陳 茜

(四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心，四川 成都 610041)

壓瘡(pressure sore)又叫壓力性潰瘍(pressure ulcer)，是臨床上一種常見的皮膚損傷，過去稱為褥瘡、壓力性壞死和缺血性潰瘍。壓瘡多發(fā)生于70歲及以上的人群,不同醫(yī)療機構的壓瘡發(fā)生率和患病率不盡相同。一旦發(fā)生壓瘡，患者的住院時間明顯延長，醫(yī)療負擔顯著增加，甚至會因并發(fā)癥導致患者死亡[1-2]。因此降低患者壓瘡發(fā)生率是衛(wèi)生醫(yī)療機構一個重要的目標，也是評估醫(yī)療安全性的一個重要指標。目前美國國家壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)更新的壓瘡分期已得到全球公認[3-5]。Ⅰ期壓瘡骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑但皮膚完整。Ⅱ期壓瘡表皮和真皮缺失，可表現(xiàn)為完整或開放/破裂的血清性水皰或表淺潰瘍，無腐肉，滲液少量，有時甚至較干燥。Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露或不可觸及，傷口床有壞死組織，可能有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡全層皮膚組織缺失伴骨、肌腱或肌肉外露，可見或觸摸到外露的骨或肌腱，嚴重時可導致骨髓炎。而可疑深部組織損傷、難以分期的壓瘡應在完成清創(chuàng)后才能準確分期。

1 壓瘡評估[6-7,3]

雖然目前壓瘡評估的證據(jù)級多為C級，但是不同臨床指南均重視對壓瘡評估。臨床醫(yī)務人員正確評估壓瘡的危險因素和已發(fā)壓瘡情況，是采取行之有效的干預措施、防范發(fā)生、早期發(fā)現(xiàn)、延緩壓瘡進展和促進痊愈的關鍵。

入院即對所有患者進行壓瘡危險評估已成為入院護理的一項常規(guī)內(nèi)容，但不同地區(qū)和醫(yī)療機構對于住院期間壓瘡危險評估對象的限定標準各異。從相關指南來看，部分指南建議將臥床或坐椅的患者、無法更換體位的患者、已經(jīng)有壓瘡的患者進行持續(xù)評估。

評估內(nèi)容主要包括壓瘡的危險因素、壓瘡傷口，潛在并發(fā)癥、預防及治療的有效性等。各指南中推薦的危險因素評估內(nèi)容差異較大，但近年的指南多數(shù)除了重視局部摩擦力、剪切力、大小便失禁等局部皮膚危險因素評估外，還重視對患者知覺、感覺、活動能力和營養(yǎng)狀態(tài)等情況進行評估。

患者入住醫(yī)療機構均應該在入院時、病情和治療變化時隨時進行評估并且及時記錄。住院期間進行有規(guī)律的重新評估。已經(jīng)患有壓瘡的患者，每次更換敷料時進行評估, 且至少每周更換敷料對其進行再次評估。Braden和Norton量表是各類機構和指南中普遍推薦的評估表。兩表的創(chuàng)建時間較早，也在大量應用研究中進行了效果評價。特別是Braden量表已在不同的人群中建立了臨界值，并證明具有較好的靈敏度和特異度。

2 預防措施[8-10, 3，5-7]

預防對象包括評估壓瘡高?；颊呒耙呀?jīng)患有壓瘡的患者，即使其已發(fā)生壓瘡，仍應注重壓瘡的預防, 以防止其他部位發(fā)生壓瘡。

2.1 皮膚護理 對壓瘡高危人群實施全面皮膚評估是壓瘡預防中的一項基本內(nèi)容。大小便失禁應及時清潔并保持皮膚干燥，必要時使用皮膚貼膜、保護膏來保護皮膚，或使用適當?shù)难b置來避免大小便溢出刺激局部皮膚，嚴重尿失禁可能污染到壓瘡時可短期使用留置導尿管。沐浴時使用溫水和中性肥皂，使用乳制劑、油劑預防皮膚過分干燥。

2.2 定時改變體位 定時改變體位以減少骨隆突處的壓力，對不能活動的患者要經(jīng)常幫助變換體位，至少每2 h翻身一次。變換體位時小心不要摩擦到敏感區(qū)域。避免直接壓迫在骨隆突處。限制床頭抬高 根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點。避免床頭抬高>30°，過度抬高床頭會增加剪力的發(fā)生。權衡疾病和其他限制性條件下，保持床頭于最低允許高度，同時限制床頭抬高時間。

2.3 使用設備來減少壓力 為高危患者的座椅、輪椅和床選擇合適的減壓設備。高危臥床患者有條件者應盡早使用減壓床墊，如水墊或氣墊床。骨突出部位應用柔軟材料如棉花或松軟的醫(yī)用羊毛加以保護。手術的患者在手術臺上均應該使用相應的減壓設備。系統(tǒng)評價(systematic review,SR)顯示，不同類型減壓床墊對預防壓瘡的發(fā)生是有效的，不同類型泡沫床墊與醫(yī)院常用普通床墊相比，可減少壓瘡高?；颊邏函彽陌l(fā)生?？梢允褂谜眍^來避免膝部和足踝的相互壓迫。

2.4 減少摩擦力和減少剪力 保持床單平整。穿的衣服不要有粗大的縫合處。熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分。對臥床患者保持20°～70°的床頭抬高時間要加以限制，以減少剪力的發(fā)生。

2.5 加強營養(yǎng) 定時評估患者的營養(yǎng)及代謝情況，及時糾正營養(yǎng)不良和代謝紊亂，攝入水分充足。一些研究表明鋅和維生素C能促進大傷口的愈合。

2.6 健康教育 對患者及其照顧者進行健康教育,包括壓瘡發(fā)生原因、危險因素以及減少壓瘡發(fā)生的方法等相關知識。

2.7 錯誤預防措施

2.7.1 按摩 傳統(tǒng)觀念認為按摩可以改善局部皮膚血液循環(huán)，從而有助于預防壓瘡，但目前證據(jù)表明，應該避免在骨骼突出部位進行按摩，對皮膚受壓后出現(xiàn)的反應性充血，不主張按摩，按摩使局部皮膚溫度上升，皮膚持續(xù)發(fā)紅，軟組織更容易受損傷，從而加重局部損害。

2.7.2 氣圈 既往認為氣圈可以減輕皮膚局部壓力，常規(guī)臨床用于壓瘡的預防，但現(xiàn)有證據(jù)顯示，橡皮圈因其引起中央組織血流減少，加之不透氣，妨礙汗液蒸發(fā)，對壓瘡更加不利，應避免使用。

3 治療方法

選擇恰當?shù)闹委煷胧┛纱龠M壓瘡的痊愈已經(jīng)得到廣泛認同。治療主要涉及4個方面：傷口創(chuàng)面局部敷料、緩解局部壓力、治療延遲愈合的并發(fā)癥狀、物理療法。

3.1 敷料 敷料使?jié)儎?chuàng)面保持適當?shù)某睗瘢瑫r使周圍皮膚保持干燥。如果創(chuàng)面不保持恰當?shù)臐駶?，當更換敷料時新組織將被撕脫，影響壓瘡愈合。Ⅱ期壓瘡需使用敷料，敷料能保護傷口，預防感染，避免分泌物污染衣物、被單[11-16，3]。Ⅱ度壓瘡中，其成本-效益比更好，多層透氣敷料愈合率較高[16]。敷料一旦使用應維持適當?shù)臅r間，過度頻繁更換敷料可能損及創(chuàng)面的修復。材質要求柔軟，過硬會加重壓瘡損傷。如果局部壓力未完全解除，敷料一般需要每日更換一次，以了解創(chuàng)面有無進一步惡化。每次更換敷料時需要對壓瘡進行再評估, 根據(jù)傷口愈合或者惡化的情況決定是否需要對治療方案進行調整。

3.2 緩減壓力 去除局部壓力對壓瘡愈合起著重要作用，目前采用的方法包括解壓床、床墊、墊子和及時更換患者體位[14-16，3]。系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，氣-液支撐物可以提高壓瘡的治愈率。目前交替壓力支撐物在許多醫(yī)院用于壓瘡的預防及治療，至少每2 h翻身一次，正確的翻身體位，在大多數(shù)醫(yī)院得到良好實施，起到了很好的治療和預防效果。長期坐輪椅的病人每15 min變換體位一次, 如需要他人協(xié)助應每1 h改變體位一次。但目前仍然有不少醫(yī)院使用氣墊圈于壓瘡患者。

3.3 治療并發(fā)癥

3.3.1 加強營養(yǎng) 壓瘡的治療應包括治療原發(fā)疾病，改善營養(yǎng)狀態(tài)，均衡膳食，服用蛋白質和高熱量食物改善全身健康狀況可加快壓瘡愈合[3,10,16]。多個RCT結果顯示營養(yǎng)支持對壓瘡的預防及愈合是必要的。較弱的證據(jù)顯示，補充維生素C和微量元素鋅有助于皮膚愈合。

3.3.2 創(chuàng)面清洗 系統(tǒng)評價證據(jù)顯示[17]沒有任何一種傷口清潔劑或技術超過生理鹽水，因此，對大多數(shù)傷口，用生理鹽水清洗創(chuàng)面已經(jīng)足夠。切勿用皮膚清潔劑或抗生素局部清潔壓瘡潰瘍面，避免任何防腐劑(碘伏、碘、雙氧水、冰醋酸等)接觸創(chuàng)面，這些防腐劑可以損壞敏感組織，阻礙愈合。

3.3.3 手術清創(chuàng) 早期壓瘡在消除壓迫后，通?？梢宰杂鶾17，3]。沒有超過Ⅲ期的潰瘍需要采取預防措施來防止組織壞死。對Ⅳ期壓瘡潰瘍有效的清創(chuàng)和清潔傷口能縮小并促進壓瘡的愈合。當創(chuàng)口充滿膿液和壞死組織碎片時,可使用聚糖酐小珠或新一代親水聚合物來加速清創(chuàng)過程，而無需手術。壓瘡進一步發(fā)展，累及皮下脂肪和肌肉組織時，需要外科手術清創(chuàng)和封閉治療。對于受損骨組織需要手術清除，累及關節(jié)則需要施行關節(jié)離斷術。清創(chuàng)后形成的肉芽組織為植皮提供了基礎，全層游離皮瓣可用來覆蓋創(chuàng)面。目前尚無足夠證據(jù)表明，其他任何特殊的清創(chuàng)手段更有效，手術清創(chuàng)還沒有隨機對照研究。但非紅斑樣的、非化膿的干燥黑痂無須清除。

3.3.4 抗生素使用 傷口區(qū)域細菌水平高, 應考慮局部使用抗菌劑，如果僅有壓瘡局部感染，則不需要全身應用抗生素。對清潔壓瘡，經(jīng)過2～4周的標準治療(按照壓瘡護理指南)或2周局部的抗生素治療，未能痊愈者，如果有分泌物排出，可以考慮局部使用有效抗生素，選用針對革蘭陰性、革蘭陽性的細菌、厭氧菌的抗生素，諸如磺胺嘧啶銀、頭孢三代抗生素等，同時通過清潔傷口、換藥者洗手防交叉感染、清創(chuàng)等方法，均可提高傷口的治愈率。對合并菌血癥、膿毒血癥、蜂窩組織炎或骨髓炎的患者，應該適當全身抗菌治療。

3.4 物理療法 目前用于壓瘡治療的物理療法主要包括電療法、超聲治療及激光治療。尚無證據(jù)顯示該療法的利與弊，這類治療還缺乏相關的證據(jù)。電磁治療壓瘡的SR中，僅2個RCT合格而被納入，由于樣本量少，方法學有限，故目前尚無足夠證據(jù)證實電磁療法對壓瘡的治療效果。

3.5 其它治療 電刺激、局部負壓、超聲治療、生長因子和高壓氧治療尚缺乏高級別證據(jù)。但有RCT提示電刺激、生長因子、局部負壓吸引能夠促進壓瘡愈合。中藥治療在我國廣泛在應用，但多數(shù)試驗為非盲法、非隨機設計，論證強度低，目前還缺乏該療法最高證據(jù)級別的系統(tǒng)評價。

3.6 健康教育 健康教育有利于部分壓瘡的盡快恢復。為患者、家庭照顧者進行壓瘡的預防、治療和誘發(fā)壓瘡再次發(fā)生的因素等相關知識教育，指導患者、照顧者選擇營養(yǎng)豐富的飲食、主動活動，減少臥床。鼓勵臥床者自己翻身，強調高危老年人壓瘡的預防的終身性。在壓瘡的治療過程中，需要給予患者心理疏導，幫助患者樹立治療的信心，使其積極配合治療。

每天監(jiān)控并記錄患者的壓瘡治療情況、壓瘡面積及深度等變化評價敷料的狀態(tài)、周圍皮膚組織情況、疼痛、感染等并發(fā)癥。根據(jù)傷口局部評估分期情況、患者愿望、費用、照顧者時間和材料的可獲性來選擇適當?shù)木植糠罅稀?/p>

3.7 治療誤區(qū) 美國衛(wèi)生保健政策研究機構指出，目前壓瘡治療還存在四方面的誤區(qū)，嚴禁在壓瘡危險區(qū)內(nèi)使用酒精擦拭、油膏涂抹、冰敷和熱烤。

大多數(shù)壓瘡經(jīng)過積極的治療能夠完全愈合，但仍然有部分壓瘡久治不愈。壓瘡危險度分期越高，治愈時間越長。因此，早期壓瘡經(jīng)過數(shù)周及時適當?shù)闹委煟A后一般較好，但由于壓瘡的危險因素常難以根除，尤其如果患者的照護方法得不到有效改進，即使短期傷口愈合了，但從長期來看仍可復發(fā)。

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