胡光濤，宋 航，龍冬梅，王國(guó)威，黃 一，李志宏

地震救援中軍人心理應(yīng)激障礙的預(yù)測(cè)與早期干預(yù)

胡光濤，宋 航，龍冬梅，王國(guó)威，黃 一，李志宏

地震；軍人；應(yīng)激障礙；預(yù)測(cè)；干預(yù)

在各種搶先救災(zāi)中，冒著生命危險(xiǎn)開(kāi)展災(zāi)難救援的軍人經(jīng)常性處于急性或慢性應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重者導(dǎo)致心理應(yīng)激障礙。過(guò)去，對(duì)災(zāi)難事件中救援軍人心理應(yīng)激的關(guān)注較少，特別是對(duì)救援軍人心理應(yīng)激障礙的早期識(shí)別、早期預(yù)防和干預(yù)存在不足，缺乏系統(tǒng)性。本研究通過(guò)回顧性研究地震救援中軍人心理應(yīng)激的相關(guān)文獻(xiàn)，分析救援軍人心理應(yīng)激障礙的常見(jiàn)表現(xiàn)、預(yù)測(cè)因素，并對(duì)筆者多次參與的地震救援軍人早期心理應(yīng)激干預(yù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以便能早期發(fā)現(xiàn)救援軍人心理應(yīng)激障礙的高危易感人群，采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，減少心理應(yīng)激障礙的發(fā)生。

1 地震救援中軍人心理應(yīng)激障礙的預(yù)測(cè)因素

地震救援中軍人心理應(yīng)激障礙的預(yù)測(cè)因素是多方面的，地震的破壞程度、社會(huì)環(huán)境因素，心理應(yīng)激的早期癥狀，個(gè)體心理及生物學(xué)因素等，都對(duì)應(yīng)激障礙的發(fā)生與發(fā)展起著一定的預(yù)測(cè)作用，并且各因素以復(fù)雜的交互關(guān)系共同對(duì)心理應(yīng)激障礙產(chǎn)生影響。

1.1 創(chuàng)傷性事件和社會(huì)環(huán)境因素 創(chuàng)傷性事件作為應(yīng)激障礙發(fā)生的必要條件，其類(lèi)型、強(qiáng)度及個(gè)體在創(chuàng)傷事件中的暴露程度，都對(duì)心理應(yīng)激障礙的發(fā)生有一定影響[1]。救援中，除了救援環(huán)境的惡劣程度及地震本身的威脅性、殘酷性和不可預(yù)見(jiàn)性對(duì)救援軍人心理應(yīng)激障礙的發(fā)生率產(chǎn)生直接影響外，救援軍人所處的社會(huì)環(huán)境、所獲得的社會(huì)支持也是影響心理應(yīng)激的重要社會(huì)因素。災(zāi)難事件中，救援軍人如果能得到足夠的社會(huì)支持，個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的滿(mǎn)意度高，遇到心理問(wèn)題能及時(shí)得到專(zhuān)業(yè)的心理援助和治療，可明顯降低心理應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)性和患病率[2]。

1.2 早期癥狀 地震救援中，軍人經(jīng)常處于超負(fù)荷的身心緊張狀態(tài)，當(dāng)威脅和挑戰(zhàn)超出個(gè)體應(yīng)對(duì)能力，機(jī)體內(nèi)外平衡被打破，表現(xiàn)出一系列生理、認(rèn)知、情緒和行為方面的改變。生理方面出現(xiàn)系列自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如頭昏、心慌、呼吸、心跳頻率加快、食欲下降、腸胃功能紊亂、肌肉緊張、軀體疼痛、易驚醒、失眠、噩夢(mèng)、易疲勞等；情緒方面主要表現(xiàn)為：焦慮、抑郁、恐懼、自責(zé)、無(wú)助、孤獨(dú)、過(guò)分敏感、緊張易怒等負(fù)性情緒。有研究認(rèn)為，恐懼的嚴(yán)重程度可以預(yù)測(cè)心理應(yīng)激障礙的嚴(yán)重程度[3]；認(rèn)知方面可能出現(xiàn)注意力不集中、反應(yīng)遲鈍，邏輯推理和理解、判斷能力下降等負(fù)性認(rèn)知；行為方面表現(xiàn)為警覺(jué)性增高、動(dòng)作變形、失誤率增多，有的甚至出現(xiàn)逃避現(xiàn)實(shí)、孤僻、少語(yǔ)、易發(fā)生人際沖突等，嚴(yán)重者產(chǎn)生酗酒、嗜煙等物質(zhì)依賴(lài)行為。

1.3 心理因素 面對(duì)同一應(yīng)激原，救援軍人是否發(fā)生心理應(yīng)激障礙，心理因素作為重要中介變量，是非常重要的預(yù)測(cè)因素。目前，具有明確預(yù)測(cè)因素的心理特質(zhì)主要有以下幾種：

1.3.1 人格特征 相關(guān)研究結(jié)果顯示[4]，人格與應(yīng)激障礙的發(fā)生和程度高度相關(guān)。面對(duì)應(yīng)激，具有內(nèi)向性、神經(jīng)質(zhì)、高掩飾性的個(gè)體，更容易導(dǎo)致特定的負(fù)性情緒反應(yīng)，進(jìn)而與心理應(yīng)激障礙發(fā)生聯(lián)系。安飛等[5]對(duì)汶川地震救援軍人研究發(fā)現(xiàn)，PTSD的發(fā)生與16PF中的穩(wěn)定性、恃強(qiáng)性、興奮性、幻想性等因素呈負(fù)相關(guān),而與有恒性、世故性、自主性、緊張性等因素呈正相關(guān)。

1.3.2 認(rèn)知模式 個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)是決定應(yīng)激反應(yīng)的主要中介和直接動(dòng)因[6]。面對(duì)相同應(yīng)激事件，由于個(gè)體認(rèn)知評(píng)價(jià)的不同，直接影響個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式和心身反應(yīng)。在地震救援中，面對(duì)創(chuàng)傷事件，軍人即有的認(rèn)知模式遭到破壞，出現(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷性事件過(guò)分夸大的負(fù)性評(píng)價(jià)，從而增加心理應(yīng)激障礙發(fā)生的危險(xiǎn)性。

1.3.3 應(yīng)對(duì)方式 個(gè)體應(yīng)對(duì)方式是影響救援軍人心理應(yīng)激障礙的重要預(yù)測(cè)因素。應(yīng)對(duì)方式作為個(gè)體用以應(yīng)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境變化及其有關(guān)的情緒問(wèn)題所采用的方法、手段和策略，直接影響心理應(yīng)激反應(yīng)的性質(zhì)和強(qiáng)度，從而起到調(diào)節(jié)應(yīng)激與應(yīng)激結(jié)果之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)[7]，面對(duì)創(chuàng)傷性環(huán)境，救援軍人采用不成熟應(yīng)對(duì)方式(自責(zé)、幻想、回避現(xiàn)實(shí))更容易導(dǎo)致心理應(yīng)激障礙的發(fā)生，而采用成熟應(yīng)對(duì)方式的(解決問(wèn)題、求助)個(gè)體，可降低心理應(yīng)激障礙的發(fā)生率。

1.3.4 歸因方式 歸因方式作為個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后應(yīng)激障礙易感性的一個(gè)潛在心理影響因素，對(duì)心理應(yīng)激障礙的發(fā)生、發(fā)展具有重要的預(yù)測(cè)作用。地震救援中，患有心理應(yīng)激障礙的軍人更傾向于將正向事件歸因于外在、不穩(wěn)定和具體的因素，將負(fù)性事件歸因于內(nèi)在、整體和穩(wěn)定的因素。研究顯示[8]，并不是所有的緊張性刺激都會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激障礙的發(fā)生，只有那些不能預(yù)測(cè)和不能控制的緊張性刺激，才對(duì)心理應(yīng)激障礙的發(fā)生和發(fā)展起重要作用，個(gè)體可通過(guò)增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激事件的控制感達(dá)到改善應(yīng)激癥狀的目的。

1.4 遺傳易感性 具有一定遺傳易感素質(zhì)的個(gè)體，即使遇到較低強(qiáng)度的應(yīng)激事件也可能導(dǎo)致應(yīng)激障礙。應(yīng)激障礙的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[9]，有精神疾病家族史、酒和物質(zhì)依賴(lài)家族史者暴露于創(chuàng)傷性事件中，心理應(yīng)激障礙患病率明顯高于對(duì)照組；心理應(yīng)激障礙患者家族史陽(yáng)性的發(fā)病率是經(jīng)歷同樣應(yīng)激事件未發(fā)病或無(wú)此經(jīng)歷者的3倍，提示心理應(yīng)激障礙可能與其他精神疾病享有共同的遺傳背景。在雙胞胎研究中，Ture等[10]對(duì)4042對(duì)男性雙生子創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明遺傳因素對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的所有癥狀均有影響，其中核心癥狀的13%～34%可由遺傳因素解釋。

2 地震救援軍人心理應(yīng)激障礙的早期干預(yù)

早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防是控制地震救援軍人心理應(yīng)激障礙最有效的方法，但目前還沒(méi)有一種干預(yù)技術(shù)可以全面預(yù)防心理應(yīng)激障礙的發(fā)生。為降低心理應(yīng)激障礙的患病率，就需對(duì)各種預(yù)測(cè)因素進(jìn)行深入分析，及早發(fā)現(xiàn)高危人群，并給予及時(shí)有效的心理或藥物綜合干預(yù)。Caplan[11]提出了心理應(yīng)激干預(yù)的“支持、接受、信任”3個(gè)基本原則。Belkin[12]提出了心理危機(jī)干預(yù)的平衡模式、認(rèn)知模式和心理社會(huì)轉(zhuǎn)變模式3個(gè)基本模式。目前，基于實(shí)證研究的早期干預(yù)技術(shù)相對(duì)匱乏，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一可借鑒的成熟干預(yù)模式。

2.1 心理干預(yù) 有學(xué)者[13]提出，在早期心理干預(yù)過(guò)程中，應(yīng)把握立足發(fā)展、共情適度、方法綜合、保護(hù)隱私等原則。我院對(duì)汶川、雅安地震中救援軍人早期應(yīng)激干預(yù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為早期積極有效的心理干預(yù)在心理應(yīng)激障礙的預(yù)防和治療中起著重要作用，地震救援軍人早期應(yīng)激干預(yù)的主要目標(biāo)應(yīng)是：提供有效的心理援助與支持，穩(wěn)定其情緒，從而減少創(chuàng)傷情境造成的應(yīng)激性損傷；同時(shí)提供信息幫助救援軍人增強(qiáng)安全感，有效應(yīng)對(duì)災(zāi)難救援現(xiàn)場(chǎng)帶來(lái)的心理沖擊，保障救援軍人從危機(jī)或創(chuàng)傷事件中康復(fù)。

目前關(guān)于地震救援軍人早期應(yīng)激障礙的有效心理干預(yù)文獻(xiàn)主要集中在認(rèn)知行為治療上，有些文獻(xiàn)甚至將它作為早期心理應(yīng)激障礙的首選干預(yù)方法。筆者結(jié)合自身實(shí)踐并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納，提出地震救援軍人早期綜合性心理干預(yù)技術(shù)應(yīng)包含以下幾個(gè)方面：(1)提供良好的社會(huì)支持，包括解決救援軍人基本的生理需求，如及時(shí)補(bǔ)充水分和食品，保障充足有效的睡眠，提供安全、衛(wèi)生的居住環(huán)境，同時(shí)鼓勵(lì)救援軍人多與心理干預(yù)者、領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)友接觸和聯(lián)系，減少孤獨(dú)和隔離。(2)積極接納、接受救援軍人的一切情緒、情感和認(rèn)知，取得求助者的信任，建立良好的溝通關(guān)系。(3)開(kāi)展心理救急，積極處理各種急性心理應(yīng)激反應(yīng)，開(kāi)展心理疏導(dǎo)、支持性心理治療、放松訓(xùn)練、晤談技術(shù)(CISD)等，以改善焦慮、抑郁和恐懼情緒，減少過(guò)激行為的發(fā)生，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。(4)積極開(kāi)展心理監(jiān)測(cè)評(píng)估，根據(jù)不同個(gè)體或群體對(duì)應(yīng)激事件的不同反應(yīng)，有針對(duì)性地選擇合理的心理干預(yù)技術(shù)。早期心理應(yīng)激干預(yù)技術(shù)必須簡(jiǎn)單明了，有確實(shí)的理論基礎(chǔ)。目前較成熟的早期心理應(yīng)激干預(yù)技術(shù)主要包括：認(rèn)知行為治療(CBT)、緊急事件晤談(CISD)、眼動(dòng)脫敏和信息再加工治療(EMDR)和心理素質(zhì)訓(xùn)練(MQT)等。

2.2 藥物干預(yù) 藥物干預(yù)作為救援軍人心理應(yīng)激障礙的早期預(yù)防還處于探索階段。藥物干預(yù)作為心理治療的輔助工具，能緩解某些應(yīng)激癥狀，減少患者的痛苦體驗(yàn)，增加患者對(duì)心理治療的依從性。近年來(lái)的研究表明[14]，苯二氮類(lèi)藥物起效快，可以減少過(guò)度警覺(jué)癥狀，早期應(yīng)用有較好的干預(yù)效果，可預(yù)防PTSD的發(fā)生，但應(yīng)注意藥物依賴(lài)及停藥后戒斷反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用可能損害認(rèn)知功能。新型非BZ類(lèi)抗焦慮藥如丁螺環(huán)酮等，能改善PTSD患者的核心癥狀、認(rèn)知障礙，不損害精神運(yùn)動(dòng)功能，也不導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜、肌肉松弛和停藥綜合征，但因眩暈、頭痛、惡心等不良反應(yīng)，且其半衰期較短，要求每日規(guī)律服藥，會(huì)影響服藥依從性。多數(shù)關(guān)于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療心理應(yīng)激障礙的臨床研究表明，SSRIs能夠明顯緩解抑郁、焦慮癥狀，改善睡眠質(zhì)量，減少回避癥狀，在療效和安全性方面被認(rèn)為是最理想的PTSD預(yù)防治療藥物，其中被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療心理應(yīng)激障礙的藥物有帕羅西汀和舍曲林。目前在藥物選擇方面，更傾向于采用SSRIs類(lèi)藥物作為預(yù)防和治療救援軍人心理應(yīng)激障礙的首選藥物。

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軍隊(duì)心理衛(wèi)生科研課題(12XLZ324)；成都軍區(qū)“十二五”醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)課題(B12009)

400411 重慶，解放軍324醫(yī)院精神與心理衛(wèi)生中心(胡光濤，宋 航，王國(guó)威，黃 一，李志宏)；成都軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心(龍冬梅)

綜述·講座

R 129

A

1004-0188(2014)01-0105-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.048

2013-10-11)