王明禮，劉建平，鐘 理，胡厚源，遲路湘，景 濤，李永華，呂建峰，仝識非，宋治遠(yuǎn)

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400038）

冠狀動脈粥樣硬化是引起缺血性冠心病的重要原因，而多支血管病變患者出現(xiàn)猝死的概率更大［1］。對于這類患者，冠狀動脈造影是當(dāng)前評價冠狀動脈狹窄病變的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，并且決定是否需要經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）［3］，然而冠狀動脈造影并不能準(zhǔn)確判斷心肌缺血情況。血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）是近年來提出并開始嘗試指導(dǎo)PCI治療冠狀動脈的方法［4］，但是目前應(yīng)用并不廣泛且結(jié)論尚不統(tǒng)一。本研究通過薈萃分析的方法探討FFR指導(dǎo)PCI治療多支血管病變的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 利用關(guān)鍵詞“血流儲備分?jǐn)?shù)或者FFR、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或者PCI、多支血管病變”組成檢索式檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，利 用 英 文 關(guān) 鍵 詞 （FFR OR “Fractional Flow Reserve”）AND（“Percutaneous coronary intervention”O(jiān)R PCI）AND（“Multivessel coronary artery disease”）進 行 組 合 檢 索Pubmed、EMBASE和 Web of science，檢索語種不限，檢索時間為建庫時間至2013年5月。并且通過閱讀文獻進行二次檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）比較FFR指導(dǎo)PCI與其他治療方法治療多支血管病變的隨機對照實驗；（2）提供或者通過計算可以獲得主要心血管事件病死率和心絞痛發(fā)生率；（3）隨訪周期1年以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）失訪率超過20%；（2）重復(fù)發(fā)表數(shù)據(jù)時，采用最新或者樣本量最大的文獻。

1.4 質(zhì)量評價 按照J(rèn)adad等［5］提供的隨機對照試驗評分標(biāo)準(zhǔn)對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行評分，3分以下為低質(zhì)量文獻。

1.5 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者分別單獨對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻就行數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)包括觀察組和對照組樣本量、死亡人數(shù)、心肌梗死人數(shù)、嚴(yán)重心臟不良事件（MACE）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 詳細(xì)閱讀納入的文獻，提取相關(guān)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，并對各項隨機抽取20%進行校對。應(yīng)用Stata10.0進行統(tǒng)計分析，采用I2對合并數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，若存在異質(zhì)性則利用隨機效應(yīng)模型進行合并，若不存在異質(zhì)性則采用固定效用模型進行合并。利用漏斗圖和Egger檢驗評價發(fā)表偏倚。所有檢驗水準(zhǔn)取α＝0.05。

表1 納入文獻基本信息

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻基本情況 共檢索到英文文獻87篇，中文文獻0篇，總計87篇，通過閱讀題目和摘要篩選出21篇文獻可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進一步閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻11篇。對剩余10篇文獻進行仔細(xì)閱讀，發(fā)現(xiàn)有4篇文獻涉及同一試驗，只是隨訪時間和分析側(cè)重點不同，因此僅保留研究樣本最大且時間較新的一篇文獻。通過查看相關(guān)文獻的參考文獻，發(fā)現(xiàn)1篇文獻符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但與已檢索文獻研究人群有重復(fù)，同樣選擇樣本量最大的文獻納入研究。最終7篇文獻符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)進入統(tǒng)計分析中。共計觀察組2 024人，對照組7 284人。觀察組均為FFR指導(dǎo)PCI治療，其中以FFR≤0.75為界值的文獻有5篇，以FFR≤0.80為界值的文獻有2篇，隨訪時間24～84個月，無低質(zhì)量文獻。見表1。

圖1 FFR指導(dǎo)PCI治療與其他方式治療患者發(fā)生心肌梗死風(fēng)險比較

圖2 FFR指導(dǎo)PCI治療與其他方式治療患者死亡風(fēng)險比較

2.2 Meta分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有的合并均不存在明顯的異質(zhì)性，I2均小于25%，所以均采用固定效應(yīng)模型進行合并。經(jīng)過分析，使用FFR指導(dǎo)PCI治療的多支血管病變患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險低于其他治療方式（RR＝0.72，95%CI：0.52～0.96），并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.008），見圖1。使用FFR指導(dǎo)PCI治療的多支血管病變患者死亡風(fēng)險低于其他治療方式（RR＝0.83，95%CI：0.67～1.02），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.071），見圖2。使用FFR指導(dǎo)PCI治療的多支血管病變患者發(fā)生主要MACE的風(fēng)險低于其他治療方式（RR＝0.93，95%CI：0.85～1.01），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖3。

2.3 發(fā)表偏倚檢驗 利用各個研究的RR值及其95%CI繪制漏斗圖，見圖4。圖中可見文獻分布大體上左右對稱，提示無發(fā)表偏倚存在；利用Egger檢驗定量評價發(fā)表偏倚，t＝-2.02，P＝0.10，提示無明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)論可信。

圖3 FFR指導(dǎo)PCI治療與其他方式治療患者發(fā)生MACE風(fēng)險比較

圖4 FFR指導(dǎo)PCI治療與其他方式治療患者發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，使用FFR指導(dǎo)PCI治療多支血管病變患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險要小于其他指導(dǎo)方式，這與先前僅納入了3篇文獻的研究結(jié)果相一致［13］。本研究所納入的文獻對照組多采用冠狀動脈造影為指導(dǎo)方式，測定解剖學(xué)上的狹窄程度，而FFR是由Pijls等［14］提出的一種通過壓力檢測推算冠狀動脈血流情況進而評估冠狀動脈病變導(dǎo)致的功能性改變情況。當(dāng)FFR≤0.75時表示冠狀動脈存在功能意義上的阻塞性病變，而FFR＞0.80則可以排除90%的缺血，因此臨床上常用的界值有0.75和0.80兩個值，然而對于二者指導(dǎo)PCI治療多支血管病變的療效如何未見報道。目前以0.75為界值的應(yīng)用研究較多［13］，本研究納入的7篇文獻使用0.75作為PCI標(biāo)準(zhǔn)的有5篇，0.80有2篇，與整體分布一致。本次合并并未發(fā)現(xiàn)MACE發(fā)生風(fēng)險顯著降低，可能與納入的2篇以0.80為界值的文獻有關(guān)［8-9］，以0.80為界值有治療過度之嫌，可能會影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示FFR指導(dǎo)PCI患者治療后死亡風(fēng)險和MACE風(fēng)險降低差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但至少表明FFR指導(dǎo)PCI預(yù)后不比其他傳統(tǒng)方式低。

Meta分析合并結(jié)果的可靠性受到納入文獻質(zhì)量、文獻之間異質(zhì)性、個別文獻樣本量較大以及發(fā)表偏倚等方面的影響［15］。本研究納入文獻均來自英文文獻，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并，并且經(jīng)過文獻質(zhì)量評價，本次所納入的文獻中無低質(zhì)量文獻，證實本次結(jié)果可靠。經(jīng)經(jīng)漏斗圖和Egger檢驗本研究所納入的文獻也未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚存在。因此本研究所得出的使用FFR指導(dǎo)PCI治療多支血管病變患者受益較好的結(jié)果是可靠的。

本研究的不足之處在于，雖然已有多篇文獻報道，然而其總的研究人群數(shù)仍比較小，本次研究觀察組總的人數(shù)為2 024人；其次不同的研究對FFR指導(dǎo)PCI的界值選擇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，這可能是輕微異質(zhì)性存在的原因之一；第三，未見中國人群研究報道，不同人群由于生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件等不同可能會導(dǎo)致不同的結(jié)果，因此本研究的結(jié)果不一定適用于中國人群。

總之，盡管存在不足之處，仍可以得出結(jié)論：FFR指導(dǎo)PCI治療冠脈多支血管病變是一種值得推廣的有效手段。但是由于未見在中國人群中的研究報道，尚需要前瞻性的臨床研究評估其界值的選取和臨床療效。

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