詹 瑋，甄運(yùn)寰△，張汝一，吳曉萍，廖 欣，李 珀

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1．普外科；2．影像科；3病理科，貴陽550004）

異位胰腺（heterotopic pancreas，HP）又稱迷走胰腺，屬于一種先天性畸形，他的發(fā)生與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，是在正常胰腺位置以外出現(xiàn)的胰腺組織，與正常胰腺組織之間無位置、血管、神經(jīng)及解剖關(guān)系的聯(lián)系［1-2］，亦含有腺泡、腺管和胰腺組織結(jié)構(gòu)。HP因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，其診斷有一定的難度，無癥狀的患者臨床不易發(fā)現(xiàn)，易被誤診，需手術(shù)后病理檢查明確。本研究分析本院11例HP患者的病例資料，以提高對HP的認(rèn)識并給予及時的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本院2008年1月至2013年1月經(jīng)術(shù)后診斷為HP的患者11例，年齡27～68歲，平均47．5歲；其中男6例，女5例。11例患者均行手術(shù)后病理檢查明確診斷。位于胃賁門部1例，胃底2例，胃體2例，幽門竇5例，十二指腸球部及降段多發(fā)1例。9例患者有臨床表現(xiàn)，其中腹痛6例，主要表現(xiàn)為隱痛、饑餓痛及腹痛放射至右肩背部；感惡心不適2例；消化道出血1例。2例無臨床表現(xiàn)患者因體檢行胃鏡發(fā)現(xiàn)胃黏膜下占位。

1．2 方法

1．2．1 輔助檢查 本組病例均行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)黏膜下隆起病變，呈圓形或似圓形，表面光滑，其中2例中央部位凹陷；行胃鏡內(nèi)超聲檢查可見肌層及黏膜下層呈等回聲表現(xiàn)，回聲均勻，無包膜，凹陷周圍黏膜呈環(huán)提樣隆起。腹部CT平掃及增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸實性占位，考慮可能是間質(zhì)瘤或平滑肌瘤。7例患者血紅蛋白升高，1例患者總膽紅素及間接膽紅素升高，其余患者無異常。

1．2．2 治療方法 本組病例均行手術(shù)治療。其中行胃大部分切除BillrothⅠ式5例，BillrothⅡ式2例，胃體部及胃底部腫塊切除術(shù)3例，胰十二指腸切除術(shù)1例。

1．3 病理檢查 11例患者術(shù)后行病理檢查均證實為胰腺組織。11例病理所見的HP標(biāo)本為黃色或白色，包膜完整，可見胰腺細(xì)胞及外分泌管道。鏡下可見胰腺內(nèi)外分泌細(xì)胞。

2 結(jié) 果

本組11例患者經(jīng)手術(shù)治療后，患者癥狀完全緩解，預(yù)后好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及其相關(guān)的病情惡化表現(xiàn)。隨訪3～60個月，平均31．5個月，患者一般狀況較好，無消化道不適癥狀，復(fù)查胃鏡檢查未見異常。

3 討 論

HP的發(fā)生男性多于女性［3］，在尸體解剖中的發(fā)現(xiàn)率為0．5%～13．0%［4］。他可出現(xiàn)在消化道不同的部位，以胃腸道多見，其中胃最為多見，占25．0%～28．2%，十二指腸占17．0%～36．3%，空腸占15．0%～21．7%［5］，回腸占3．0%～6．0%，梅克爾憩室占2．0%～6．5%［3］。HP很少出現(xiàn)在膽管、肝臟、脾臟、大網(wǎng)膜等部位［6］。本組病例中10例HP發(fā)生于胃部，尤其以胃竇幽門旁好發(fā)，1例發(fā)生于十二指腸，其他部位胰腺尚未診斷。

3．1 發(fā)病原因 HP的病因考慮與患者在胚胎發(fā)育過程中旋轉(zhuǎn)不良相關(guān)，在胚胎發(fā)育過程中形成的先天性畸形，其具體病因尚不清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是胚胎時期的異常移植，也有部分學(xué)者認(rèn)為是由異常部位的內(nèi)胚層細(xì)胞異向分化位的異位或化生而來。

3．2 臨床表現(xiàn) HP的臨床表現(xiàn)主要和發(fā)生HP的部位、大小以及其所處的組織層次相關(guān)。隱匿型HP通常無臨床表現(xiàn)［7］。有臨床癥狀的患者因發(fā)生HP的相關(guān)疾病，如胰腺炎、胰腺膿腫或囊腫甚至胰腺腫瘤，如異位胰島細(xì)胞瘤、異位胰腺癌等，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)后就診。90%的HP有癥狀患者表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹痛、腹脹、腹部不適、惡心等，甚至出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，且不具有規(guī)律性及周期性，經(jīng)內(nèi)科治療療效不佳。亦可有胃炎、消化道潰瘍、消化道出血等臨床表現(xiàn)，也可能是由于HP所引起的炎性反應(yīng)、水腫、粘連和腸扭轉(zhuǎn)所致的腸梗阻及腸套疊，主要原因為HP組織也會分泌消化酶、血管活性物質(zhì)及堿性刺激后，出現(xiàn)黏膜潰瘍、糜爛、炎性反應(yīng)、水腫、壓迫等。HP也會發(fā)生在兒童時期，不過較為罕見，同樣會出現(xiàn)腹痛、梗阻，甚至穿孔的表現(xiàn)。

3．3 影像學(xué)及胃鏡檢查 影像學(xué)及胃鏡檢查為術(shù)前診斷此病的重要方式。消化道鋇餐檢查基本不會作為本病診斷的選擇。胃及十二指腸HP的CT表現(xiàn)缺乏特征性，但仍具有一定的影像學(xué)特點。在腹部CT平掃典型位置（胃竇幽門旁和十二指腸球部及降段）、腔內(nèi)生長的方式、清楚的邊界、表面黏膜的明顯強(qiáng)化是HP的重要特點，此結(jié)論和Ki m等［8］的研究報告基本一致。大部分學(xué)者報道腹部CT平掃可見到“臍樣凹陷”或“頰窩”，但本組病例在腹部CT上未見有此表現(xiàn)，考慮可能與本組病例較小的病灶中很難發(fā)現(xiàn)，且不能作為HP影像診斷的特異性標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。腹部CT增強(qiáng)能夠提高HP檢出率，較好地顯示HP覆蓋有正常的黏膜組織。胃鏡現(xiàn)對消化道隆起性病變診斷率較高，典型的表現(xiàn)可見局部隆起，類似息肉，且無蒂，體積不大，如果能發(fā)現(xiàn)隆起處有開口，并在開口處注射促胰島素，有胰液溢出，有利于診斷本病。

3．4 診斷及鑒別診斷 對于無癥狀的患者，通過臨床及影像學(xué)進(jìn)行診斷很困難；而對于有癥狀的患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)檢查及豐富的臨床經(jīng)驗，對診斷本病有一定的意義。由于HP在解剖和功能上的特殊性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，給臨床診斷帶來困難。不過最終都需行手術(shù)后進(jìn)行病理檢查后明確診斷。HP需和常見的胃息肉、胃平滑肌瘤和間質(zhì)瘤相鑒別。胃息肉起源于上皮性的良性病變，表現(xiàn)為腔內(nèi)黏膜隆起，光滑，周圍黏膜結(jié)構(gòu)正常，胃鏡易明確診斷。胃平滑肌瘤起源于非上皮性的良性腫瘤，邊界清楚，腹部CT可有相應(yīng)的征象。間質(zhì)瘤跨腔內(nèi)外生長或以腔外生長為主要特點，可通過腹部CT平掃及增強(qiáng)來明確，當(dāng)病灶小于5．0cm時常密度均勻，邊緣光整，當(dāng)病灶大于或等于5．0cm時腫塊形態(tài)不規(guī)則，可侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)腫瘤實質(zhì)明顯強(qiáng)化。當(dāng)HP組織位于胃壁肌層或黏膜下時，可導(dǎo)致胃壁增厚隆起，與黏膜下腫瘤難以鑒別，易誤診為以上所述病變。因此，在胃腫瘤的鑒別診斷中都應(yīng)考慮到HP的可能。

3．5 治療 治療的主要方法是手術(shù)治療。HP的大多數(shù)病例無癥狀，因偶然發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)臨床癥狀后就診，手術(shù)后才得到確診，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床上如果發(fā)現(xiàn)HP存在，就應(yīng)該將其切除［9］。HP的治療包括保守治療、內(nèi)鏡或手術(shù)切除。出現(xiàn)癥狀的患者才會就診，那時已經(jīng)出現(xiàn)一些相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或者相關(guān)并發(fā)癥，治療的目的是為了預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展。

［1］Beltrán MA，Barría C．Heterotopic pancreas in the gallbladder：the importance of an uncommon condition［J］．Pancreas，2007，34（4）：488-491．

［2］Carbonero-Celis MJ，Romero-Morina H，Northrop-SharpB，et al．Upper digestive tracthemorrhage in a child withheterotopic pancreas in a gastric diverticulum［J］．Rev EspEnferm Dig，2013，105（1）：54-55．

［3］Ormarsson OT，Gudmundsdottir I，M?rvik R．Diagnosisand treatment of gastric heterotopic pancreas［J］．WorldJ Surg，2006，30（9）：1682-1689．

［4］Yang X，Guo K．Massive lower gastrointestinal bleedingfrom Meckel′s diverticulum with heterotopic pancreas：case report and a brief review of the literature［J］．JOP，2013，14（3）：269-272．

［5］Song JY，Han JY，Choi SK，et al．Adenocarcinoma with Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm Arising in Jejunal Heterotopic Pancreas［J］．Korean J Pathol，2012，46（1）：96-100．

［6］Elhence P，Bansal R，Agrawal N．Heterotopic pancreas ingall bladder associated with chronic cholecystolithiasis［J］．Int J Appl Basic Med Res．2012，2（2）：142-143．

［7］Trifan A，Tarcoveanu E，Danciu M，et al．Gastric heterotopic pancreas：an unusual case and review of the literature［J］．J Gastrointestin Liver Dis，2012，21（2）：209-212．

［8］Kim JY，Lee JM，Kim KW，et al．Ectopic pancreas：CTfindings with emphasis on differentiation from small gastrointestinal stromal tumor and leiomyoma［J］．Radiology，2009，252（1）：92-100．

［9］李曉波．胃竇部異位胰腺的內(nèi)鏡診斷及高頻電切除［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（15）：1761-1762．