孔興美綜述，李國(guó)宏審校（.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京0060；.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南京0009）

惡性血液病患者醫(yī)院內(nèi)感染的研究進(jìn)展

孔興美1綜述，李國(guó)宏2審校（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京100620；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南京210009）

交叉感染；血液腫瘤；危險(xiǎn)因素；綜述

醫(yī)院內(nèi)感染為惡性血液病患者的常見感染，發(fā)生率達(dá)32.7%～47.8%[1-3]。因惡性血液病本身，加之化（放）療、造血干細(xì)胞移植等增加了患者感染的危險(xiǎn)性。近年來，隨著人口老齡化、抗生素的不規(guī)范使用、侵入性診療操作增多等，醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率逐年增加，已成為惡性血液病患者的常見并發(fā)癥和主要死因[4]。現(xiàn)就惡性血液病患者醫(yī)院內(nèi)感染的特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 醫(yī)院內(nèi)感染的特點(diǎn)

1.1 感染部位國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院內(nèi)感染可發(fā)生在呼吸道、口咽部、胃腸道和肛周、血液等，其中以呼吸道為主[5-7]，這與呼吸道和外界環(huán)境相通、病原菌通過空氣或飛沫傳播而引起呼吸道感染有關(guān)。另外，化療藥物、免疫抑制劑也對(duì)呼吸道黏膜有損傷[8]。

1.2 感染病原菌以革蘭陰性菌為主[9-10]，其次為真菌和革蘭陽性菌，主要是體內(nèi)定植菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、葡萄球菌及白假絲酵母菌等[11]。近年來，革蘭陽性球菌呈上升趨勢(shì)，與反復(fù)骨穿刺、腰穿刺等診療性操作將外界病原菌帶入體內(nèi)有關(guān)[12]。隨著喹諾酮類預(yù)防藥物使用的增加和化療方案的改進(jìn)，假絲酵母菌逐漸成為導(dǎo)致相關(guān)感染的常見菌群[13-14]。

2 醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素

2.1 中性粒細(xì)胞數(shù)中性粒細(xì)胞數(shù)減少是惡性血液病患者最重要的感染危險(xiǎn)因素。白艷玲等[15]報(bào)道中性粒細(xì)胞數(shù)越低，感染率越高。中性粒細(xì)胞為人體第一道防御線，其缺乏導(dǎo)致細(xì)菌、真菌感染的危險(xiǎn)性大大增加，而且感染的嚴(yán)重程度與中性粒細(xì)胞減少程度及持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。據(jù)報(bào)道，當(dāng)中性粒細(xì)胞減少持續(xù)達(dá)3周，將會(huì)有60%的感染危險(xiǎn)性；當(dāng)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.1×109L-1時(shí)，感染危險(xiǎn)性幾乎為100%，這與化療后骨髓抑制明顯、中性粒細(xì)胞顯著減少，同時(shí)伴中性粒細(xì)胞趨化、游走、吞噬和殺菌功能降低有關(guān)[16]。

2.2 年齡與并發(fā)癥高齡為惡性血液病患者感染的另一重要危險(xiǎn)因素。這主要與老齡化人口的增多、初診惡性血液病患者數(shù)量增加以及60歲以上患者高強(qiáng)度化療方案使用的增加有關(guān)[17]。與老年患者相比，年輕患者對(duì)高強(qiáng)度化療方案具有更強(qiáng)的耐受性，感染的危險(xiǎn)性降低。并發(fā)癥亦可能為感染的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，高血糖可能是急性淋巴細(xì)胞性白血病患者治療相關(guān)感染及并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素[18]。一項(xiàng)對(duì)急性髓系白血病患者感染危險(xiǎn)因素的初步分析表明，慢性阻塞性肺疾病與真菌感染的發(fā)病率增高相關(guān)，而慢性腎功能衰竭和肝病可能與酵母菌感染相關(guān)。

2.3 住院時(shí)間醫(yī)院內(nèi)感染與住院時(shí)間互為因果關(guān)系。惡性血液病患者高強(qiáng)度化療后有著長(zhǎng)時(shí)間的骨髓抑制期，而醫(yī)院是多種病原微生物集中和易流行的場(chǎng)所，住院時(shí)間越長(zhǎng)，感染的機(jī)會(huì)越多；同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生又會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

2.4 侵入性操作對(duì)惡性血液病患者進(jìn)行侵入性操作（骨穿刺、腰穿刺等）時(shí)易將外界的病原體帶入體內(nèi)引起感染。由于化療和采集標(biāo)本的需要，中心靜脈置管的應(yīng)用日益增多。導(dǎo)管的置入破壞了皮膚屏障，使得大量菌群繞過局部防御屏障而侵入體內(nèi)，使導(dǎo)管相關(guān)性感染增多[19]。

2.5 抗菌藥的使用惡性血液病患者免疫力低下，疑有感染時(shí)多采用聯(lián)合、廣譜、高效抗菌藥物治療，長(zhǎng)期大量使用可造成細(xì)菌的多重耐藥[20]，特別是對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥的腸桿菌，可導(dǎo)致治療困難和二重感染的危險(xiǎn)。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道，多重耐藥的肺炎克雷伯菌呈增加趨勢(shì)[21-22]。氟喹諾酮類藥物可降低長(zhǎng)時(shí)間粒細(xì)胞缺乏患者的病死率和住院時(shí)間[23]，但也可導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)。廣譜抗菌藥雖可抑制和殺死病原菌，但同時(shí)也抑制了機(jī)體的正常菌群，從而導(dǎo)致條件致病菌感染[24]。

2.6 化療相關(guān)的免疫抑制化療藥物影響免疫系統(tǒng)的不同部位，增加了患者感染的危險(xiǎn)性，亦可導(dǎo)致黏膜損害和腸道菌群向血液易位。誘導(dǎo)化療中骨髓抑制藥物的聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致大多數(shù)患者發(fā)生中性粒細(xì)胞減少；另外，一些化療藥物可能通過干擾細(xì)胞或體液免疫系統(tǒng)發(fā)揮主要作用。約50%接受烷化劑預(yù)處理的患者在應(yīng)用單克隆抗體如阿倫珠單抗[25]和嘌呤類似物如氟達(dá)拉濱等藥物后發(fā)生了感染（包括肺炎和敗血癥），而既往接受苯丁酸氮芥治療后又給予潑尼松和氟達(dá)拉濱治療的患者，其肺囊蟲病和利斯特菌病發(fā)生率增高[26]。

3 護(hù)理進(jìn)展

3.1 加強(qiáng)病區(qū)管理嚴(yán)格限制探視人數(shù)與時(shí)間，嚴(yán)禁患者之間串門，防止交叉感染，病室每天用紫外線消毒。保持室內(nèi)空氣流通，定時(shí)開窗通風(fēng)，溫度、濕度適宜。每天用含氯消毒液擦拭床、床旁桌、椅及地面等物體表面。

3.2 嚴(yán)格無菌操作醫(yī)生進(jìn)行侵入性操作需戴口罩、帽子、無菌手套，給予患者最大屏障的無菌保護(hù)，嚴(yán)格消毒、動(dòng)作輕柔以避免對(duì)組織黏膜的損傷，將外源性感染降到最低。各種置入體內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)做好其維護(hù)和相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。外周中心靜脈導(dǎo)管留置期間的感染主要與留置時(shí)間長(zhǎng)短、留置部位、導(dǎo)管材料及護(hù)理質(zhì)量等因素有關(guān)[27]。因此，應(yīng)盡可能縮短留置導(dǎo)管時(shí)間[28]，降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率。

3.3 提高洗手依從性有研究顯示，由洗手不徹底導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)感染高達(dá)30%[29]。醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀況導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染已成為不容忽視的現(xiàn)實(shí)[30]。在連續(xù)查房或治療操作完每一例患者后應(yīng)及時(shí)用速干手消毒劑按“六步”洗手法洗手，時(shí)間為15 s，可減少90%以上手部所帶病菌[31]。該方法能有效殺滅腸道致病菌、化膿性球菌和致病性酵母菌，適合臨床使用。

3.4 密切觀察病情注意觀察患者的癥狀、體征和白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，有無發(fā)熱、咳嗽、咽喉腫痛、口腔潰瘍、肛周感染等跡象，加強(qiáng)口腔、皮膚、肛周及會(huì)陰部的護(hù)理等。對(duì)中性粒細(xì)胞低于0.5×109L-1的患者應(yīng)給予保護(hù)性隔離，有條件時(shí)住無菌層流病房[32]，加強(qiáng)支持治療，加用重組粒細(xì)胞集落刺激因子，提高機(jī)體的免疫功能。

3.5 正確使用抗菌藥抗菌藥的正確使用對(duì)提高藥物治療效果、減少耐藥性的產(chǎn)生十分重要。治療原則應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥，護(hù)士應(yīng)及時(shí)配合正確留取各種標(biāo)本，為醫(yī)生選用敏感抗菌藥提供依據(jù)。同時(shí)，護(hù)士必須按規(guī)定時(shí)間科學(xué)給藥，抗菌藥應(yīng)現(xiàn)用、現(xiàn)配，以提高使用效果，減少耐藥菌株產(chǎn)生。

綜上所述，惡性血液病患者免疫功能低下，極易發(fā)生感染。而住院時(shí)間、中性粒細(xì)胞數(shù)、年齡等因素與醫(yī)院內(nèi)感染密切相關(guān)。在臨床工作中充分認(rèn)識(shí)這些危險(xiǎn)因素，并針對(duì)易感因素采取積極、有效的預(yù)防和護(hù)理措施，可降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.027

A

1009-5519（2014）11-1665-03

2014-02-24）

孔興美（1973-），女，江蘇泰興人，在讀碩士研究生，主要從事臨床護(hù)理研究；E-mail：kongxingmei@126.com。

李國(guó)宏（E-mail：njligh@126.com）。