王云山

（云南省大理州人民醫(yī)院，云南　大理　671000）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防

王云山

（云南省大理州人民醫(yī)院，云南大理671000）

【摘要】目的探討和分析經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的原因，總結(jié)預(yù)防對策。方法選取80例在我院接受經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療的患者為研究對象，將上述選取對象的臨床資料進(jìn)行分析和整理。結(jié)果上述選取對象中，術(shù)中并發(fā)癥6例，其中胸膜穿孔胸腔積液、沖洗液外滲、腎盂穿孔、腎實質(zhì)貫通傷、大出血的患者人數(shù)依次為1例、1例、1例、2例和1例；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中2例發(fā)熱，體溫在39℃以上；1例為遲發(fā)性出血。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為一種治療上段輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的有效手段，其隨著手術(shù)操作經(jīng)驗的不斷積累，引發(fā)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的幾率呈現(xiàn)下降趨勢；為了避免并發(fā)癥對手術(shù)效果的影響，減輕患者的痛苦，臨床醫(yī)師應(yīng)該總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，熟練操作流程，采取有效的措施預(yù)防并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；腎結(jié)石；并發(fā)癥

1　臨床資料

1.1一般資料

選取80例于2010年10月-2013年8月在我院接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療的患者為研究對象，上述選取對象中，男52例，女28例；年齡24-67歲，平均年齡（37.2±10.4）歲。上述選取對象中，輸尿管上段結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、腎結(jié)石患者人數(shù)依次為17例、7例和56例。結(jié)合最小為0.8cm×1.0cm，最大為3.5cm×4.5cm；其中4例患者有開放性手術(shù)史。上述患者在給予手術(shù)治療前，均給予尿常規(guī)、血常規(guī)檢驗，同時對患者的凝血功能進(jìn)行檢查，做血生化全套，給予腹部平片聯(lián)合靜脈造路影和B超檢查。80例患者中，有7例患者存在尿路感染，給予尿液培養(yǎng)，并根據(jù)臨床癥狀對癥治療。

1.2結(jié)果

上述80例選取對象均給予經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療，其中47例一期單通道成功取石，33例患者二期或者雙通道成功取石，殘余結(jié)石率為7.5%。上述患者平均住院時間為（11.2±1.7）d。

2　并發(fā)癥預(yù)防及處理

2.1術(shù)中出血

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，其術(shù)中出血量一般較少，但存在大量出血的可能性，術(shù)中大量出血率約為1.2%。術(shù)中引發(fā)大出血的因素很多，如穿刺時對腎門血管、腎實質(zhì)血管以及肋間血管造成損傷而引發(fā)大出血。為了避免上述因素引發(fā)的大出血，醫(yī)師選取的穿刺部位最好位于腎臟后外側(cè)，以免因穿刺位置選取不得當(dāng)而引發(fā)術(shù)中大出血；同時，在擴張通道的過程中，腎實質(zhì)的撕裂也會引發(fā)大出血，取石時盲目用鉗易對腎臟相關(guān)黏膜組織造成損傷引發(fā)大出血；而穿刺多余、術(shù)中視野狹窄或不清晰以及操作生疏都是引發(fā)術(shù)中大出血的主要原因。若是術(shù)中出現(xiàn)大出血，可采取較粗的腎造口管進(jìn)行壓迫止血，若有條件最好采取氣囊導(dǎo)管進(jìn)行壓迫止血。若出血情況嚴(yán)重，止血失敗，應(yīng)該立即停止手術(shù)，并給予血量補充，并快速給予腎動脈造影，在詳細(xì)了解腎動脈的損傷情況，再給予血管修復(fù)術(shù)進(jìn)行緊急止血。

2.2術(shù)后出血

患者在接受手術(shù)治療后，幾乎都出現(xiàn)嚴(yán)重程度不一的肉眼血尿。一般來說，該癥狀在術(shù)后12-24h后會逐漸得到緩解并消失，平均消失時間為3.7d。而術(shù)后出現(xiàn)延遲性出血的發(fā)病率在1.2%左右，主要臨床癥狀呈現(xiàn)為血尿顏色逐漸加深，或血尿癥狀持續(xù)性存在；癥狀嚴(yán)重患者腎造口管出血非常明顯。引發(fā)術(shù)后延遲性出血主要原因可能與術(shù)中或術(shù)后感染有關(guān)，也可能因為腎穿刺后動-靜脈瘺形成以及假性動脈瘤有關(guān)。醫(yī)師可采取叮囑患者多臥床休息，采取輸血支持、抗生素等保守方案進(jìn)行治療。

2.3感染及發(fā)熱并發(fā)癥

患者在接受該手術(shù)進(jìn)行治療后，術(shù)后均存在一定程度的體溫上升癥狀（37.5-39℃），該并發(fā)癥的發(fā)生率在20%-70%之間不等。也存在部分患者發(fā)熱癥狀嚴(yán)重，體溫升至40℃左右，但血培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性患者，該發(fā)熱癥狀一般持續(xù)24-36h后會逐漸消退。引發(fā)感染的病因主要可能與以下因素有關(guān)：腎鏡插入、經(jīng)皮腎擴張建立手術(shù)通道、逆行輸尿管插管等具有侵入性的操作并未嚴(yán)格依據(jù)無菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，在患者治療前存在尿路感染，而醫(yī)師在進(jìn)行取石的操作過程中，消毒殺菌措施不全，使得大量的感染細(xì)菌隨著灌注液進(jìn)入患者血液中，進(jìn)而引發(fā)感染。因此，對于臨床上有尿路感染病癥患者，醫(yī)師在開展手術(shù)治療前，應(yīng)給予抗生素進(jìn)行對癥治療，待感染癥狀得到控制后，再給予手術(shù)治療，以避免引發(fā)感染。而對于合并腎積水感染患者，在給予手術(shù)治療前應(yīng)行腎造口引流，并持續(xù)給予抗生素進(jìn)行支持治療后，待腎積水被清除后，再給予碎石術(shù)進(jìn)行治療。醫(yī)師在行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的過程中，所有操作都應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，術(shù)后應(yīng)保持腎造口管引流通暢，并繼續(xù)給予抗生素進(jìn)行支持治療。而對于尿培養(yǎng)陰性、無感染性結(jié)石患者，在行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療前1d，可給予適量抗生素預(yù)防感染。對于尿培養(yǎng)陽性、感染性結(jié)石患者，給予手術(shù)治療前2-4d，應(yīng)該靜脈持續(xù)滴注抗生素進(jìn)行支持治療，這對預(yù)防感染有明顯的效果。在行手術(shù)的過程中，若是發(fā)現(xiàn)患者尿液性質(zhì)呈現(xiàn)為云霧狀，此刻應(yīng)注意尿液膿性，并送實驗室進(jìn)行抗酸染色檢查和尿液培養(yǎng)，并在術(shù)中給予抗生素支持治療。在碎石的過程中，醫(yī)師應(yīng)該預(yù)先使用具備滲透性利尿等藥物進(jìn)行預(yù)防治療，如甘露醇，這對預(yù)防感染累及腎實質(zhì)有很好的效果。若術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱等感染癥狀，則應(yīng)依據(jù)患者的藥敏結(jié)果給予抗生素治療。

2.4腎集合系統(tǒng)撕裂或穿孔

在行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時，撕破或穿刺集合系統(tǒng)極為常見，其對臨床手術(shù)效果影響不大，只需要給予適當(dāng)引流即可。然而，穿孔卻屬于較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要因金屬擴張器在執(zhí)行擴張的過程中，力量控制失誤，能量過大，將對側(cè)腎盂壁穿破；且超聲碎石時，探頭使用不慎會從結(jié)石表面滑落，導(dǎo)致腎盂穿破，引發(fā)穿孔。腎盂穿孔后，禁止使用大量沖洗液進(jìn)行灌洗，應(yīng)立即停止手術(shù)，放置輸尿管內(nèi)支架管及腎造口管持續(xù)引流，這有助于穿孔處的愈合。

2.5腎周積尿

集合系統(tǒng)并不包含腎造瘺管，且其側(cè)孔位于腎包膜外，致使一部分尿液在后腹膜間隙中聚集；而輸尿管出現(xiàn)水腫或部分碎裂后的小結(jié)石流入導(dǎo)致梗阻也是引發(fā)腎周積水的主要原因之一。對于腎周積水可采取B超檢測進(jìn)行確診。若是積尿過多，應(yīng)給予穿刺引流，并對腎造瘺管的深度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。

2.6腸梗阻

腹膜后出現(xiàn)沖洗液、尿、血積聚易引發(fā)麻痹性腸梗阻。一般腸梗阻會在24-48h內(nèi)消退或緩解。

2.7結(jié)石殘留

在行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后，較為常見的一種術(shù)后并發(fā)癥為結(jié)石殘留，而該并發(fā)癥可以通過提高結(jié)石碎石率進(jìn)行預(yù)防。對于腎結(jié)石較大患者，可以采取較大功率和“鉆孔”法進(jìn)行碎石[2-3]；對于體積相對較小，但是質(zhì)地硬、表面光滑、活動空間大的結(jié)石，應(yīng)采取小功率配合“蟲噬”法進(jìn)行碎石處理[3-4]，保證大部分直徑在1mm以下的結(jié)石碎塊從工作通道流出，而對于體積較大的碎石結(jié)石，最好使用取石鉗。結(jié)石復(fù)發(fā)一般都是因為取石不充分、結(jié)石殘留以及結(jié)石微粒引發(fā)，該病1年內(nèi)復(fù)發(fā)率在8%左右，而對于術(shù)中完整取石患者，其結(jié)石復(fù)發(fā)率低于2%。因此，在行手術(shù)過程中，應(yīng)力求徹底，務(wù)必將殘留結(jié)石清除干凈。

2.8其他并發(fā)癥

除了上述并發(fā)癥外，還會出現(xiàn)腎通道消失、腎造瘺管脫出、體內(nèi)異物、胸腔積液積氣、腎盂輸尿管連接部狹窄、造影劑反應(yīng)以及腹膜后血腫等并發(fā)癥[1-2]。對于上述并發(fā)癥，一般都可以采取提升手術(shù)操作熟練度以及有針對性措施進(jìn)行預(yù)防和處理。

3　小結(jié)

輸尿管神經(jīng)取石術(shù)作為一種建立在輸尿管腎鏡檢查術(shù)的手術(shù)，其早期主要用于治療輸尿管下段結(jié)石，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷更新、發(fā)展以及操作水平的提升，早已發(fā)展成為可對尿路結(jié)石進(jìn)行取石或碎石的手術(shù)[5]。為了提升經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床醫(yī)師在行手術(shù)前后應(yīng)注意以下幾點：①若是術(shù)前患者存在尿路感染，應(yīng)給予尿液培養(yǎng)，并給予抗生素進(jìn)行治療；②所有侵入性操作都應(yīng)該嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的相關(guān)規(guī)定；③術(shù)中應(yīng)避免對腎門血管等造成損傷；④注意保證腎集合系統(tǒng)的完整性，嚴(yán)格控制手術(shù)時間，預(yù)防因為沖洗液滲漏或尿液外滲及洗手；⑤術(shù)中若是出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，給予血尿培養(yǎng)的同時給予抗生素支持治療，同時進(jìn)行降溫等對癥處理；⑥保持引流管通暢，術(shù)后及時給予CT檢查和C超檢查，對于腎造瘺管位置不佳患者，應(yīng)該及時調(diào)整。

參考文獻(xiàn)

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［2］黃滔,張志偉,王名偉等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的原因及處理[J].上海醫(yī)學(xué)，20l0(5)：467-469.

［3］黃宗謀，溫天奮，植奇明等.mPCNL并發(fā)出血的原因及防治[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010(13)：37-39.

［4］李為兵.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥及防治四[J].中華泌尿外科雜志,2012(1)：10-12.

［5］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版,北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:43-45.