張勁松，沈觀樂，黃文靜（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518109）

急性呼吸窘迫綜合征臨床診斷及規(guī)范治療體會

張勁松，沈觀樂，黃文靜（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518109）

目的探討急性呼吸窘迫綜合征的診斷方法及規(guī)范化的治療手段，以期提高治療安全性、科學(xué)性和有效性。方法選取2012年3月至2013年6月收治的急性呼吸窘迫綜合征患者25例，在治療原發(fā)病的同時施行機(jī)械通氣治療、維持血容量、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂等，起到降低并發(fā)癥、提高救治率的作用。結(jié)果在及時診斷、基礎(chǔ)治療和搶救的基礎(chǔ)上，14例急性呼吸窘迫綜合征患者病情得到有效控制，恢復(fù)正常，救治成功率為56.0%；11例患者因多種原因放棄治療，隨訪發(fā)現(xiàn)放棄治療的患者全部死亡，病死率達(dá)44.0%。結(jié)論急性呼吸窘迫綜合征病情危急，及時診斷、有效治療是提高救治率、降低病死率的重要保證。

呼吸窘迫綜合征，成人/診斷；呼吸窘迫綜合征，成人/治療；急性病

人們在享受物質(zhì)生活的同時，各種各樣的疾病也威脅著生活質(zhì)量。急性呼吸窘迫綜合征是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。急性呼吸窘迫綜合征起病較快，患者多表現(xiàn)為呼吸頻速、窘迫、進(jìn)行性低氧血癥，X射線檢查顯示彌散性肺泡浸潤[1]。急性呼吸窘迫綜合征是目前臨床上最為常見的危重疾病，及時診斷和規(guī)范化治療是關(guān)鍵。有相關(guān)報道顯示，機(jī)械通氣治療是較為有效的救治手段，輔以對癥處理，該病的病死率可明顯降低[2]。為此，作者對收治的25例急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為該病的及時診斷和有效治療提供幫助，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年3月至2013年6月收治的急性呼吸窘迫綜合征患者25例，其中男16例，女9例；年齡27～85歲，平均（54.0±3.7）歲。導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征原因為：大型手術(shù)后7例，多發(fā)性創(chuàng)傷6例，壞死性胰腺炎5例，重癥肺炎3例，中毒2例，其他原因2例。所有患者均入住重癥監(jiān)護(hù)病房接受觀察和生命體征監(jiān)測，少數(shù)患者需要接受痰、血液、胸腔積液等細(xì)菌學(xué)檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有選入患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）存在造成急性呼吸窘迫綜合征的原發(fā)疾病，例如肺內(nèi)疾病、休克、急性胰腺炎等；（2）呼吸頻率每分鐘30次以上，端坐時病情越加惡劣；（3）低氧血癥，動脈血氧分壓（PaO2）＜6.6 kPa，吸氧無法改善；（4）胸部X射線片顯示，肺紋理明顯增多、邊緣模糊；（5）肺動脈楔壓（PAWP）≤2.39 kPa，排除左心衰竭。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重影響治療的疾病或者并發(fā)癥；（2）患者已經(jīng)接受相關(guān)治療且結(jié)果影響觀察指標(biāo)；（3）其余生理、心理狀況，影響著判定和檢測的指標(biāo)；（4）心、肝、腎對藥物的代謝產(chǎn)生影響；（5）排除一些特征人群，如孕婦、幼兒、病情危急或精神病患者；（6）居住地較遠(yuǎn)，不方便后期隨訪等客觀情況。

1.4 臨床表現(xiàn)25例患者均有呼吸頻率的記錄，平均每分鐘33.7次，多數(shù)患者呈進(jìn)行性增快現(xiàn)象，最快者可以達(dá)每分鐘61次。除患者體溫明顯上升外，心率明顯加快，實驗室檢查肺部有濕性啰音[4]。

1.5 治療（1）原發(fā)病治療及呼吸支持治療：根據(jù)患病原因給予對癥治療，及時糾正休克、控制感染、解除氣道阻塞等。必要時可以借助呼吸機(jī)輔助呼吸，吸氧濃度一般為40%以上。機(jī)械通氣主要通過其吸氣末正壓使得陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣量。機(jī)械通氣常伴隨著并發(fā)癥，常見的是氣壓傷。（2）維持血容量：創(chuàng)傷出血量比較多，所以治療時首先要輸血，輸血量要控制得當(dāng)，切忌過多，靜脈滴注速度保持平穩(wěn)。（3）使用腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素具有保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，避免白細(xì)胞、血小板聚集形成血栓。同時起到抗感染、促進(jìn)肺間質(zhì)液吸收的作用。有學(xué)者指出，對于刺激性氣體吸入、創(chuàng)傷性骨折導(dǎo)致的脂肪栓塞可以使用激素[5]。對于嚴(yán)重呼吸道感染者則禁止使用激素。（4）糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂：重點是預(yù)防；（5）提供營養(yǎng)支持：急性呼吸窘迫綜合征患者多處于高代謝狀態(tài)，熱量、高蛋白的及時補(bǔ)充極為關(guān)鍵，治療期間可以采用鼻飼、靜脈給予營養(yǎng)支持[6-7]。

1.6 護(hù)理機(jī)械通氣可以強(qiáng)化呼吸道的濕度，運(yùn)用蒸汽對其進(jìn)行加濕，但應(yīng)注意往濕化器中添加蒸餾水。將近端氣道內(nèi)的溫度盡量控制在32～36℃，同時保證患者吸入到體內(nèi)的濕度保持在65%～75%，從而滿足和保證纖毛運(yùn)動的生理需求。每天應(yīng)定時給濕化瓶更換蒸餾水。對吸痰時機(jī)有一個正確的判斷，采取非定時性的吸痰技術(shù)，從而進(jìn)一步預(yù)防由定時吸痰而引起的例如氣管痙攣、氣管黏膜損傷等并發(fā)癥，有效緩解患者疼痛感。另外，吸痰管的選擇也十分重要，吸痰管的最佳外徑應(yīng)該不能大于套管內(nèi)徑的1/2。在進(jìn)行正式吸痰之前，要給予患者吸入濃度為100%的氧氣，時間約為1.5 min，直到患者的脈搏血氧飽和度、心率、血壓恢復(fù)吸痰之前的水平，再將氧氣濃度調(diào)整到正常水平。護(hù)士在為患者吸痰時要堅持無菌操作原則，控制手上力度，切忌由于用力過度而使患者受傷。吸痰時，吸引負(fù)壓不能大于6.55 kPa，吸痰時間不能超過20 s。在呼吸機(jī)環(huán)路的最低位上設(shè)置集水瓶，從而防止倒流入肺，并且要及時排出集水瓶中的冷凝水。

2 結(jié)果

25例急性呼吸窘迫綜合征患者在及時診斷、基本治療和搶救的基礎(chǔ)上，14例患者病情得到有效控制，恢復(fù)正常，救治成功率為56.0%；11例患者因多種原因放棄治療，隨訪發(fā)現(xiàn)放棄治療的患者全部死亡，病死率達(dá)44.0%。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是指肺內(nèi)外嚴(yán)重疾病引發(fā)的以肺毛細(xì)血管彌散性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的呼吸綜合征[8]。本組患者在及時診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行原發(fā)病治療、呼吸支持、維持血容量、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等規(guī)范化治療，救治成功率達(dá)56.0%，病死率低于50.0%，說明上述規(guī)范化治療手段是較為理想有效的方法。

治療時作者將原發(fā)病治療和呼吸支持治療作為首選，因為這2項是治療急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)鍵，可以為患者的后續(xù)治療提供寶貴的時間。該病治療效果除了與搶救措施是否得當(dāng)有關(guān)外，還與患者的原發(fā)病、并發(fā)癥和呼吸治療有著極為重要的聯(lián)系[9]。死亡患者中有2例死于呼吸支持治療不及時，提示機(jī)械通氣治療是救治急性呼吸窘迫綜合征至關(guān)重要的手段。原發(fā)病治療時常使用抗生素、及時處理創(chuàng)傷等，同時輔以必要的護(hù)理，這些措施均是降低感染率的重要舉措。感染也是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征死亡的因素，本組11例死亡患者中有3例為嚴(yán)重感染。

急性呼吸窘迫綜合征較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺內(nèi)感染，所以，在術(shù)后要注意保持患者呼吸道的通暢。意識清醒患者應(yīng)鼓勵其咳嗽以及深呼吸，待病情得到控制、生命體征趨于平穩(wěn)后即可下床活動，從而避免墜積性肺炎的形成。對意識障礙的患者應(yīng)進(jìn)行定期、定時的刺激吸痰，在吸痰之前進(jìn)行聽診肺部濕啰音，并由下至上拍打患者的背部。讓患者保持側(cè)臥屈膝姿勢，護(hù)士用食指或拇指于吸氣終末稍用力向胸骨上窩的氣道上擠壓，與此同時稍微滑動器官以此來刺激患者咳嗽，接著用吸引器將痰液吸出來。

此外，由于細(xì)菌的吸入也有可能導(dǎo)致患者感染，因此，保持患者病房內(nèi)清潔及空氣新鮮十分必要，室內(nèi)最佳濕度為55%～75%，室內(nèi)溫度應(yīng)控制在23～25℃。同時，每天用消毒液對病房地面、床旁桌椅進(jìn)行2次清潔與消毒，定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的新鮮。此外，還要嚴(yán)格執(zhí)行病房的管理制度，由專門的門衛(wèi)來看守病房，除相關(guān)醫(yī)護(hù)人員外，禁止在非探視時間探視，并嚴(yán)格限制探視人數(shù)及探視時間。

總之，急性呼吸窘迫綜合征的治療關(guān)鍵是原發(fā)病和對癥治療，比如處理好創(chuàng)傷、及時找到感染源、針對病菌使用敏感的抗生素，避免炎癥感染進(jìn)一步損傷肺部等；更為急迫的是及時糾正患者的嚴(yán)重缺氧癥狀，為后續(xù)治療贏得寶貴時間[10]。治療時需要避免出現(xiàn)呼吸道繼發(fā)性感染和氧中毒等并發(fā)癥，依照肺損傷的發(fā)病機(jī)制找出有效的藥物治療也是今后研究的重點。

[1]孫耕耘，錢桂生，徐劍鋮.全身炎癥反應(yīng)綜合征與急性肺損傷、多器官功能障礙綜合征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，20（2）：67-68.

[2]Feihl F，Perret C.Permissive hypercapnia.How permissive should we be?[J].Am J Respin Crit Care Med，2009，150（6 Pt 1）：1722-1737.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（4）：203.

[4]姚品安，宋秀琴.呼氣末通氣治療急性呼吸窘迫綜合癥的臨床研究[J].中國實用醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，3（5）：421-422.

[5]王麗娟，江少容，劉惠玲.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥患者臨床護(hù)理路徑研究[J].臨床肺科雜志，2005，10（l）：69-71.

[6]Amato MB，Barbas CS，Medeiros DM，et al.Effect of a protectiveventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，1998，338（6）：347-354.

[7]趙永生，楊紹福，張霖.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的診治[J].北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，23（3）：301-304.

[8]陳碧，吳毓優(yōu).嚴(yán)重胸外傷并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）臨床治療體會[J].海南醫(yī)學(xué)，2004，15（12）：114.

[9]Hickling KG，Walsh J，Henderson S，et al.Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume，pressurelimited ventilation with permissive hypercapnia：a prospective study[J].Crit Care Med，1994，22（10）：1568-1578.

[10]陳茂慧.成人呼吸窘迫綜合癥救治分析[J].求醫(yī)問藥：下半月，2011，9（11）：367.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.037

B

1009-5519（2014）11-1683-02

2014-01-24）

張勁松（1970-），男，四川資中人，主治醫(yī)師、主要從事臨床呼吸內(nèi)科工作：E-mail：szzjs1236@163.com。