鐘 華，戚 龍，吳正蓉，董碧蓉

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

老年人共病已成為普遍現(xiàn)象，常常需要多重用藥。現(xiàn)將老年人共病多重用藥的對(duì)策綜述如下。

1 共病與多重用藥的概念

1.1 共病的概念 增齡引起的器官老化與功能衰退決定了老年多重疾病的高患病率，簡(jiǎn)稱(chēng)共病。老年共病是指2種或2種以上慢性病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)、老年綜合征和(或)老年問(wèn)題(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良等)共存于同一老年人。共病之間可以有相互聯(lián)系，也可以是互相平行而互不關(guān)聯(lián)的。據(jù)估計(jì)，老年人有多重疾病的比例在55%～98%[1]，在80歲及以上患者中共病占80%。在老年、女性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的人群發(fā)生這些問(wèn)題的機(jī)會(huì)最高。

1.2 多重用藥的概念 多重用藥 (Polypharmacy)系指患者同時(shí)使用5種及以上的藥物治療，多由于共病所致。人們對(duì)其臨床相關(guān)預(yù)后如功能和認(rèn)知衰退、生活質(zhì)量、不良事件、死亡率等的影響程度還知之甚少，主要原因是對(duì)這些人群缺乏良好設(shè)計(jì)的臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究，從而使得相關(guān)的證據(jù)資料受限。大多數(shù)臨床研究項(xiàng)目仍然把重點(diǎn)放在以疾病為導(dǎo)向的方法(the disease-oriented approach)上，并不考慮老年患者健康與社會(huì)關(guān)系的復(fù)雜性和重疊性[2]。

2 老年共病帶來(lái)的危害

2.1 增加醫(yī)療資源的使用 美國(guó)數(shù)據(jù)顯示，有1種慢性病的老人平均每年醫(yī)療花銷(xiāo)為211美元，而有≥4種慢性病的老人平均每年花銷(xiāo)可達(dá)13 973美元；美國(guó)2001年醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)也顯示，≥3種慢性病的人群花掉了整個(gè)醫(yī)保費(fèi)用的90%。

2.2 對(duì)老年人群健康的影響 共病老年人發(fā)生不良事件和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，功能狀態(tài)下降，生活質(zhì)量下降。

2.3 對(duì)醫(yī)療的影響 共病不僅使醫(yī)療決策變得復(fù)雜和困難，而且共病老年人往往要去多個(gè)專(zhuān)科就診。在現(xiàn)有專(zhuān)科診治模式下，經(jīng)常會(huì)造成多重用藥、治療不連續(xù)、過(guò)度醫(yī)療等醫(yī)源性問(wèn)題。

3 共病處理的困境和挑戰(zhàn)

目前，共病處理的困境和挑戰(zhàn)主要有：①各種慢性病的診療有各自的診療指南，制定單病種診療指南所依據(jù)的臨床研究往往沒(méi)有考慮到共病、高齡(>75歲)。因此，在依據(jù)單病種指南來(lái)處理共病老年人時(shí)，其作用是有限的，會(huì)使臨床醫(yī)師覺(jué)得力不從心。②依照單病種指南制定的醫(yī)療方案，對(duì)于疾病而言可能是較好的方案，但是對(duì)于老年人整體而言，卻未必是好的選擇。③臨床管理困難而復(fù)雜,有效的臨床實(shí)踐資料不足，干預(yù)的有效證據(jù)不多，是當(dāng)前臨床實(shí)踐指南的局限性。④醫(yī)生的決策與患者意愿可能發(fā)生沖突，由于長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)生是以疾病為中心的，而隨著老齡化到來(lái)，老年人群在多種慢性疾病同時(shí)，還有很多老年常見(jiàn)問(wèn)題，老年人可能更需要醫(yī)生處理影響其功能和生活質(zhì)量的這些常見(jiàn)問(wèn)題，而非疾病本身，尤其對(duì)脆弱老人和80歲以上老人僅處理疾病并不能促進(jìn)老年人的生活品質(zhì)。⑤研究顯示，對(duì)老年共病處理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，但實(shí)際上相關(guān)專(zhuān)家的支持與協(xié)作不夠，社保對(duì)高質(zhì)量照料的補(bǔ)償也不夠。

4 共病多重用藥的應(yīng)對(duì)策略

4.1 考慮患者本人的愿望 共病的老年患者往往同時(shí)有很多醫(yī)療問(wèn)題需要處理，雖然臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的情況來(lái)決定哪些問(wèn)題需要優(yōu)先處理，但是在同時(shí)有多個(gè)問(wèn)題可以選擇的情況下、或不同治療方案之間有矛盾或不同治療方案會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)局。這些情況下，尊重患者意愿就是非常必要的。只有符合患者愿望的醫(yī)療方案才會(huì)得到患者的認(rèn)可。最近研究發(fā)現(xiàn)，接近80%的老年人認(rèn)為，維持良好的生活質(zhì)量和生活的獨(dú)立性是最重要的健康目標(biāo)[3]。因此，臨床實(shí)踐中必須根據(jù)老年人不同需求對(duì)其健康狀況實(shí)施更加全面的照護(hù)，預(yù)防和處理影響老年人功能的老年綜合征(跌倒、尿失禁、體位性低血壓、譫妄和抑郁等)，管理慢性疼痛、失能和認(rèn)知水平的衰退，進(jìn)行以減少再住院為目標(biāo)的干預(yù)[4]。

4.2 處理老年綜合征 要讓共病老年人獲益，很重要的一點(diǎn)就是識(shí)別和處理那些對(duì)老人生活質(zhì)量有影響的問(wèn)題，對(duì)于這些問(wèn)題的處理可以很直觀(guān)地改善患者的癥狀(也是患者主要的就醫(yī)訴求)。這些問(wèn)題大多屬于老年綜合征和(或)老年問(wèn)題的范疇而非某種慢性病，比如營(yíng)養(yǎng)不良、體力活動(dòng)下降、睡眠障礙、記憶障礙、便秘甚至社會(huì)支持及照顧問(wèn)題等，優(yōu)先處理這些問(wèn)題，可以很快就看到干預(yù)效果，改善老年人的生活質(zhì)量。

4.3 注意醫(yī)療連續(xù)性 共病的老年人往往會(huì)就診于多個(gè)專(zhuān)科，經(jīng)常會(huì)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)個(gè)門(mén)診、病房、急診就診，很容易發(fā)生醫(yī)療不連續(xù)，包括治療的重復(fù)、沖突、不銜接等，也容易發(fā)生多重用藥和過(guò)度檢查，造成醫(yī)源性傷害。因此，在處理共病的老年患者時(shí)，需要考慮轉(zhuǎn)診醫(yī)療( transitionalcare)的內(nèi)容，確保醫(yī)護(hù)照料無(wú)縫隙銜接，確保醫(yī)療連續(xù)性。

4.4 做“減法”而不是“加法” 每一次住院治療、每一個(gè)治療措施和開(kāi)出的藥品，都有可能對(duì)患者造成潛在的醫(yī)源性損害，對(duì)于共病的老年患者，這種風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是對(duì)于那些功能狀態(tài)較差、預(yù)期壽命不長(zhǎng)的共病老人，過(guò)多的醫(yī)療干預(yù)未必能使老年人獲益。共病老年人的多重用藥很常見(jiàn)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)摹皽p法”、避免不合理用藥可以有效地解決多重用藥問(wèn)題。AGS(美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì))在2012年發(fā)布了新修訂版BEERS標(biāo)準(zhǔn)(老年人潛在不適當(dāng)用藥的標(biāo)準(zhǔn))，可以作為老年人用藥的參考指導(dǎo)。

4.5 提高老年科醫(yī)師對(duì)共病與多重用藥的認(rèn)識(shí) 內(nèi)科各專(zhuān)科缺乏系統(tǒng)措施把年齡相關(guān)的復(fù)雜合并癥整合到日常的臨床決策中，而老年科醫(yī)師通過(guò)培訓(xùn)后，采取綜合措施處理多重疾病會(huì)變得輕車(chē)熟路。老年科醫(yī)師應(yīng)以團(tuán)隊(duì)為模式，精通各種照料的標(biāo)準(zhǔn)并整合后引入到老年共病管理中，提高綜合評(píng)估技能。綜合評(píng)估不只是對(duì)疾病的評(píng)估，還應(yīng)包括功能、認(rèn)知、行為、營(yíng)養(yǎng)和社會(huì)背景等問(wèn)題[5]。

4.6 全過(guò)程與長(zhǎng)時(shí)程的用藥監(jiān)控 在共病管理過(guò)程中，不應(yīng)該把藥物視為單一個(gè)點(diǎn)(single point)，患者的情況隨著不同階段在不斷改變，藥物的獲益與傷害是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，應(yīng)該進(jìn)行全過(guò)程、長(zhǎng)時(shí)程的持續(xù)監(jiān)控、有效管理、定期再評(píng)估。

4.7 嚴(yán)格用藥評(píng)估，防止不當(dāng)用藥 要縝密地反復(fù)思考哪些藥物確實(shí)需要，而哪些藥物應(yīng)該停用。優(yōu)先選用和停止使用的理由要做好書(shū)面記錄[6]。為了在日常工作中實(shí)施這些措施，醫(yī)師可以選擇性使用一些工具，或牢記一些簡(jiǎn)單的提示：①藥物嚴(yán)格評(píng)估應(yīng)該是全面的，包括治療史和體格檢查等；②根據(jù)藥物適應(yīng)證、劑量、獲益-風(fēng)險(xiǎn)比、獲益預(yù)期時(shí)間、患者依從性、不良藥物反應(yīng)、藥-藥或藥-疾病相互作用的風(fēng)險(xiǎn)程度、功能與認(rèn)知狀態(tài)以及對(duì)生活質(zhì)量的影響等，對(duì)全部藥物的適宜性與合理性進(jìn)行審查；③識(shí)別與停用潛在不恰當(dāng)?shù)挠盟?；④終止治療計(jì)劃應(yīng)向其他醫(yī)生說(shuō)明與討論(也應(yīng)告知全科醫(yī)師)，并且同患者和(或)其照料者溝通；⑤治療終止后要隨訪(fǎng)觀(guān)察獲益或有害的結(jié)果。

4.8 恰當(dāng)停藥與行為干預(yù)相結(jié)合 當(dāng)生活方式改變以及行為干預(yù)能夠替代藥物治療時(shí)，停藥是恰當(dāng)?shù)摹?yōu)先選用非藥物干預(yù)作為初始治療在許多慢性疾病是有證據(jù)基礎(chǔ)的 (如糖尿病、高脂血癥、高血壓、關(guān)節(jié)炎、失眠、抑郁和背痛等)。因此，應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候積極而有效地推薦戒煙、改變飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)鍛煉、物理治療和心理療法。

4.9 考慮預(yù)后 慢性病從開(kāi)始干預(yù)到能夠讓患者獲益，需要觀(guān)察一段時(shí)間才能看出效果。對(duì)于共病老年人的醫(yī)學(xué)干預(yù)，很重要的一點(diǎn)就是要考慮老年患者的預(yù)期壽命，從而大致判斷所做的干預(yù)能否最終讓其獲益。如果患者的預(yù)期壽命不長(zhǎng)，不足以從干預(yù)措施中獲益，則失去了干預(yù)的意義。例如，對(duì)結(jié)腸癌、乳腺癌等腫瘤的篩查項(xiàng)目，均要求篩查對(duì)象有一定的預(yù)期壽命。結(jié)合本地區(qū)的人均壽命水平和老年人的具體健康情況，可以大致估算其預(yù)期壽命。國(guó)外也發(fā)展了一些預(yù)后評(píng)估工具，結(jié)合患者有無(wú)明確能短期影響其壽命的疾病，如心衰、腫瘤等以及基本功能狀態(tài)等指標(biāo)，對(duì)一定時(shí)期內(nèi)的死亡率可做出估測(cè)。

4.10 與患者溝通，調(diào)整干預(yù)方案，確保方案的實(shí)施 確定了最終的干預(yù)方案后，應(yīng)該與老年患者和(或)其照顧者進(jìn)行溝通，確保這個(gè)方案能夠被老人接受，能夠?qū)嵤?。有效的溝通不能只是?jiǎn)單告訴老人去做什么，只有讓其明確了治療目的、意義及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，才會(huì)有較好的依從性；對(duì)于認(rèn)知功能下降的老人，還要考慮其執(zhí)行力、是否需要人監(jiān)督和幫助等。在制訂干預(yù)方案時(shí)，還要考慮到可行性，例如，對(duì)糖尿病合并骨關(guān)節(jié)炎的老人，要考慮到骨關(guān)節(jié)炎對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的限制，需

要康復(fù)醫(yī)師參與，給出可行的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。依據(jù)老年患者的具體情況制訂個(gè)體化的方案，這樣才能被接受，從而得到有效的實(shí)施。

5 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)老年人共病的處理，其原則和策略應(yīng)遵循老年醫(yī)學(xué)的概念和宗旨，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，進(jìn)行個(gè)體化的診療；所關(guān)注的不是對(duì)某個(gè)或幾個(gè)“疾病”的診治，也不是簡(jiǎn)單地把對(duì)各個(gè)疾病的治療“疊加”起來(lái)，應(yīng)該采取多種途徑、多領(lǐng)域整合、多系統(tǒng)全面考慮，根據(jù)老年人機(jī)體的變化、功能與認(rèn)知的損害、共病和多重用藥、心理因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題以及個(gè)人意愿等[7]，個(gè)體化制定策略，達(dá)到更合理與穩(wěn)健的藥物處方，其最終目標(biāo)是為了能夠讓老年人獲益，能夠改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

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