徐 林，向柄彥，柏小金，黃文良，呂雪峰，李 鵬

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨一科，貴州遵義563002）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)骨折，隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率逐年增加。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者往往有骨質(zhì)疏松癥、心腦血管疾病、糖尿病等并發(fā)癥。因保守治療有骨折再移位、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形愈合、長(zhǎng)期臥床、肺部和泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，同時(shí)保守治療的病死率達(dá)30%～40%，因此手術(shù)治療成為首選的治療方案［1］。如何使患者盡快恢復(fù)活動(dòng)能力，減少臥床并發(fā)癥是骨科醫(yī)生治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首要問(wèn)題。本研究采用骨水泥型加長(zhǎng)柄人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折15例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2009年1月至2012年12月，本院骨科高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者15例，其中男6例，女9例，年齡77～94歲，平均80．5歲。致傷原因：摔傷10例，車禍傷5例。骨折按Evans-Jensen分型［2］：Ⅲ型8例，Ⅳ型7例。伴有內(nèi)科疾病包括：高血壓4例，老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病3例，糖尿病1例，腎功能不全1例。受傷后就診時(shí)間3～5 d，入院后手術(shù)時(shí)間5～9 d，平均7．5 d。所有患者經(jīng)骨密度測(cè)定伴有骨質(zhì)疏松。入院后進(jìn)行心、肺、腦、肝、腎功能檢查，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，貧血等合并癥，對(duì)內(nèi)科疾病術(shù)前應(yīng)治療到能耐受手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 本組患者9例采用連續(xù)硬膜外麻醉，3例采用氣管插管全身麻醉。均為后外側(cè)入路，沿臀大肌纖維鈍性分開(kāi)，復(fù)位股骨大小轉(zhuǎn)子骨塊；使用空心加壓螺釘或鋼絲固定骨折塊。完成股骨大小轉(zhuǎn)子骨塊固定后頸部截骨保留股骨頸長(zhǎng)度，選擇合適型號(hào)加長(zhǎng)柄，保證前傾角10°～20°，植入骨水泥假體柄和股骨頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，確定假體位置滿意，無(wú)脫位傾向，放置引流并逐層縫合切口。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h后拔管，預(yù)防性使用抗菌藥物2 d，同時(shí)在床上進(jìn)行肌肉收縮功能鍛煉，術(shù)后2 d運(yùn)用下肢靜脈泵和藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后1周在他人保護(hù)下扶雙拐下地或在助行器輔助下負(fù)重行走。

1．4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能［3］：疼痛0～44分，跛行程度0～11分，行走路輔助支持物0～11分，行走距離0～4分，畸形0～4分，活動(dòng)范圍0～5分，功能情況0～4分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～80分為中，小于70分為差。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間75～110 min，平均80 min。12例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～17個(gè)月，平均11個(gè)月。術(shù)中1周扶雙拐下地負(fù)重行走，3個(gè)月后8例棄拐行走，4例需扶單拐行走。按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定：優(yōu)9例，良5例，中1例。住院期間無(wú)死亡病例，無(wú)切口感染、脫位和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討 論

3．1 髓內(nèi)固定和髓外固定都是穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的治療方法。有學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)固定適用于大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療［4］。近年來(lái)在髓外系統(tǒng)和髓內(nèi)系統(tǒng)方面出現(xiàn)了眾多的內(nèi)固定器材。針對(duì)高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，存在股骨后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損的病理解剖基礎(chǔ)，內(nèi)固定并發(fā)癥多。骨科醫(yī)師的治療目標(biāo)是正確合理地選擇手術(shù)方式，確?；颊咴缛湛祻?fù)，盡最大努力減少病殘率。對(duì)重度骨質(zhì)疏松合并粉碎骨折性、移位嚴(yán)重、髖關(guān)節(jié)功能較差的高齡患者，人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以達(dá)到早期下地，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。也有學(xué)者研究認(rèn)為人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定有較好的臨床效果［6-7］。因此對(duì)高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行一期人工半髖關(guān)節(jié)置換，是最直接、有效、快速的治療手段，他只作為內(nèi)固定方式的一種補(bǔ)充手段，而非主要方式。本文作者采用的手術(shù)方式能讓患者盡早恢復(fù)活動(dòng)和達(dá)到傷前功能。

3．2 在擬定的手術(shù)方式中，對(duì)患者只有一種手術(shù)操作方式應(yīng)用于肢體上。遵循的手術(shù)原則是在確保患者生命安全的前提下，減少臥床時(shí)間及并發(fā)癥，力爭(zhēng)以盡可能小的創(chuàng)傷恢復(fù)患者的行走能力，提高患者的生活質(zhì)量［8］。手術(shù)以達(dá)到最好的初始穩(wěn)定性為宗旨，更好合乎正常的生物力學(xué)特征，作者選用的是人工半髖關(guān)節(jié)骨水泥型加長(zhǎng)柄模式。骨水泥能即刻起到機(jī)械固定作用，而且通過(guò)骨水泥的保護(hù)作用能減少髖關(guān)節(jié)重建部位骨質(zhì)的應(yīng)力，有利用于骨折愈合。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于全身情況較好、骨折前活動(dòng)較多的患者，如骨質(zhì)條件較好，仍可考慮人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［8］。

3．3 在手術(shù)操作過(guò)程中，作者采用的是先行股骨大、小轉(zhuǎn)子骨折塊的復(fù)位和固定，對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子使用4．5 mm空心加壓螺釘聯(lián)合鋼絲，必要時(shí)鋼絲穿入空心加壓螺釘中，避免鋼絲切割。如小轉(zhuǎn)子骨塊較大可用鋼絲捆扎固定，骨塊小可在小轉(zhuǎn)子上鉆孔鋼絲固定。國(guó)內(nèi)有學(xué)者用鋼絲“8”字固定大、小轉(zhuǎn)子處的骨折塊。股骨大小轉(zhuǎn)子骨折塊的復(fù)位及內(nèi)固定，為股骨髓腔準(zhǔn)備及植入假體提供了解剖標(biāo)志［9］。股骨大轉(zhuǎn)子經(jīng)張力帶固定后，下床活動(dòng)時(shí)可將臀中小肌對(duì)大轉(zhuǎn)子的張應(yīng)力變?yōu)閴簯?yīng)力，從而對(duì)骨折斷端產(chǎn)生自動(dòng)加壓作用，有利于骨折盡早愈合和局部穩(wěn)定。因股骨大小轉(zhuǎn)子有時(shí)固定難度大會(huì)導(dǎo)致置入假體的骨性參照標(biāo)志不明確，術(shù)中需要準(zhǔn)確判斷，并將移位的大、小轉(zhuǎn)子設(shè)法緊貼骨折面固定，避免骨水泥進(jìn)入骨折間隙影響骨折愈合，同時(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌群保護(hù)。有學(xué)者研究表明髖外展肌群無(wú)力是造成脫位的主要原因［10］。本組患者全部使用了骨水泥固定，因?yàn)楣撬嘀踩牒罂梢鸩煌潭鹊难鲃?dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克、心功能衰竭，高齡患者更容易發(fā)生。術(shù)中血容量的維持和使用升壓藥物后可緩解。術(shù)中隨時(shí)與麻醉醫(yī)師溝通手術(shù)進(jìn)程，在使用骨水泥前保持機(jī)體良好的灌注和生命體征平穩(wěn)可大大減少骨水泥反應(yīng)的發(fā)生。本組病例無(wú)骨水泥反應(yīng)發(fā)生，病例少可能是一重要因素。

人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間短、出血少，能早期恢復(fù)傷前功能，無(wú)內(nèi)固定失效并發(fā)癥。應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、周密的麻醉計(jì)劃和術(shù)中監(jiān)測(cè)治療、良好的股骨大、小轉(zhuǎn)子固定和假體植入技巧、細(xì)致的康復(fù)訓(xùn)練。骨水泥型加長(zhǎng)柄人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折較好的治療方法。

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