張丁丁 綜述 黃建鳳 審校

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100037)

動(dòng)脈硬化是高血壓血管損傷的一種表現(xiàn)，也是心血管疾病發(fā)病和死亡以及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，成為了國內(nèi)外近年來心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題，動(dòng)脈硬化患病率在中國也處于較高的水平[2]。脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)是目前被普遍接受的測(cè)量動(dòng)脈硬化的方法，有很好的重復(fù)性和一致性，2007年作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的方法收入歐洲高血壓管理指南[3]，被認(rèn)為是測(cè)量動(dòng)脈硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于這項(xiàng)技術(shù)的設(shè)備昂貴以及需要專業(yè)操作人員，限制了它在臨床和科研工作中的應(yīng)用，因此尋找簡單易行的動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)方法迫在眉睫。

2006年，有學(xué)者提出利用臨床常規(guī)的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)計(jì)算出的動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index，AASI)能夠反映動(dòng)脈硬化程度[4]，引起學(xué)者們對(duì)此指標(biāo)的廣泛討論，并且針對(duì)該指標(biāo)的影響因素、可重復(fù)性、評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的準(zhǔn)確性以及臨床意義等方面展開了深入的研究，現(xiàn)針對(duì)該指標(biāo)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 AASI的原理及正常值

由于人體內(nèi)正常血管的彈性儲(chǔ)器作用，一個(gè)心臟射血周期中，既能避免收縮壓上升過高，又能維持舒張壓在適當(dāng)?shù)乃?但是當(dāng)血管硬化，彈性儲(chǔ)器作用減弱后，相同的射血量會(huì)引起更高的收縮壓，和/或更低的舒張壓。因此，收縮壓和舒張壓的動(dòng)態(tài)關(guān)系能一定程度上反應(yīng)動(dòng)脈的彈性，而24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正好提供了一天不同生理狀態(tài)下收縮壓和舒張壓的數(shù)值，AASI正是利用這些收縮壓和舒張壓數(shù)值計(jì)算得來，等于1減去24 h舒張壓對(duì)24 h收縮壓的回歸系數(shù)，AASI越接近1，動(dòng)脈的彈性越差，動(dòng)脈硬化越嚴(yán)重[4]。

2006年，Li等[4]對(duì) AASI在人群中的分布情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在血壓正常者中，中國上海人群AASI的第95百分位數(shù)為0.55，歐洲人群為0.57，AASI的第95百分位數(shù)隨年齡變化范圍是:0.53～0.72(20～80歲)。但是，由于此研究樣本量較小且AASI受到年齡、身高、性別等諸多因素的影響，所以確定AASI的正常值范圍還需要更多深入的研究。

2 AASI的影響因素和可重復(fù)性

現(xiàn)有對(duì)AASI影響因素的研究比較多，多數(shù)研究一致發(fā)現(xiàn)AASI與年齡、收縮壓、24 h平均脈壓等已知的動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素正相關(guān)，與身高負(fù)相關(guān)，女性高于男性[5-6];同時(shí) AASI也受到血流動(dòng)力學(xué)因素的影響，如與心率和夜間血壓下降負(fù)相關(guān)、與血壓變異正相關(guān)，而且受到24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中白天/夜間讀數(shù)個(gè)數(shù)比例影響，比例越大，AASI越大[6-9]。另外也有研究指出，反映回歸方程擬合優(yōu)度的決定系數(shù)r2影響AASI與其他因素之間的關(guān)系，隨著r2的升高，AASI與年齡、平均動(dòng)脈壓、身高和心率的關(guān)系變得密切，所以作者建議在研究AASI與動(dòng)脈硬化時(shí)，需要考慮r2的影響[5]。同時(shí)，個(gè)別研究也發(fā)現(xiàn)AASI與某些體內(nèi)的化學(xué)物如尿酸、血紅蛋白等相關(guān)[10-11]，提示其可能為AASI預(yù)測(cè)高血壓心血管并發(fā)癥的病理生理機(jī)制。

針對(duì)AASI可重復(fù)性的研究比較少，至今共有7篇文獻(xiàn)報(bào)道了AASI的可重復(fù)性系數(shù)，其中包含一篇系統(tǒng)綜述[6]，該系統(tǒng)綜述對(duì)另外6篇文獻(xiàn)進(jìn)行了匯總，發(fā)現(xiàn)AASI測(cè)量值的先后差異平均值(95%CI)為0.014(95%CI 0.001，0.028)，重復(fù)性系數(shù)為0.24～0.40，提示AASI的可重復(fù)性為中等水平，考慮可能是因?yàn)槠溆绊懸蛩剌^多所致。

3 AASI與其他動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)指標(biāo)的關(guān)系

目前應(yīng)用最廣泛的動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)指標(biāo)為PWV，被認(rèn)為是金指標(biāo)，并且在2007年收錄入歐洲高血壓管理指南，作為高血壓管理時(shí)評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的方法[3]。其他動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)指標(biāo)還包括主動(dòng)脈或外周動(dòng)脈反射波增強(qiáng)指數(shù)和脈壓等。

針對(duì)AASI與其他動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性的研究比較多，但是結(jié)果不盡相同。有研究認(rèn)為AASI與PWV之間存在中等程度的相關(guān)性，并且在調(diào)整了年齡等混雜因素后，相關(guān)性依然存在[12];但是也有研究提出AASI受到夜間血壓下降的影響較大，在調(diào)整了夜間血壓下降等混雜因素后，AASI與PWV之間的相關(guān)性減弱或消失[13];正因如此，一度引起了學(xué)者們對(duì)AASI是否能夠準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈硬化的質(zhì)疑。最近的一篇Meta分析，對(duì)AASI與PWV相關(guān)性的研究進(jìn)行了匯總，發(fā)現(xiàn)相關(guān)系數(shù)(95%CI)為0.30(95%CI 0.19，0.42)，相關(guān)性較弱[6]。該作者同時(shí)對(duì) AASI與脈壓和反射波增強(qiáng)指數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行了匯總分析，發(fā)現(xiàn)其相關(guān)系數(shù)(95%CI)分別為0.47(95%CI 0.40，0.54)和0.27(95%CI 0.14，0.39)，相關(guān)性為中等程度。由此可以發(fā)現(xiàn)，AASI不是一個(gè)單純反映動(dòng)脈硬化的指標(biāo)，而是一個(gè)能夠一定程度代表動(dòng)脈硬化程度，同時(shí)也包含血壓變異等信息的動(dòng)脈系統(tǒng)綜合指標(biāo)。

4 AASI與高血壓靶器官損傷以及心血管并發(fā)癥的關(guān)系

AASI作為動(dòng)脈硬化指標(biāo)而提出，引起了學(xué)者對(duì)其臨床意義的研究，深入探討了AASI與高血壓靶器官損傷及心血管并發(fā)癥的關(guān)系。

評(píng)價(jià)高血壓靶器官損傷在高血壓患者管理中非常重要，是有效預(yù)防心血管并發(fā)癥的重要措施。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)AASI與反應(yīng)高血壓腎臟功能損傷的腎小球?yàn)V過率、肌酐清除率、24 h尿白蛋白排泄量等[14-16]，與反應(yīng)高血壓血管損傷的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、踝臂指數(shù)等[15-18]，以及與反應(yīng)高血壓心臟損傷的左室質(zhì)量指數(shù)、左室壁厚度等存在相關(guān)性[16，18]，在調(diào)整了混雜因素后相關(guān)性仍然存在。但是也有研究指出，AASI與靶器官損傷的關(guān)系受到夜間血壓下降的影響，如Triantafyllidi等[19]對(duì)168名未經(jīng)任何治療的高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，在晝夜節(jié)律為勺型患者中AASI與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度正相關(guān)，而在晝夜節(jié)律非勺型患者中其相關(guān)性失去統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。迄今為止，多數(shù)研究證據(jù)都指向AASI與高血壓靶器官損傷存在相關(guān)性。

AASI能否準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)高血壓心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，決定了其最終的臨床意義。針對(duì)AASI預(yù)測(cè)心血管并發(fā)癥包括心血管病、腦卒中發(fā)病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)的研究在國內(nèi)外都有開展，首先報(bào)道AASI能預(yù)測(cè)高血壓患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的研究是愛爾蘭的都柏林動(dòng)態(tài)血壓研究[20]，該研究發(fā)現(xiàn)AASI對(duì)腦卒中預(yù)測(cè)作用優(yōu)于脈壓(AASI和脈壓每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.21，1.04;P=0.02，0.66)，并且在白天動(dòng)態(tài)血壓正常者中，AASI仍然對(duì)心血管病和腦卒中病死率具有預(yù)測(cè)作用并且優(yōu)于脈壓(AASI和脈壓每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加:心血管病死亡 1.26，0.96;P=0.04，0.70;腦卒中死亡1.81，1.12;P=0.007，0.58)。Hansen 等[21]的研究比較了AASI與PWV對(duì)高血壓心血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)作用，在調(diào)整了其他混雜因素后，Cox模型發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)作用 AASI優(yōu)于 PWV(1.68，0.91;P=0.01，0.62)，而對(duì)心血管病的預(yù)測(cè)作用 PWV優(yōu)于 AASI(1.15，1.04;P=0.03，0.68)。隨后的研究中，少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)在調(diào)整了混雜因素后AASI對(duì)心血管并發(fā)癥失去預(yù)測(cè)作用[22]，但大部分研究印證了AASI對(duì)心血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)作用[23-25];近期有兩篇Meta分析，匯總分析了關(guān)于AASI預(yù)測(cè)作用的前瞻性研究，都支持其具有心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用，尤其是對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用[6，26]。

5 結(jié)語

動(dòng)脈硬化是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在高血壓患者管理中，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度顯得尤為重要?？墒乾F(xiàn)有方法由于設(shè)備昂貴及技術(shù)專業(yè)等原因，不易在臨床上常規(guī)開展，而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)目前逐漸成為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，如果能夠用其提供的AASI信息，準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度，將給患者帶來極大的益處，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)AASI與動(dòng)脈硬化的決定因子膠原蛋白及彈性蛋白密切相關(guān)，證實(shí)了其對(duì)動(dòng)脈硬化的指示作用[27]。然而現(xiàn)在對(duì)于AASI的研究還有很多不足之處，比如由于AASI的影響因素較多，如何根據(jù)年齡、臨床意義等合理地確定正常值范圍，目前關(guān)于高血壓治療藥物對(duì)AASI影響的研究比較少，大樣本、長時(shí)間的隨訪研究更少，因此要使AASI發(fā)展成為臨床上能應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)還有很多工作要做。希望這方面的研究能不斷涌現(xiàn)，將AASI更好地應(yīng)用于臨床高血壓患者的管理，預(yù)防遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生。

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