奚吉成，姚 濱，王學(xué)斌，程偉偉，王崇軍，張智彪

(山西省心血管病醫(yī)院，山西 太原 030024)

經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)下封堵治療先天性心臟病

奚吉成，姚 濱，王學(xué)斌，程偉偉，王崇軍，張智彪

(山西省心血管病醫(yī)院，山西 太原 030024)

目的 探討經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)(CPB)下封堵治療先天性心臟病的效果。方法 選擇先心病(房間隔缺損、室間隔缺損)患兒13例，手術(shù)經(jīng)胸部小切口非CPB下進(jìn)行，在經(jīng)食管超聲(TEE)實(shí)時引導(dǎo)下，房間隔缺損經(jīng)右房、室間隔缺損經(jīng)右心室建立輸送軌道并完成缺損封堵，術(shù)后均隨訪1 a。結(jié)果 12例封堵成功(92%)，1例因封堵器釋放后移位術(shù)中改為常規(guī)CPB下外科直視修補(bǔ)手術(shù)。所有封堵成功患兒均未輸血，均于術(shù)后2 h內(nèi)撤離呼吸機(jī)，5 d內(nèi)痊愈出院。術(shù)后隨訪無瓣膜功能障礙、心律失常、殘余分流等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)下封堵治療先天性心臟病是一種安全有效的治療方法，但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。

先天性心臟??；微創(chuàng)；封堵；非體外循環(huán)

先天性心臟病嚴(yán)重危害兒童健康，而房間隔缺損(ASD)和室間隔缺損(VSD)又是先心病中最常見的病種。以往主要治療方法有2種：一是在體外循環(huán)(CPB)下直視外科手術(shù)修補(bǔ)，二是內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療。但外科手術(shù)修補(bǔ)創(chuàng)傷大，有CPB潛在的風(fēng)險，遺留手術(shù)瘢痕不美觀，可能影響患兒心理；內(nèi)科經(jīng)皮介入治療需要接受放射線，對機(jī)體有潛在的放射性損傷，在血管腔內(nèi)置入導(dǎo)絲和鞘管可能會損傷血管內(nèi)膜，而且對患兒體質(zhì)量和年齡有要求，年齡小、體質(zhì)量低的嬰幼兒并不適合。近年來，隨著內(nèi)、外科技術(shù)的結(jié)合，經(jīng)胸小切口封堵手術(shù)解決了以上治療方法的不足，成為ASD和VSD治療的又一理想選擇[1-4]。2012年5—11月，筆者采用該方法對13例ASD和VSD患兒進(jìn)行了治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例中，男9例，女4例；年齡6～34(19±7.3)個月；體質(zhì)量6.0～15(11±2.3)kg；ASD 2例，VSD 11例?；純壕谆己粑栏腥?，體檢胸骨左緣第3—4肋間可聞及Ⅱ/6～Ⅳ/6級收縮期雜音。經(jīng)胸超聲心動圖提示ASD均為繼發(fā)孔中央型，缺損直徑10～15mm。VSD直徑4～8(6.2±1.1)mm，其中膜周型9例，嵴內(nèi)型2例，8例合并輕度至中度肺動脈高壓。

1.2 超聲診斷儀器及封堵器材 采用GE Vivid Q彩色超聲多普勒診斷儀、小兒多平面經(jīng)食管探頭以及先健科技深圳有限公司生產(chǎn)的封堵器。封堵器由鎳鈦非磁性合金線編織成網(wǎng)，滌綸補(bǔ)片縫合于封堵器內(nèi)，便于迅速阻斷血流。封堵器由腰部、左傘盤和右傘盤構(gòu)成，其中腰部的直徑與缺損大小相匹配、高度與相應(yīng)的房室間隔厚度相匹配。房缺封堵器為對稱型，室缺封堵器有對稱型、偏心型等不同種類。輸送裝置包括穿刺套針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張鞘管、輸送鞘管、推送桿。

1.3 手術(shù)方法 患者全麻下氣管插管成功后，取仰臥位。經(jīng)口插入食管超聲探頭(TEE)，使用TEE確定房、室缺損的位置、形態(tài)、邊緣、大小、分流情況及周邊解剖結(jié)構(gòu)。根據(jù)TEE資料選取合適的封堵器型號備用。ASD封堵器型號為測量最大直徑加2～4 mm，均采用對稱傘封堵器。VSD封堵器型號為測量最大直徑加1～2 mm，VSD上緣距離主動脈瓣環(huán)≤2.0 mm者選擇偏心傘封堵器，其余患者選用對稱傘封堵器。ASD封堵取胸骨旁右側(cè)第4肋間2～4 cm小切口進(jìn)胸，打開心包，給予肝素1 mg/kg靜脈注射。用5/0滑線作右房荷包，在中央切小口，TEE引導(dǎo)下置入封堵器輸送裝置將封堵器送至左心房側(cè)。先將左心房側(cè)傘盤釋放，回撤整個裝置使左側(cè)傘盤緊貼左側(cè)房間隔，再釋放右側(cè)傘盤。推拉試驗(yàn)證實(shí)封堵可靠，TEE監(jiān)測無殘余分流，各瓣膜活動不受影響，血壓、心律無明顯變化。釋放封堵器，結(jié)扎荷包線，仔細(xì)止血。充分膨肺，不放置引流管，關(guān)胸。VSD封堵取胸骨下端3～5 cm的小切口進(jìn)胸，切開心包，顯露右心室，給予1 mg/kg肝素靜脈注射，選擇震顫最明顯的部位，在TEE引導(dǎo)下，通過手指或鑷子輕壓以選擇最佳穿刺部位，用雙頭針5/0 prolene線帶墊片褥式縫合1針，于中心穿刺18號套管針，取出針芯，置入導(dǎo)引鋼絲，在TEE指導(dǎo)下經(jīng)室間隔缺損進(jìn)入左心室，再沿導(dǎo)絲置入輸送鞘管，經(jīng)TEE證實(shí)輸送鞘管在左心室后拔除導(dǎo)絲，將封堵傘和推送鋼絲置入鞘管，在TEE的監(jiān)測下經(jīng)輸送鞘管推送封堵器并釋放出左傘盤，回撤整個鞘管使左盤面貼緊室間隔左心室面，再回撤鞘管，釋放封堵器的腰部和右傘盤，使右傘盤貼緊室間隔，TEE多切面仔細(xì)觀察，封堵器位置合適、推拉試驗(yàn)無移位，無殘余分流、瓣膜結(jié)構(gòu)及功能正常，心電血壓無明顯變化。釋放封堵器，退出推送器，收緊荷包打結(jié)，止血，置心包引流管，逐層關(guān)胸。在封堵器安置過程中，當(dāng)左傘盤或整個封堵器展開后，如發(fā)現(xiàn)其位置大小不合適或影響周圍重要結(jié)構(gòu)功能，均可將封堵器重新回收入鞘管內(nèi)，并可以更換封堵器型號，進(jìn)行多次收放、調(diào)試，直至封堵滿意為止。所有封堵成功的患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素2 d，術(shù)后口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，維持3個月。于出院后1，6和12個月來院查體，進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查評估治療效果。

2 結(jié) 果

本組13例患兒中12例封堵成功(92%)，手術(shù)時間35～80 min，均未輸注血液制品。其中10例采用對稱傘封堵器，2例采用偏心傘封堵器。術(shù)后即刻用TEE監(jiān)測，2例存在輕微殘余分流，無房室瓣活動障礙，無新出現(xiàn)的三尖瓣反流或加重，未影響主動脈瓣，心電監(jiān)護(hù)無房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常發(fā)生。12例均于術(shù)后2 h內(nèi)拔除氣管插管，于術(shù)后5 d內(nèi)出院，無并發(fā)癥發(fā)生。均隨訪滿1 a，手術(shù)效果滿意，切口小、美觀，超聲心動圖檢查封堵器位置滿意，無殘余分流，無瓣膜功能障礙，無心律失常。2例術(shù)后存在低速細(xì)束殘余分流的患兒隨訪過程中自愈。本組有1例出現(xiàn)封堵器釋放后移位，術(shù)中改為常規(guī)CPB下外科直視修補(bǔ)手術(shù)，打開后發(fā)現(xiàn)室缺一側(cè)邊緣組織薄弱，封堵器傘夾得不牢靠，取出封堵器，常規(guī)補(bǔ)片修補(bǔ)室缺，7 d后順利出院。

3 討 論

ASD和VSD是常見的先天性心臟病。傳統(tǒng)CPB輔助下手術(shù)修補(bǔ)及內(nèi)科經(jīng)皮介入封堵均是該病有效的治療手段，但外科手術(shù)需要CPB輔助，CPB對機(jī)體有損害，而且外科手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其對低年齡、低體質(zhì)量的患兒影響更大。內(nèi)科經(jīng)皮介入封堵治療術(shù)需較長時間地暴露在X線下，對發(fā)育尚未成熟的兒童可導(dǎo)致放射性損傷。由于小兒的血管內(nèi)徑較細(xì)，年齡較小和低體質(zhì)量的嬰幼兒也不能行內(nèi)科介入封堵治療。而內(nèi)科封堵器治療房室缺損，既減少了CPB對機(jī)體的損害，又避免了心臟停搏對心肌的損傷，明顯減少了心血管、呼吸系統(tǒng)、腎臟和消化系統(tǒng)的并發(fā)癥，尤其是低年齡、低體質(zhì)量患兒獲益更大。同時又可避免內(nèi)科經(jīng)皮介入治療中的放射性損傷及對嬰幼兒患兒年齡、體質(zhì)量的限制。1998年，Amin等[1]報道了在非體外循環(huán)下經(jīng)心外膜超聲引導(dǎo)、心室穿刺封堵肌部VSD的基本原理和可行性。2003年，Bacha等[2]在臨床上首先經(jīng)劍突下小切口、在TEE引導(dǎo)下封堵肌部VSD，取得了良好的臨床效果。隨后該技術(shù)在國內(nèi)外得到了迅速的發(fā)展。

VSD周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣及心臟傳導(dǎo)組織關(guān)系密切，外科封堵治療與內(nèi)科經(jīng)皮介入封堵一樣，也有潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能。心臟傳導(dǎo)阻滯是VSD封堵術(shù)的常見并發(fā)癥，可能與導(dǎo)絲穿過時VSD對其邊緣或相鄰組織的損傷水腫影響傳導(dǎo)束有關(guān)。內(nèi)科經(jīng)皮介入封堵術(shù)中操作路徑長，導(dǎo)絲不易掌控，對組織的損傷較大，損傷發(fā)生率較高。外科經(jīng)胸封堵術(shù)輸送路徑短而直接，導(dǎo)引鋼絲無需跨越三尖瓣環(huán)建立動脈和靜脈血管間環(huán)路，損傷概率大大降低。另外可能與外科醫(yī)師對VSD周邊結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系更熟悉等有關(guān)。希氏束行走靠近膜部，封堵器傘對缺損周圍組織擠壓影響傳導(dǎo)束也是傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的原因之一。實(shí)際的VSD都不是正圓形，大多數(shù)的缺損都是橢圓形的，過大的封堵傘勢必對VSD最小直徑方向上的形成更大的壓迫，造成封堵傘的腰部持續(xù)對周圍組織產(chǎn)生壓迫。故封堵器的選擇型號不宜過大，過大易導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯[5]。本組患兒術(shù)后均未發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常，這與嚴(yán)格把握外科封堵的適應(yīng)證，不盲目封堵過大的缺損有關(guān)。

因?yàn)槟ぶ芷鞒龅篮歪諆?nèi)型缺損的上緣距離主動脈瓣比較近，封堵傘容易影響到主動脈瓣的關(guān)閉，偏心傘的應(yīng)用可以解決這個難題[6]。對稱傘左右盤面比腰部突出2 mm，偏心傘靠主動脈瓣側(cè)比腰部突出0～0.5 mm，遠(yuǎn)離主動脈瓣側(cè)比腰部突出3～5 mm，為防止封堵術(shù)后出現(xiàn)主動脈瓣反流，當(dāng)VSD上緣距離主動脈瓣環(huán)≤2 mm可以選用偏心封堵傘。釋放封堵器時注意將封堵器左盤Marker緣朝向心尖，無邊的上緣朝向主動脈瓣環(huán)。避免封堵傘置入后影響主動脈瓣出現(xiàn)反流。以前認(rèn)為靠近主動脈瓣的VSD在封堵后由于封堵器置入后緊靠主動脈瓣，長期相互作用可能引起主動脈瓣穿孔。陳俊等[7]研究認(rèn)為主動脈瓣關(guān)閉時呈圓弧狀，瓣膜根部與主動脈之間存在一個弧形的三角間隙；另外，瓣膜與封堵器之間有血流充填起潤滑作用，而且置入一定時間后封堵器表面可被上皮細(xì)胞覆蓋，表面光滑，“摩擦”所致主動脈瓣損傷的可能會更小。所以如果短期內(nèi)無主動脈瓣損傷，長期就不會出現(xiàn)損傷，引起主動脈瓣穿孔的可能性很小，但仍需要長期的隨訪資料來評估其安全性。干下型室間隔缺損略呈“V”字形，其缺損上緣缺損相對較大且緊靠肺動脈瓣瓣環(huán)。干下型室間隔缺損越大，偏心傘封堵器覆蓋的有效接觸面積就會相對變得越小，封堵器越容易出現(xiàn)滑脫[8]。對于干下型室間隔缺損封堵，盡量選擇小于5 mm的室間隔缺損，因其缺損上緣缺損程度小，放置后封堵器傘盤對肺動脈瓣功能影響不大,而且不容易滑脫。

外科封堵治療需要超聲TEE的實(shí)時引導(dǎo)，其外科操作技巧并不難掌握，操作的技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)是將導(dǎo)引鋼絲穿過VSD到達(dá)左心室腔以建立輸送軌道。術(shù)中選擇右心室穿刺的部位非常重要，一般離缺損越近越好操作，盡量選擇與VSD角度最小、距離最近點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。筆者一般在TEE引導(dǎo)下，用手指在右心室表面探及震顫最強(qiáng)部位，下壓再次確認(rèn)其和缺損的相對關(guān)系，同時觀察VSD血流右心室出口的方向微調(diào)位置。導(dǎo)絲或鞘管不能進(jìn)得太深，否則可能觸及左心室后壁刺激心內(nèi)膜引起心律失?；蜻M(jìn)入主動脈而致瓣膜關(guān)閉不全，而進(jìn)得太淺也將使其容易退回到右心室腔致操作失敗。外科大夫需要熟悉TEE各個切面的圖像，在手術(shù)過程中充分與超聲大夫交流，共同判斷，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。TEE多切面檢查可以全面顯示VSD大小、形狀以及周圍結(jié)構(gòu)情況，對判斷是否合適外科封堵和選擇合適的封堵器十分重要[9]。另外需要常規(guī)掃查四腔觀、大動脈短軸觀、左心室長軸觀、五腔觀、右心室流入道觀，明確缺損與三尖瓣粘連、與主動脈瓣距離以及各瓣膜反流情況,還要判斷右心室側(cè)分流口的數(shù)量以及分流口之間的距離。在導(dǎo)引鋼絲及輸送鞘管通過VSD到達(dá)左心室腔的過程中，TEE要行多個切面檢查以確定其真正進(jìn)入左心室腔，防止因探查角度的原因發(fā)生錯誤判斷，誤使封堵器左心室傘盤在右心室內(nèi)釋放。

本組患兒年齡均在3歲以下，體質(zhì)量輕，由于外周血管直徑的限制，無法進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科經(jīng)皮介入封堵，但有12例患兒成功實(shí)施了外科封堵治療，與常規(guī)外科CPB下手術(shù)修補(bǔ)相比，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，所有封堵成功患兒均2 h內(nèi)拔除氣管插管，5 d內(nèi)痊愈出院，沒有輸血或應(yīng)用血液制品，傷口小、隱蔽、美觀。本治療方法由外科醫(yī)生在手術(shù)室操作，與內(nèi)科經(jīng)皮介入封堵相比，患兒無需承受放射損傷，而且更加安全可靠，因?yàn)槿逃蠺EE監(jiān)控，一旦封堵不合適或失敗，可以直接向上延長切口，在CPB下行外科修補(bǔ)手術(shù)，無需再由導(dǎo)管室轉(zhuǎn)到手術(shù)室，臨時緊急行外科手術(shù)準(zhǔn)備而耽誤病情。本組有1例在封堵器釋放后TEE發(fā)現(xiàn)封堵器移位，即刻轉(zhuǎn)行外科修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后患兒恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。筆者在置入封堵器前先擴(kuò)張開右傘盤，在封堵傘盤上先固定1針prolene線，當(dāng)封堵器釋放后經(jīng)TEE證實(shí)位置合適牢靠后再去除該線，這樣可以防止封堵器移位脫落后隨血流移動至其他地方，方便外科手術(shù)取出封堵失敗的封堵器。

綜上所述，經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)下封堵是治療ASD和VSD的一種簡單、安全、可行的手術(shù)方式,具有微創(chuàng)、美觀、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)，為先心病患兒的治療又提供了一種理想的選擇。但目前尚缺乏長期的臨床隨訪資料，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

[1] Amin Z,Berry JM,Foker JE,et al. Intraoperative closure of muscular ventricular septal defects in a canine model and application of the technique in a baby[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115(6)：1374-1376

[2] Bacha EA,Cao QL,Starr JP,et al. Perventricular device closure of muscular ventricular septal defects on the beating heart:technique and results[J]. J Thorac Cardiovase Surg,2003,126(6):1718-1723

[3] 邢泉生，任悅義，段書華，等. 經(jīng)胸微創(chuàng)非體外循環(huán)下封堵膜部室間隔缺損[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(5)：365-369

[4] 賃可,干昌平,唐紅,等. 經(jīng)心室穿刺封堵嬰幼兒非肌部室間隔缺損39例[J]. 中華胸心血管外科雜志,2008,24(6):367-369

[5] Predescu D,Chaturvedi RR,Friedberg MK，et al. Complete heart block associated with device closure of perimembranous ventricular septal defects[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(5):1223-1228

[6] 張玉展,李紅昕,鄒承偉,等. 經(jīng)胸骨旁途徑嵴內(nèi)型嵴上型室間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)[J]. 中華胸心血管外科雜志，2013,29(1)：8-11

[7] 陳俊,莫緒明,左維嵩，等. 經(jīng)食管超聲心動圖在偏心型封堵器治療室間隔缺損微創(chuàng)鑲嵌術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012，20(7)：524-527；532

[8] 于長江，張澤偉，李建華，等. 偏心傘在經(jīng)胸右心室穿刺封堵室間隔缺損中的應(yīng)用[J]. 中華小兒外科雜志，2013,34(8):634-635

[9] 泮思林，邢泉生，榮佑寶，等. 經(jīng)食管超聲心動圖在膜周部室間隔缺損鑲嵌治療中的應(yīng)用[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(5)：459-461

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.018

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1008-8849(2014)34-3815-03

2014-03-10