馮燕春，謝閔仲，黃萃琛（廣西民族醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530001）

重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術的麻醉處理分析

馮燕春，謝閔仲，黃萃琛（廣西民族醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530001）

目的探討重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術的麻醉處理原則。方法回顧性分析30例重癥高血壓腦出血患者開顱血腫清除術的麻醉處理資料。結果全組無麻醉手術期間死亡病例。麻醉手術期間血壓過低2例，其余均能保持血流動力學平穩(wěn)，麻醉滿意。術后均帶氣管導管回神經(jīng)外科監(jiān)護室。術后腦干功能衰竭死亡4例，發(fā)生嚴重并發(fā)癥6例，其余患者出院時神經(jīng)功能均有不同程度的恢復。結論掌握好重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術患者的病理、生理變化，合理選擇麻醉方法和藥物，麻醉中嚴密監(jiān)測及合理調(diào)控，加強術中液體管理，保證腦供氧和腦灌注壓的穩(wěn)定，可保證手術麻醉的安全順利進行。

顱內(nèi)出血，高血壓性；顱骨切開術；麻醉；血腫/治療

重癥高血壓腦出血并發(fā)腦疝，顱內(nèi)出血量多，病情危重，開顱血腫清除術是搶救患者生命和保證治療效果的關鍵。本院自2009年1月至2013年5月，采用全身麻醉下行開顱血腫清除術30例，現(xiàn)將該類患者的麻醉處理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2013年5月在本院行開顱血腫清除術的重癥高血壓腦出血急診手術患者30例，其中男22例，女8例；年齡43～74歲；有明確高血壓病史27例，合并冠心病4例，合并糖尿病6例；術前吸入性肺炎11例，門診緊急氣管插管2例；格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分4分5例，5分13例，6分10例，7分2例。患者均經(jīng)CT檢查確診為顱內(nèi)出血，出血量60～100mL。術前收縮壓152～228 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓95～142 mmHg。

1.2 麻醉方法所有患者術前已用甘露醇降低顱內(nèi)壓，東莨菪堿0.3 mg術前肌內(nèi)注射。所有患者采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。術前未插管者，評估有無困難氣道可能。無困難氣道者以咪達唑侖0.05 mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、舒芬太尼0.1～0.3μg/kg快誘導插管；困難氣道者不用維庫溴銨，以舒芬太尼0.2 μg/kg緩慢靜脈注射配合1%利多卡因噴喉，慢誘導插管。有吸入性肺炎者常規(guī)吸引，清除氣管內(nèi)誤吸物。呼吸機控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率每分鐘12～14次，吸呼比1∶2，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。開顱前根據(jù)需要用20%甘露醇125～250 mL降顱內(nèi)壓。麻醉維持采用微量泵注丙泊酚2～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）、維庫溴銨4～6 mg/h，按需持續(xù)吸入七氟烷0.5%～2.0%，手術完畢帶氣管導管回神經(jīng)外科監(jiān)護室。

1.3 術中麻醉監(jiān)測和處理入室后所有患者吸氧，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及尿量。術前較快輸注羥乙基淀粉，維持量輸注林格液。麻醉后行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺和橈動脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓和呼氣末二氧化碳分壓。行血氣分析監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容（Hct）、電解質(zhì)、血糖和二氧化碳分壓。根據(jù)麻醉深淺調(diào)整麻藥，視中心靜脈壓、血氣分析調(diào)整輸注液體和電解質(zhì)，必要時輸注紅細胞和血漿。以二氧化碳分壓調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓32～35 mm Hg，術中維持心率每分鐘50～100次，血壓維持收縮壓110～180 mm Hg/舒張壓65～115 mm Hg。血壓過低者用多巴胺2 mg推注或持續(xù)泵注；血壓過高者烏拉地爾（壓寧定）15 mg緩慢靜脈注射或持續(xù)泵注。

2 結果

全組無麻醉手術期間死亡病例。麻醉手術期間血壓過低2例，其余均能保持血流動力學平穩(wěn)、麻醉滿意。術后均帶氣管導管回神經(jīng)外科監(jiān)護室。術后腦干功能衰竭死亡4例，肺部感染合并呼吸衰竭、腎衰竭3例，植物生存狀態(tài)3例，其余患者出院時神經(jīng)功能均有不同程度的恢復。

3 討論

重癥高血壓腦出血后，顱內(nèi)壓急劇增高，腦血管阻力增大，致使腦血流量下降、腦缺血，腦血管自動調(diào)節(jié)動脈血壓升高、腦灌注壓升高，而升高的動脈血壓又可引起顱內(nèi)再出血及更高的顱內(nèi)壓；腦出血血腫形成6～7 h后，血腫周圍出現(xiàn)血清滲出及腦水腫，與顱內(nèi)高壓彼此形成惡性循環(huán)。當顱內(nèi)壓再繼續(xù)增高，可形成cushing反射、腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙甚至腦干功能衰竭。由于解除高顱內(nèi)壓是根本，術前盡早脫水降顱內(nèi)壓、盡快超早期（6 h內(nèi)）手術治療成為共識[1]。開顱血腫清除術適用于血腫大、出現(xiàn)腦疝的危重患者，手術過程中，可因打開顱骨瓣引起血壓驟降、心搏驟停，又可能因為急性腦膨出導致操作困難等風險。麻醉風險基于患者病情和手術進程的變化而言，正確評估病情、保持血流動力學、腦灌注壓穩(wěn)定，保證腦供氧和氧耗的平衡以及保持顱內(nèi)順應性和避免繼發(fā)性腦損害成為麻醉處理的關鍵。

3.1 液體治療管理神經(jīng)外科手術液體治療的主要目的是減少不適當?shù)哪X灌注壓和保持良好的手術條件。過多地限制液體以減少腦水腫可能會導致血流動力學不穩(wěn)定，由此引起的低血容量、低血壓、顱內(nèi)低灌注，屬于二次腦損傷指標，直接參與顱腦損傷的繼發(fā)性病理損害[2]。重癥高血壓腦出血患者術前因脫水降顱內(nèi)壓常有血容量不足，麻醉誘導用藥及打開顱骨瓣后，血壓常明顯下降，必須運用適當?shù)臄U容來預防。目前提倡的早期目標導向液體治療（EGDT）是最優(yōu)化的液體治療策略，特別適合高危手術患者，對神經(jīng)外科手術維持有效循環(huán)血容量，從而保證腦灌注、改善微循環(huán)，降低腦乳酸生成率，改善患者的預后有明顯意義[3-4]。遵循EGDT要求的液體治療目標：中心靜脈壓（CVP）6 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）；保持一定麻醉深度的前提下，未打開顱骨瓣時平均動脈壓（MAP）100～130 mm Hg，打開顱骨瓣后MAP≥70 mm Hg；尿量大于或等于1 mL/（kg·h）；CVP<6 cm H2O，則主要補充膠體液和適當?shù)木w液；MAP<70 mm Hg，則用多巴胺維持；MAP高于130 mm Hg，則用壓寧定降血壓；血紅蛋白大于80～100 g/L，維持Hct＞0.25～0.30，并結合血氣分析調(diào)整輸注液體和電解質(zhì)，盡量避免葡萄糖溶液，必要時輸注血漿，大多能保持血流動力學穩(wěn)定，達到提高腦供氧，避免腦水腫的效果。

3.2 麻醉誘導重癥高血壓腦出血患者麻醉誘導應安全、平穩(wěn)，避免困難氣道，抑制氣管插管應激反應，減少麻醉用藥對顱內(nèi)壓和心血管系統(tǒng)的影響。（1）由于圍插管期發(fā)生意外和并發(fā)癥的風險大，正確評估困難氣道至關重要。雖然目前有纖支鏡、視可尼喉鏡等先進的插管設備，但在分泌物或嘔吐物過多、操作困難時常束手無策，危及患者生命安全?；颊呋杳浴I吐，即存在誤吸的風險，應備好吸引器、困難插管裝置。無困難氣道者采用靜脈快誘導，待肌肉松弛完全后插管；困難氣道者采用慢誘導的氣管插管方式，用利多卡因噴喉，較小劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保留自主呼吸，確保插管安全。（2）誘導時麻醉藥物的選擇同樣重要。插管時確保一定的麻醉深度，避免嗆咳。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強、起效快、血流動力學穩(wěn)定性優(yōu)于芬太尼，可有效抑制傷害性刺激引起的應激反應[5]。采用舒芬太尼復合依托咪酯麻醉誘導，應激反應小，血流動力學也較平穩(wěn)。

3.3 合理選擇麻醉藥物選用丙泊酚、瑞芬太尼復合小于1.0個肺泡氣最低有效濃度（MAC）七氟烷靜吸復合麻醉。丙泊酚、瑞芬太尼對顱內(nèi)壓（ICP）、腦代謝率、腦血流影響輕微，對腦血管自動調(diào)節(jié)提供了最好的保護[6]。七氟烷雖擴張腦血管，有影響顱內(nèi)壓的可能，但小于1.0個MAC七氟烷可以保持腦血管自動調(diào)節(jié)能力，不增加血腦屏障的通透性，腦血流和顱內(nèi)壓無影響，腦組織順應性能較好地維持，并提供較好的手術止血條件[7]。這些藥物有效半衰期短、可控性高，可在顱腦手術進程中靈活調(diào)節(jié)。切皮、打開顱骨瓣等操作刺激強烈時，可加深麻醉；顱內(nèi)操作清除血腫時，操作刺激較小，可減淺或維持麻醉；手術結束時停藥，無殘留藥物作用。只是瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用短暫，需在手術結束前5 min根據(jù)患者情況追加適量鎮(zhèn)痛藥。

3.4 機械通氣糾正高碳酸血癥和低氧血癥，維持一定的通氣量（二氧化碳分壓在32～35 mm Hg）和氧合（氧分壓大于60 mm Hg），有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷。過度通氣能使大部分患者的顱內(nèi)壓降低，特別在腦疝急性腦膨出的緊急處理時有挽救生命的作用，但應短期使用并注意不良作用[8]。

3.5 保持血流動力學穩(wěn)定，及時處理異常情況術中嚴密監(jiān)測BP、ECG、SpO2、CVP、呼氣末二氧化碳分壓和尿量，適時做血氣分析，及時處理高血壓、低血壓、心律失常、電解質(zhì)紊亂、急性腦膨出等異常情況。特別注意避免停麻藥后的高血壓和嗆咳，可加深麻醉繼續(xù)輔助呼吸或深麻醉下拔除氣管導管。

總之，掌握好重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術的病理生理變化，合理選擇麻醉方法和藥物，麻醉中嚴密監(jiān)測及合理調(diào)控，加強術中液體管理，保證腦供氧和腦灌注壓的穩(wěn)定，可確保患者手術麻醉的安全并順利進行。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.031

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1009-5519（2014）11-1673-03

2013-12-31

2014-02-02）

馮燕春（1974-），女，廣西賓陽人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：2473896836@qq.com。