李發(fā)有 綜述 范潔 審校

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500;2.云南省第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南昆明 650032)

室性期前收縮(PVC)是臨床上常見的一種心律失常。常與各種基礎(chǔ)心臟疾病共同存在，也見于健康人群。過去普遍認(rèn)為，這種PVC對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的患者而言，是相對(duì)良性的。但是隨著十多年的諸多研究結(jié)果顯示，頻發(fā)室性期前收縮(FPVC)可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能惡化，最終發(fā)展為心肌病，而給予藥物或射頻消融干預(yù)此種心律失常后，部分患者心功能可得到完全逆轉(zhuǎn)，故為一種可逆的心肌病。盡管對(duì)FPVC的認(rèn)識(shí)獲得了新的進(jìn)展，但是室性期前收縮性心肌病(FPVC-induced cardiomyopathy，F(xiàn)PVC-ICM)在發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素及臨床診斷評(píng)估方面仍然存在許多盲區(qū)。現(xiàn)就FPVC-ICM的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床診斷評(píng)估及治療等方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 FPVC及其相關(guān)性心肌病

首先闡述PVC負(fù)荷的定義[1]:為PVC總數(shù)/24 h總心搏數(shù)。目前國(guó)際上尚無FPVC定義的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有人認(rèn)為 PVC 負(fù)荷 ＞24%[2]或 ＞20%[3]，約為每天PVC總數(shù)＞20 000次，即為FPVC。

諸多臨床研究均證實(shí)FPVC可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心功能不全;藥物或射頻消融消除PVC能不同程度逆轉(zhuǎn)心臟擴(kuò)大和心功能不全，甚至完全恢復(fù)正常，即FPVCICM 具有可逆性[1-2，4]。Duffee 等[5]于 1998年首次提出FPVC-ICM的概念，他們回顧性分析28例伴有左室功能不全的FPVC，觀察到4例診斷為特發(fā)性心肌病的FPVC患者經(jīng)藥物消除FPVC后左室功能得到顯著改善，認(rèn)為在經(jīng)嚴(yán)格篩選診斷為特發(fā)性心肌病的患者應(yīng)考慮FPVC-ICM的可能。1999年Chugh等[6]第一次完成射頻消融消除1例女性FPVC患者成功逆轉(zhuǎn)心肌病的病例報(bào)道。該患者訴有心悸、乏力不適，伴有進(jìn)行性的左室功能惡化5年，左室射血分?jǐn)?shù)43%，左心腔內(nèi)徑異常增大，但沒有原發(fā)性心肌病變的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。多次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查計(jì)數(shù)PVC總數(shù)為25 000～56 000次，藥物治療不能減少PVC總數(shù)和緩解臨床癥狀。行射頻消融消除FPVC后隨訪6個(gè)月，患者心悸和乏力癥狀消除，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示PVC總數(shù)為1 100～1 800次，心臟彩超提示左室功能趨于正?；?，左室射血分?jǐn)?shù)回升至58%，左室心腔顯著回縮。Bogun等[7]研究描述了22例FPVC引起的心肌病患者的臨床特點(diǎn)。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影或心臟磁共振檢查以排除器質(zhì)性心臟病。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示平均PVC數(shù)占總心跳次數(shù)21%。其中80%患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融后成功消除了PVC。經(jīng)6個(gè)月隨訪，80%患者左室射血分?jǐn)?shù)從(35±13)%恢復(fù)至(59±7)%，左室舒張末內(nèi)徑從(59±6)mm縮小至(51±8)mm。最新一項(xiàng)研究[8]發(fā)現(xiàn)對(duì)起源于心室流出道，24小時(shí)PVC總數(shù)＞20 000次的患者行射頻消融后其左室射血分?jǐn)?shù)改善超過5%，敏感性和特異性分別為82%和72%。隨后Fang等[9]的研究也證實(shí)了FPVC可以引起FPVC-ICM。

2 FPVC-ICM的危險(xiǎn)因素

FPVC-ICM不僅與PVC負(fù)荷有關(guān)，還可能與PVC的QRS波寬度、形態(tài)、間位性PVC負(fù)荷、PVC來源及個(gè)體遺傳因素有關(guān)。先前發(fā)表的研究已經(jīng)證實(shí)PVC負(fù)荷與左室功能不全高度相關(guān)[2，7，10-11]。在這些研究中，平均PVC負(fù)荷＞20%與左室功能不全的發(fā)展相關(guān)，即使在無癥狀的患者也一樣。而Shanmugam等[3]的研究表明，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示僅4%的PVC負(fù)荷患者經(jīng)射頻消融后，也可以觀察到左室內(nèi)徑和功能的改善。到目前為止，沒有一個(gè)明確的PVC負(fù)荷節(jié)點(diǎn)，多少的PVC負(fù)荷能導(dǎo)致FPVC-ICM。解釋以上現(xiàn)象的可能原因一個(gè)是PVC的發(fā)生率受多種因素的影響，相對(duì)整個(gè)病程來說，不是一個(gè)相對(duì)恒定的指標(biāo)。單次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖不能充分真實(shí)地反映PVC的負(fù)荷。另一個(gè)可能的原因是PVC負(fù)荷不是唯一影響左室功能不全進(jìn)展的因素，除PVC負(fù)荷外，可能還存在其他影響FPVC-ICM的因素。有人認(rèn)為PVC的QRS波寬度≥0.14 s、間位性PVC的負(fù)荷、伴發(fā)的短陣室性心動(dòng)過速、多形多源性PVC、右室來源的PVC可能與 FPVC-ICM 的危險(xiǎn)性增加有關(guān)[12-14]。Del等[13]的研究表明，來源于右室的PVC在PVC負(fù)荷≥10%時(shí)即可觀察到顯著的左室射血分?jǐn)?shù)減低，而來源于左室的PVC則須PVC負(fù)荷≥20%才能引起同等的左室功能減退。是否來源于右室的PVC引起延遲的左室激動(dòng)和收縮造成更嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)損害還不知道。PVC寬度≥0.14 s是左室功能受損的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13]。Deyell等[15]認(rèn)為 QRS 波時(shí)限可能對(duì) PVC的危險(xiǎn)分層有潛在的作用，并能指導(dǎo)PVC患者的治療。最近 Olgun等[14]的研究顯示間位性 PVC是FPVC-ICM的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，盡管其他研究并未證實(shí)這一觀察。心悸持續(xù)時(shí)間和無癥狀的PVC被認(rèn)為與 FPVC-ICM 獨(dú)立相關(guān)[13，16]。無癥狀的 PVC 可能是支持FPVC-ICM慢性進(jìn)展發(fā)生的一個(gè)因素[17]。因?yàn)榛颊甙Y狀不明顯未及時(shí)就診，導(dǎo)致PVC對(duì)心肌的隱匿性損害長(zhǎng)期持續(xù)存在，最后引起FPVC-ICM的發(fā)生。另外，必須考慮不同個(gè)體心功能受PVC影響的程度不同，可能存在遺傳因素以及個(gè)體敏感性差異[3]。綜上所述，F(xiàn)PVC-ICM的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。

3 FPVC-ICM的病理生理及發(fā)病機(jī)制

FPVC-ICM的機(jī)制至今還不清楚。起初的一些研究認(rèn)為FPVC-ICM可能是心動(dòng)過速性心肌病的一個(gè)類型[7，10，18]，然而，這一觀點(diǎn)在后來的研究中受到質(zhì)疑，因?yàn)镕PVC患者動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的整體心率和正常對(duì)照組的類似[10-11]。相比之下，心動(dòng)過緩更可能是FPVC 導(dǎo) 致 左 室 功 能 不 全 的 一 個(gè) 重 要 機(jī) 制[11，19]。FPVC患者由于期前刺激導(dǎo)致一個(gè)比正常人低的脈率，以致不能產(chǎn)生有效的心排血量。與正常人相比，一個(gè)每天有3 000～4 000次的PVC患者，每天減少的有效心排血量幾乎達(dá)1/3，這與病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心動(dòng)過緩相似[11]。

目前，多個(gè)臨床研究[20-22]認(rèn)為心室失同步收縮可能是FPVC-ICM另一重要的發(fā)病機(jī)制。已經(jīng)知道由左束支傳導(dǎo)阻滯引起的左室壁不同步收縮是擴(kuò)張型心肌病的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[23]。左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的FPVC對(duì)心臟功能的潛在損害類似于長(zhǎng)期右室心尖部起搏導(dǎo)致的心臟失同步收縮，這種效應(yīng)可導(dǎo)致心室重構(gòu)、左室擴(kuò)大及收縮功能受損[24]。右室心尖部起搏可以導(dǎo)致心室不同步收縮、心臟交感神經(jīng)活性、心肌組織病理及離子通道表達(dá)和功能的改變[25]。動(dòng)物模型已經(jīng)表明右室心尖部起搏能導(dǎo)致心室肌不對(duì)稱肥厚、心肌纖維排列紊亂、心肌內(nèi)兒茶酚胺濃度升高[26]。心室失同步收縮減弱心室的整體電機(jī)械效能，同時(shí)導(dǎo)致心室壁不對(duì)稱增厚，心肌血流重新分配及心肌蛋白表達(dá)改變[27]。另外心室失同步收縮時(shí)心腔內(nèi)反流增加，前向循環(huán)血流減少，加重心肌缺血缺氧，心室壁順應(yīng)性下降，舒張末期充盈壓增大，外周血管容量負(fù)荷過重，交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，心肌組織增生與凋亡失衡，心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化，漸進(jìn)性引起心臟的解剖重構(gòu)和電重構(gòu)，最終導(dǎo)致心肌電-機(jī)械活動(dòng)異常，引起惡性心律失常和心力衰竭。

FPVC-ICM的細(xì)胞機(jī)制還沒有闡明。Yarlagadda等[18]認(rèn)為cAMP介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)可能是部分FPVCICM患者的一個(gè)重要機(jī)制。FPVC可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣、細(xì)胞膜離子流、心率動(dòng)態(tài)性、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及心肌和心外膜血管自主興奮和抑制等多個(gè)病理生理環(huán)節(jié)的改變[28-29]?？傊現(xiàn)PVC導(dǎo)致心功能損害和結(jié)構(gòu)改變的機(jī)制十分復(fù)雜，至今未完全明確，尚需不斷探索。

4 FPVC-ICM的臨床診斷評(píng)估

在臨床工作中，F(xiàn)PVC的患者隨時(shí)間的推移出現(xiàn)左室功能不全的自然過程是相當(dāng)罕見的。相反，更常見的情況是同時(shí)發(fā)現(xiàn)FPVC和左室功能不全并存。因此，通常很難描述FPVC相關(guān)性左室功能不全的相對(duì)時(shí)間進(jìn)程，特別是考慮到FPVC引起的是非特異性和隱匿的自然癥狀。FPVC的患者給臨床醫(yī)生帶來了一個(gè)難以管理的挑戰(zhàn)。針對(duì)FPVC誘發(fā)的心肌病，首先應(yīng)明確FPVC誘發(fā)的心肌病與心肌病并發(fā)的FPVC，區(qū)別二者的因果關(guān)系對(duì)臨床醫(yī)生來說十分重要。大多數(shù)FPVC的患者無器質(zhì)性心臟病的依據(jù)[30]，詳細(xì)的家族病史能排除家族性擴(kuò)張型心肌病。FPVC的患者除了心律不齊外，體格檢查通常是正常的。心電圖可以明確PVC的存在和形態(tài)，但PVC的負(fù)荷需行連續(xù)的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)至少24 h才能評(píng)估。因?yàn)椴煌瑫r(shí)間所測(cè)的PVC負(fù)荷存在差異，所以單次的24 h監(jiān)測(cè)不能反映PVC負(fù)荷的真實(shí)情況。如果存在左室功能不全，高度懷疑FPVC誘發(fā)的心肌病時(shí)，多做幾次或連續(xù)做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)分析PVC負(fù)荷是有意義的[3]。心臟彩超用來排除瓣膜病、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常及其他心肌病，這些都可能是FPVC的病因。FPVCICM的心臟彩超特征包括下降的左室射血分?jǐn)?shù)、增大的左室收縮和舒張末內(nèi)徑、整體的室壁運(yùn)動(dòng)異常而不是局部室壁運(yùn)動(dòng)異常[3]以及二尖瓣反流。二維斑點(diǎn)追蹤成像顯示左室收縮性改變，而左室射血分?jǐn)?shù)仍然保留[31]。是否二維斑點(diǎn)追蹤成像發(fā)現(xiàn)異常預(yù)示著PVC患者早期左室射血分?jǐn)?shù)的減低仍有待研究。當(dāng)臨床懷疑致心律失常性右室心肌病伴左室受累時(shí)，心臟核磁共振檢查是必要的。核磁共振成像可以發(fā)現(xiàn)特發(fā)性FPVC流出道心肌形態(tài)和功能異常[22]。除了心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)低的患者，每個(gè)有左室收縮功能下降的患者都應(yīng)做冠狀動(dòng)脈造影排除顯著的冠狀動(dòng)脈疾病。合適的相關(guān)檢查也應(yīng)該完善，為了排除其他心肌病病因，包括與之相關(guān)的藥物、中毒、感染和內(nèi)分泌疾病。FPVC-ICM經(jīng)藥物或射頻消融消除FPVC后心室功能的恢復(fù)對(duì)診斷是一個(gè)強(qiáng)烈的證據(jù)支持。總之，F(xiàn)PVC-ICM的診斷仍是一個(gè)排他性及回顧性診斷。

5 FPVC的治療

在臨床工作中，通常很難辨別是PVC導(dǎo)致了左室功能不全還是PVC僅僅是其他病因引起的心肌病的一個(gè)臨床表現(xiàn)。臨床醫(yī)生首先要做的是對(duì)PVC患者做全面系統(tǒng)的評(píng)估，排除一切可確定的心肌病病因。因?yàn)槠髻|(zhì)性心臟病和PVC可相互惡化，如果 PVC是由器質(zhì)性心臟病引起的，積極治療引起器質(zhì)性心臟病的病因可抑制或消除PVC，所以這類患者不用忙于處理PVC。當(dāng)然，如果經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估后，沒有找到心肌病病因的線索，高度懷疑PVC導(dǎo)致的心功能不全或心肌病時(shí)，藥物或射頻消融消除PVC是必要的[32]。Hasdemir等[33]認(rèn)為 PVC負(fù)荷≥16%，不管有無癥狀，特別是無癥狀的男性患者應(yīng)該接受藥物或射頻消融治療。

PVC的治療目的主要是緩解癥狀，抑制或根除PVC，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)FPVC-ICM。目前的治療策略主要包括藥物治療和射頻消融。在藥物治療方面，首選β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，部分患者可能需要選用ⅠC類或Ⅲ類抗心律失常藥物[32]。然而，因抗心律失常藥物存在致心律失常的毒副作用，且藥物治療不是根除性治療，有效率較低，少數(shù)患者不能耐受。最理想的治療選擇是射頻消融，長(zhǎng)期隨訪證明射頻消融治療PVC是一種安全有效的治療策略[34]。臨床試驗(yàn)顯示射頻消融治療PVC的成功率高于80%，并能顯著改善左室功能[32]。射頻消融是一種針對(duì)PVC觸發(fā)灶的根除性治療，消融靶點(diǎn)的準(zhǔn)確定位決定了手術(shù)的成功率。仔細(xì)閱讀體表心電圖可以初步定位PVC起源，從而在術(shù)前即可初步確定消融方案。

6 未來展望

FPVC導(dǎo)致的心肌病是醫(yī)學(xué)界十多年來對(duì)PVC的一個(gè)革命性的認(rèn)識(shí)，藥物或射頻消融消除FPVC能逆轉(zhuǎn)心室功能不全，尤其是射頻消融術(shù)，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、成功率高，具有較好的應(yīng)用前景。但是對(duì)FPVCICM的認(rèn)識(shí)還存在許多盲區(qū)，發(fā)病機(jī)制仍不清楚，多高的PVC負(fù)荷能導(dǎo)致FPVC-ICM的發(fā)生目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，遺傳因素在個(gè)體敏感性差異方面的影響有多大尚需研究。

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