趙冬青，董碧蓉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

營養(yǎng)不良的患病率高。本文對住院患者營養(yǎng)不良的篩查方法進行綜述如下。

1 住院患者營養(yǎng)不良的概況

1.1 營養(yǎng)不良的相關(guān)定義 ①營養(yǎng)不良是機體任何一種或多種營養(yǎng)素失衡而引起的一系列癥狀，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過度，營養(yǎng)不良不僅是蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，也包括微量元素、維生素和礦物質(zhì)營養(yǎng)不良。②蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良是蛋白質(zhì)及能量攝入不足引起的最常見的營養(yǎng)不良的形式。③營養(yǎng)風(fēng)險指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，而并非指患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險。此概念強調(diào)要素之一是入院時患者的營養(yǎng)風(fēng)險與臨床結(jié)局是否存在密切聯(lián)系。

1.2 住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生狀況 在歐洲住院患者中，營養(yǎng)不良的患病率約為20%～60%，美國約為33%～54%，我國約為35%～65%，其差異主要與不同地區(qū)、年齡、生活狀況、評估和研究方法、受訪者疾病狀態(tài)等有關(guān)[1]。

1.3 住院患者營養(yǎng)不良的原因及預(yù)后 營養(yǎng)不良的原因很多，包括軀體因素(代謝障礙、器官功能障礙和疾病)、心理因素(焦慮、抑郁及沮喪)及藥物等影響[2-3]。營養(yǎng)不良會影響住院患者的預(yù)后，增加住院時間、感染率和死亡率。

1.4 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的3種臨床表現(xiàn) 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為消瘦型、水腫型和混合型。

2 營養(yǎng)不良的篩查和評估方法

目前營養(yǎng)不良的篩查量表很多，包括營養(yǎng)風(fēng)險評分(Nutrition Risk Score 2002，NRS2002)、微量營養(yǎng)評估(mini nutritional assessment，MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)、主觀綜合評估(subjective global assessment，SGA)、簡短營養(yǎng)評估問卷(short nutritional assessment questionnaire，SNAQ)、營養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tool，MST)等，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會建議營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的篩查應(yīng)根據(jù)不同疾病及環(huán)境區(qū)別對待。

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)[4]2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推出了用于成年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的NRS2002量表，根據(jù)疾病狀況、營養(yǎng)需求、年齡進行評估，將患者營養(yǎng)狀態(tài)與疾病引起的代謝紊亂共同評價。中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)推薦對住院患者采用NRS2002進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，結(jié)合臨床后決定是否進行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的依據(jù)。NRS2002結(jié)合了疾病嚴重程度部分、營養(yǎng)缺失部分、年齡影響部分。NRS評分≥3分時，即表示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，對于營養(yǎng)風(fēng)險的患者，營養(yǎng)支持可改善患者臨床結(jié)局(并發(fā)癥發(fā)生率降低、住院時間減少等)，而在沒有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，營養(yǎng)支持對臨床結(jié)局沒有影響。該方法簡便、快捷，但是，該評估工具對臥床患者無法測量體質(zhì)量，當水腫和腹水會影響體質(zhì)量測量，意識不清無法回答的患者使用該工具受到限制。

操作方法包括初步篩查、二次篩查。

2.1.1 初步篩查 ①您的BMI是否小于20.5？②最近3個月以來您是否出現(xiàn)了體質(zhì)量減輕？③上周您的膳食攝入量是否較少？④您是否患有危重癥(比如ICU疾病)？如果上述問題有任何一項回答“是”，就應(yīng)當繼續(xù)接受最終的篩查。

2.1.2 二次篩查

2.1.2.1 疾病營養(yǎng)需要程度評分 ①正常營養(yǎng)需要量：對營養(yǎng)需求沒有過多影響，計0分；②營養(yǎng)需要量輕度提高：慢性疾病因并發(fā)癥而住院，虛弱但不需臥床；蛋白質(zhì)需要量略增加，可通過口服補充。如髖部骨折、慢性疾病有并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、血液透析、肝硬變、糖尿病、一般惡性腫瘤等，計1分；③營養(yǎng)需要量中度增加：需要臥床，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，多數(shù)可通過人工營養(yǎng)恢復(fù)。如腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤等，計2分；④營養(yǎng)需要量明顯增加：蛋白質(zhì)需要量增加且不能被人工營養(yǎng)支持彌補，但是通過人工營養(yǎng)可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失量明顯減少。如顱腦損傷、骨髓移植、機械通氣、APACHE評分>10分的ICU患者等，計3分。

2.1.2.2 營養(yǎng)受損評分 以下3項評分中選最大值，沒有受損計0分，輕度受損計1分，中度受損計2分，重度受損計3分。①BMI：BMI≥20.5 kg/m2計0分，BMI 18.5～20.5 kg/m2計1分，BMI≤18.5 kg/m2伴一般情況差計2分；②近期體質(zhì)量下降情況：最近3個月體質(zhì)量沒有下降計0分，最近3個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%或6個月內(nèi)體質(zhì)量下降10%計1分，最近2個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%計2分，最近1個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%計3分；③1周內(nèi)進食量減少情況：最近1周進食量沒有減少計0分，最近1周進食量較前減少25%～50%計1分，最近1周進食量較前減少50%～75%計2分，最近1周進食量較前減少75%～100%計3分。

2.1.2.3 年齡因素 年齡>70歲加1分，≤70歲不加分。

以上3項評分相加即為該量表最終得分：分值≥3表示該患者面臨營養(yǎng)風(fēng)險，需要啟動營養(yǎng)護理計劃；分值<3時每周1次對該患者重新進行篩查。

2.2 微型營養(yǎng)評估(MNA-SF)[5]1997年瑞士學(xué)者Guigoz等人研究推出了老年人營養(yǎng)評價量表MNA，該量表由4個部分共18項指標組成。Rubenstein等為更進一步簡化MNA，推出了微型營養(yǎng)評估簡表(short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF)，將MNA量表中18條項目與MNA結(jié)果進行相關(guān)分析，得到6條相關(guān)性很強的條目：①BMI<23 kg/m2；②最近體質(zhì)量下降>1 kg；③急性疾病或應(yīng)激；④臥床與否；⑤癡呆或抑郁；⑥食欲下降或進食困難。MNA能很好地預(yù)測1年死亡率，且與功能水平相關(guān)；與膳食攝入有很好的相關(guān)性(能量、碳水化合物、膳食纖維、鈣、維生素D、維生素B6、維生素C、葉酸及鐵)；與生化指標有良好的相關(guān)性(白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇、視黃醇、α-生育酚、鋅、血紅蛋白及紅細胞壓積)；在相對健康老年人血清蛋白出現(xiàn)改變前預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險；并在體質(zhì)量明顯改變前早期檢測營養(yǎng)不良風(fēng)險。

2.2.1 操作方法

2.2.1.1 食量 過去3個月內(nèi)有沒有因為食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困難而減少食量？食量嚴重減少計0分，食量中度減少計1分，食量沒有減少計2分。詢問方法：在過去3個月，你吃得比正常少嗎？“不是”計2分，“是”則繼續(xù)詢問?！笆且驗槭秤徽?、消化不良、無法咀嚼或吞咽困難嗎？”“是”則繼續(xù)詢問?！澳惚纫郧俺缘弥簧僖稽c還是遠遠少于以前？”“只少一點”計1分，“遠遠少于”計0分。

2.2.1.2 過去3個月體質(zhì)量下降的情況 體質(zhì)量下降大于3 kg計0分，不知道計1分，體質(zhì)量下降1～3 kg計2分，體質(zhì)量沒有下降計3分。詢問方法：你有沒有在過去3個月努力地減肥？你的褲腰變得寬松了嗎？你認為你已經(jīng)失去了多少體質(zhì)量？多于還是少于3 kg？雖然超體質(zhì)量的老人減肥可能是適當?shù)模w質(zhì)量降低也可能是由于營養(yǎng)不良。當刪除體質(zhì)量降低的問題時，MNA會失去其敏感性，因此，即使是因為超體質(zhì)量必須減肥的患者也必須詢問此問題。

2.2.1.3 活動能力 需長期臥床或坐輪椅計0分，可以下床或離開輪椅但不能外出計1分，可以外出計2分。詢問方法：如何描述你的活動能力？是否需要別人的協(xié)助才能從床或椅子離開，或坐在輪椅上？“需要”計0分；是否能夠離開床或椅子，但不能離家外出？“是”計1分；是否能夠離家外出？“能”計2分。

2.2.1.4 心理創(chuàng)傷或急性疾病 過去3個月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患急性疾病？有計0分，沒有計2分。詢問方法：你最近覺得壓力大嗎？你最近得了嚴重的疾病嗎？

2.2.1.5 精神心理問題 嚴重癡呆或抑郁計0分，輕度癡呆計1分，沒有精神心理問題計2分。詢問方法：你有過長期的或嚴重的悲傷的情緒嗎？患者的護理人員、護士或醫(yī)療記錄可以提供有關(guān)癡呆癥患者的精神心理問題狀況的信息。

2.2.1.6 體質(zhì)量指數(shù)(BMI，體質(zhì)量/身高2) BMI<19計0分，19～<21計1分，21～<23計2分，≥23計3分。在計算BMI之前，先記錄身高和體質(zhì)量。如特殊情況不能取得BMI，可以用小腿圍代替。

2.2.1.7 小腿圍(CC，cm) CC<31 cm計0分，CC≥31 cm計3分。針對臥床或昏迷的患者，卷起褲腿，露出左側(cè)小腿，仰臥位，左膝彎曲90°角，測量最寬的部位，記錄值需精確到0.1 cm，建議重復(fù)測量，重復(fù)測量誤差應(yīng)在0.5 cm內(nèi)。

2.2.2 評分 12～14分為正常營養(yǎng)狀況，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險，≤7分為營養(yǎng)不良。

2.3 營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)[6]2003年，MUST由英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會研究小組提出，用于營養(yǎng)狀況評定。MUST的指標包括BMI、近3～6個月內(nèi)體質(zhì)量降低程度、疾病影響。低風(fēng)險組總分為0分，需進行定期復(fù)檢；總分為1分者，需要記錄患者3 d內(nèi)的飲食情況并復(fù)檢；總分為3分需要與營養(yǎng)治療師合作，對患者進行必要的營養(yǎng)干預(yù)和監(jiān)測。MUST 調(diào)查需時短，且與住院患者的住院時間、死亡率相關(guān)，在英國各醫(yī)院應(yīng)用廣泛。

2.4 主觀全面營養(yǎng)評價法(SGA)[7]1987年德國人Destsky首先提出根據(jù)病史和體格檢查的主觀全面營養(yǎng)評價法。最初用于評估胃腸外科住院患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，并被認定為金標準，后來逐漸應(yīng)用于其他科室，其主要特點是簡單可靠、重復(fù)性強、不需要復(fù)雜的實驗室方法、醫(yī)生和護士評價吻合率達90%。缺點是需要經(jīng)過培訓(xùn)的有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員完成調(diào)查，重點在營養(yǎng)物質(zhì)攝入及身體組成的評估，沒有考慮蛋白質(zhì)水平。SGA評估內(nèi)容包括5個方面：體質(zhì)量下降的程度，食欲變化，消化道癥狀(主要包括惡心、嘔吐、腹瀉等)，功能狀況和疾病相關(guān)營養(yǎng)需求，另外還包括了肱三頭肌皮下脂肪消耗、股四頭肌和三角肌萎縮、踝和骶尾部水腫和腹水。主要根據(jù)病史采集和體格檢查結(jié)果進行判斷，無具體的評分標準，只是綜合所評估內(nèi)容的指標，將營養(yǎng)狀況分成營養(yǎng)良好，輕中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良，所以在很大程度上依賴評估者對有關(guān)指標的主觀判斷。1999年，Kalantar-Zadeh等提出改良的SGA 法，一種定量的評價方法。主要包括7個方面：體質(zhì)量改變、飲食改變、胃腸道癥狀、生理功能改變、合并癥、皮下脂肪和肌肉的消耗程度。每部分的分值均為1～5 分( 正常到嚴重)，總分介于7～35 分之間，分值越低，營養(yǎng)狀態(tài)正常的可能性越大。與傳統(tǒng)的SGA 相比較，改良SGA 操作性與重復(fù)性更強。其各部分的定義十分明確，特別是經(jīng)過簡單的訓(xùn)練后，就能夠在幾分鐘內(nèi)正確地評分，其評分結(jié)果較傳統(tǒng)的SGA 也更客觀、可靠。

2.5 簡短營養(yǎng)評估問卷(SNAQ)[8]2005年由荷蘭學(xué)者Kruizenga等經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析與營養(yǎng)相關(guān)的26個問題，最終篩選出強相關(guān)的3個問題，是否有非故意的體質(zhì)量減輕，過去1個月內(nèi)是否有食欲下降以及過去1個月內(nèi)是否使用了營養(yǎng)補充制劑，該方法篩選的敏感性為77%～92%，特異性為84%～93%，營養(yǎng)師和護士重復(fù)測量一致性為91%。應(yīng)用SNAQ量表能在入院時即篩查出50%～80%的營養(yǎng)不良患者，評分>2分需要增加蛋白飲食，評分>3分需要營養(yǎng)師進一步評估和干預(yù)。該量表僅有3個問題，可在2～3 min內(nèi)完成篩查，且調(diào)查員不用接受專門的培訓(xùn)，不需要測量任何指標，但由于該量表依賴與患者的交流，故在交流障礙的患者中(如癡呆、譫妄、聽力障礙)不能使用，針對不同的人群該量表有3種不同形式，SANQ適用于住院患者，SANQRC適用于護理院和接受家庭護理計劃的患者，SANQ65+適用于65歲以上的老人。

2.6 營養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tool，MST)[9]是1999年由澳大利亞的學(xué)者Ferguson開發(fā)的評估急診入院患者營養(yǎng)狀況的量表，與SANQ相似，也只有3個問題，評估體質(zhì)量下降和食欲下降兩個方面，也適用于非急診入院的患者，如該量表得分≥3分則需要請營養(yǎng)師協(xié)助進行下一步評估及制定相關(guān)營養(yǎng)干預(yù)計劃。敏感性84%～98%，特異性為90%～95%，重復(fù)檢測的一致性在90%～97%。簡便、可行性好，調(diào)查員不需專門培訓(xùn)，但由于該量表依賴與患者的交流，故在交流障礙的患者中(如癡呆、譫妄、聽力障礙)不能使用。

3 臨床應(yīng)用情況

在臨床實踐中NRS2002量表已被翻譯成中文在我國廣泛應(yīng)用，MNA量表因耗時較長在我國應(yīng)用較少，而MNA-SF應(yīng)用相對廣泛。其他量表由于沒有一致認可的中文譯制版，在我國的臨床應(yīng)用受到一定限制。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的情況選用適合患者的臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表。

參考文獻：

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