成素瓊，吳家夫，蔡福玲（忠縣人民醫(yī)院放射科，重慶忠縣404300）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)分析

成素瓊，吳家夫，蔡福玲（忠縣人民醫(yī)院放射科，重慶忠縣404300）

目的探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)。方法對(duì)2009年1月至2013年2月經(jīng)臨床及病理證實(shí)的46例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的X射線、CT及磁共振成像（MRI）檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)歸納其影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果偏側(cè)性關(guān)節(jié)軟組織腫脹46例，關(guān)節(jié)腔積液25例，痛風(fēng)石形成25例，鄰近骨髓腔水腫27例，骨皮質(zhì)毛糙或缺損22例，合并腎結(jié)石、腎積水2例。結(jié)論臨床中多種影像技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用，特別是MRI技術(shù)的應(yīng)用，可早期發(fā)現(xiàn)病變，提示臨床進(jìn)行其他相關(guān)檢查，對(duì)于痛風(fēng)的早期診斷和早期治療具有重要意義。

關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性；X線膠片；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病，由繼發(fā)性或原發(fā)性尿酸代謝過多或排泄障礙導(dǎo)致血液內(nèi)嘌呤水平持續(xù)性增高，導(dǎo)致尿酸單鈉結(jié)晶沉積在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍相對(duì)缺乏血管的組織中。其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此引起的痛風(fēng)結(jié)晶在關(guān)節(jié)中沉積、反復(fù)急性發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，常合并慢性腎臟損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿酸性尿路結(jié)石及關(guān)節(jié)畸形[1]。好發(fā)于男性，有家族遺傳傾向，占全身關(guān)節(jié)炎的3%～5%[2]。本文對(duì)46例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者行X射線、CT及磁共振成像（MRI）檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)歸納其影像學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年1月至2013年2月經(jīng)臨床及病理證實(shí)、資料齊全的46例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床病史及影像學(xué)資料。其中男42例，女4例；發(fā)病年齡26～79歲，平均（51.7± 19.5）歲；病程6個(gè)月至18年，平均（10.2±8.6）年。46例患者均有典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，多在夜間發(fā)作，表現(xiàn)為患部關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及紅、熱、腫、痛，通常1～3 d達(dá)高峰，1～3周后自然消失，常與飲食及氣候有關(guān)。本組39例始于第1跖趾關(guān)節(jié)。

1.2 檢查方法46例患者全部采用美國柯達(dá)CR850或GE公司DRF攝取病變關(guān)節(jié)正側(cè)位或斜位片，38例患者行飛利浦單排螺旋CT或GE16排螺旋CT平掃，36例患者行新高益0.35T磁共振成像（0.35T MRI）平掃檢查。46例患者全部檢測紅細(xì)胞沉降率（血沉）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸濃度。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位本組46例患者共有78個(gè)發(fā)病部位。其中單發(fā)于第1跖趾關(guān)節(jié)26例；第1跖趾關(guān)節(jié)并發(fā)單手指間關(guān)節(jié)3例、雙手指間關(guān)節(jié)1例；第1跖趾關(guān)節(jié)合并耳郭發(fā)病1例；踝關(guān)節(jié)發(fā)病6例，肘關(guān)節(jié)發(fā)病4例，膝關(guān)節(jié)發(fā)病5例；并發(fā)腎結(jié)石及腎積水2例。單關(guān)節(jié)發(fā)病32例，多關(guān)節(jié)發(fā)病14例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 X射線表現(xiàn)本組16例行計(jì)算機(jī)X攝影（CR）檢查，30例行數(shù)字X射攝影（DR）檢查。患病關(guān)節(jié)及周圍軟組織未見明顯異常8例，占17.8%；偏側(cè)性軟組織腫脹模糊8例，腫脹軟組織內(nèi)出現(xiàn)高密度結(jié)節(jié)影，但骨質(zhì)未見明顯異常14例；骨質(zhì)出現(xiàn)穿鑿樣或小囊樣、花邊樣骨質(zhì)破壞、缺損16例，缺損邊緣銳利并有硬化帶，骨質(zhì)破壞多為偏心性。其中X射線顯示多關(guān)節(jié)破壞受累10例。

2.2.2 CT、MRI表現(xiàn)本組38例行螺旋CT掃描檢查，36例行MRI檢查。其中2例患者CT檢查未見明顯陽性征象，MRI檢查顯示關(guān)節(jié)偏側(cè)性軟組織腫脹。15例患者見關(guān)節(jié)偏側(cè)旁軟組織腫脹，軟組織內(nèi)見高密度結(jié)節(jié)影，CT值155～180 Hu，骨質(zhì)未見明顯破壞，MRI顯示腫脹的軟組織內(nèi)見數(shù)量不等的長T1短T2或等稍長T2混雜信號(hào)結(jié)節(jié)影，6例顯示有骨髓水腫；21例患者見關(guān)節(jié)旁大小不等的高密度結(jié)節(jié)影，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨端穿鑿樣、小囊樣、花邊樣或蜂窩樣骨質(zhì)破壞，破壞腔邊緣環(huán)狀或弧形硬化，破壞腔內(nèi)見高密度痛風(fēng)結(jié)節(jié)，CT值150～180 Hu，關(guān)節(jié)腔少量積液，MRI顯示痛風(fēng)結(jié)節(jié)呈長T1短T2或稍長T2信號(hào)，破壞腔周圍骨髓水腫，滑膜囊腫脹增厚。本組14例顯示多關(guān)節(jié)發(fā)病，其中1例雙側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)及囊周軟組織內(nèi)多發(fā)高密度結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)見點(diǎn)狀或線條樣鈣化，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液，滑膜腫脹增厚，周圍軟組織腫脹，MRI檢查囊內(nèi)及囊周結(jié)節(jié)影T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）均為低信號(hào)，雙足無明顯疼痛，雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)未見明顯異常征象，誤診為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為痛風(fēng)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查急性發(fā)作期患者均有不同程度的白細(xì)胞升高，血沉加快，約96%患者血沉大于或等于25 mm/h；約80%患者白細(xì)胞大于或等于10×109L-1。尿酸氧化酶法檢測，血尿酸值370～910 μmol/L，約90%患者血尿酸值大于或等于450 μmol/L[3]。5例患者關(guān)節(jié)液中查到尿酸鹽晶體。

3 討論

由于X射線檢查價(jià)格低廉、設(shè)備普及，對(duì)中晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的特異性較高[4]，特別是DR的普及，使X射線檢查的圖像質(zhì)量明顯提高，目前仍是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常用的檢查方法。但由于早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)改變明顯遲于臨床癥狀的出現(xiàn)，可以出現(xiàn)假陰性[5-6]，本組占17.8%。X射線檢查一般用于評(píng)價(jià)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中晚期病變，而對(duì)于早期病變的發(fā)現(xiàn)及診斷敏感性較低。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型X射線特征包括：關(guān)節(jié)旁軟組織腫塊，偏側(cè)性穿鑿樣、蟲蝕樣、花邊狀或囊狀骨質(zhì)破壞伴硬化邊，外翹狀骨質(zhì)缺損，“懸掛邊緣”征，“部分關(guān)節(jié)保留征”等[7]。好發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，常呈非對(duì)稱性多關(guān)節(jié)發(fā)病，第1跖趾關(guān)節(jié)最為好發(fā)，約占81.6%[8]，其次累計(jì)踝、膝、腕、肘等關(guān)節(jié)。因關(guān)節(jié)積液及早期關(guān)節(jié)軟骨不破壞，關(guān)節(jié)間隙早期不窄或稍寬，反復(fù)發(fā)作晚期關(guān)節(jié)軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙可變窄，甚至可發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位或脫位，極少數(shù)可發(fā)生骨性強(qiáng)直。

相比X射線片，CT對(duì)痛風(fēng)石及骨質(zhì)破壞的顯示有很好的優(yōu)勢，尤其是對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的顯示[6，9]以及微小痛風(fēng)結(jié)節(jié)及微小痛風(fēng)石鈣化的顯示。CT可清晰顯示痛風(fēng)結(jié)節(jié)數(shù)量及分布，骨質(zhì)侵蝕破壞的程度、范圍，破壞腔邊緣情況以及軟組織改變。皮下及關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)密度大約150～200 Hu，平均CT值約為170Hu[4]。骨內(nèi)痛風(fēng)結(jié)節(jié)比非骨內(nèi)痛風(fēng)結(jié)節(jié)大，但其密度和鈣化程度相似。在顯示骨質(zhì)破壞缺損、關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石沉積及關(guān)節(jié)面改變方面，CT較X射線片及MRI更具優(yōu)勢。

MRI對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷特異性不高，但MRI具有良好的軟組織分辨力，能及早發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液[5，10]。尤其對(duì)于X射線、CT檢查陰性的血尿酸增高患者，MRI檢查可以敏感地早期發(fā)現(xiàn)病變，并提示臨床進(jìn)行相關(guān)檢查，對(duì)于痛風(fēng)早期診斷和治療具有重要意義。MRI還能很好地顯示痛風(fēng)引起的滑膜損害，正常情況下，滑膜很薄無法在MRI上顯示，但當(dāng)其病理性增厚時(shí)就可以清晰地顯示出來[4]。慢性痛風(fēng)增厚滑膜的信號(hào)表現(xiàn)多變，但以等信號(hào)至低T2信號(hào)為主。典型的痛風(fēng)石在自旋回波（SE）序列T1WI上顯示為低信號(hào)；在T2WI上信號(hào)可以多樣化，以混雜等信號(hào)至混雜低信號(hào)為主，也可為高信號(hào)，信號(hào)的高低與其內(nèi)的尿酸鹽含量有關(guān)[5]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與焦磷酸鹽沉積癥及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別：（1）焦磷酸鹽沉積癥。由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)而引起的急性關(guān)節(jié)炎[1]，可產(chǎn)生類似痛風(fēng)的臨床癥狀，X射線片主要表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)的透明軟骨、纖維軟骨及關(guān)節(jié)旁的鈣化，血尿酸水平正常，關(guān)節(jié)抽出液中有焦磷酸鹽結(jié)晶。（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。好發(fā)于中年女性，常對(duì)稱性發(fā)病，雙手掌指及近端指間關(guān)節(jié)多受累，關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹，關(guān)節(jié)變形，局限性骨質(zhì)疏松較為明顯。關(guān)節(jié)間隙早期即出現(xiàn)變窄甚至融合，常伴關(guān)節(jié)邊緣侵蝕性破壞。類風(fēng)濕因子陽性，血尿酸水平正常，無痛風(fēng)結(jié)節(jié)。（3）牛皮癬性關(guān)節(jié)炎。亦可出現(xiàn)高尿酸血癥，其X射線征象可類似于痛風(fēng)，鑒別有時(shí)較為困難。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎多出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞，關(guān)節(jié)邊緣骨膜增生，第1跖趾關(guān)節(jié)為其特有的好發(fā)部位。有牛皮癬感染史可鑒別。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.040

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1009-5519（2014）11-1688-02

2013-10-23

2014-01-20）

成素瓊（1965-），女，重慶忠縣人，副主任醫(yī)師，主要從事放射診療工作；E-mail：2495186480@qq.com。