何 云，晉 軍

·個(gè)案·

冠狀動(dòng)脈左主干病變致反復(fù)暈厥1例

何 云，晉 軍

冠狀動(dòng)脈；左主干；暈厥

[1] Benditt DG,Nguyen JT.Syncope:therapeutic approaches[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(19):1741-1751.

[2] 許晉川,高照.暈厥的臨床診療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(14):104-108.

[3] Galizia G,Abete P,Mussi C.Role of early symptoms in assessment of syncope in elderly people:results from the Italian group for the study of syncope in the elderly[J].J Am Geriatr Soc,2009,57(1):18-23.

[4] 馮振勤.心源性暈厥54例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26(3):283-284.

[5] 湯泓,孟存良,谷雙魁,等.介入治療以暈厥為主要表現(xiàn)的冠心病1例[J].臨床薈萃，2008,23(4):290.

重慶市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(CSTC 2009AB5196)；軍隊(duì)臨床高新技術(shù)重點(diǎn)項(xiàng)目(2010gxjs071)

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科

晉 軍，電話：13272605717；E-mail：jjxqyy@163.com

R 541.4

B

1004-0188(2014)01-0104-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.057

2013-08-26)

病例 男，69歲，以“發(fā)作性胸悶、胸痛4+年，暈厥6次”入院。于3年前因勞累后出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛、胸悶，位于胸骨中下段，無(wú)放射性疼痛，范圍巴掌大小，伴壓迫感，服用硝酸甘油片后3～5 min可稍緩解。先后發(fā)生暈厥6次，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，暈倒在地，持續(xù)約10～30 s，能自行蘇醒，蘇醒后一切如常。既往有高血壓病史8+年，長(zhǎng)期不規(guī)律服藥，血壓波動(dòng)在145～160/85～100 mmHg，無(wú)其他特殊病史。入院查體： BP 155/ 94 mmHg，其他無(wú)特殊陽(yáng)性特征。住院期間，患者無(wú)明顯誘因發(fā)作1次心絞痛，伴全身大汗淋漓、煩躁不安。急行床旁心電圖檢查。輔助檢查：心臟超聲左房(前后徑)37.0 mm，左室(前后徑)53.0 mm，右房(橫徑)39.0 mm，右室(橫徑)36.0 mm，室間隔厚度13.3 mm，動(dòng)度3.6 mm。生化：總膽固醇5.82 mmol/L，甘油三酯3.09 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.54 mmol/L，其他生化檢驗(yàn)未見異常。臨床診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:①不穩(wěn)定性心絞痛；②心功能Ⅲ級(jí)。(2)高血壓2級(jí)(極高危)。(3)高脂血癥。(4)心源性暈厥？予以“阿司匹林腸溶片300 mg口服，1次/d；氫氯吡格雷75 mg口服，1次 /d”雙聯(lián)抗血小板聚集；“低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射，2次/d”抗凝，其他常規(guī)降壓、解痙、擴(kuò)冠、調(diào)脂、改善心肌供血等治療，5 d后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。造影結(jié)果：左主干體部狹窄約70.0%，末端狹窄約90.0%，前降支近端狹窄50.0%。支架植入術(shù)：左主干至前降支近端植入1枚Excel 3.5/24 mm藥物支架，回旋支植入1枚Excel 3.5/12 mm藥物支架，采用改良T支架術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗凝抗血小板治療，電話或門診隨訪1年，每月隨訪1次，未發(fā)作暈厥。

討論 冠心病患者由于急性心肌缺血、心排血量不足可引起陣發(fā)性低血壓、暈厥，是由于急性心肌收縮功能障礙引起的血壓下降，使腦供血不足引起的暫時(shí)性廣泛腦組織缺血、缺氧引起的急性而短暫的可逆性意識(shí)喪失，嚴(yán)重者在暈厥發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致猝死[1]。是否存在器質(zhì)性心臟疾病是影響暈厥患者預(yù)后最關(guān)鍵的因素，存在器質(zhì)性心臟病或左室功能不全的患者若出現(xiàn)暈厥，應(yīng)高度警惕猝死的危險(xiǎn)。根據(jù)國(guó)外的報(bào)道，心源性暈厥患者1年病死率(18.0%～33.0%)要明顯高于非心源性暈厥患者(0.0%～2.0%)或原因不明的暈厥患者(6.0%)，常見的原因包括心律失常、心瓣膜疾病、心肌病及先天性心臟病等[2-3]。本例考慮暈厥發(fā)作原因是左主干痙攣致急性心肌缺血所致。冠狀動(dòng)脈左主干病變常表現(xiàn)為嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作或心臟性猝死[4]。以反復(fù)暈厥為主要癥狀的病例比較少見。本例提示，遇冠心病合并暈厥患者，尤其是記錄到心電圖動(dòng)態(tài)改變的患者，應(yīng)及時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，對(duì)于病變嚴(yán)重者，行支架植入術(shù)或者冠脈搭橋術(shù)，以防發(fā)生猝死等嚴(yán)重后果[5]。