劉 剛，唐詩(shī)添，張定偉，王 軍

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000)

跟腱區(qū)軟組織缺損的治療一直是較為棘手的難題[1]，盡可能早期皮瓣轉(zhuǎn)移、消滅創(chuàng)面為二期跟腱的修復(fù)與重建創(chuàng)造條件，因跟腱區(qū)軟組織不僅要求皮瓣具有良好的耐磨耐壓、抗感染能力及感覺功能，而且皮瓣不能過于臃腫而無法穿鞋[2]。2009年6月至2012年1月我院采用足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)跟腱區(qū)皮膚軟組織缺損患者16例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年1月我院共收治跟腱區(qū)皮膚軟組織缺損患者16例。其中：男10例，女6例；年齡14～48歲，平均32.9歲；左側(cè)9例，右側(cè)7例；受傷原因：開放性損傷伴軟組織缺損10例，跟腱修復(fù)術(shù)后感染6例；軟組織缺損大小3.0 cm×3.0 cm至4.0 cm×4.5 cm。其中合并跟腱斷裂12例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前行患肢CTA檢查了解脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈情況，若合并脛后動(dòng)脈血管病變或血管變異者不宜行此手術(shù)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前進(jìn)行多普勒超聲檢查并標(biāo)記出脛后動(dòng)脈和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的走行。點(diǎn)：足底內(nèi)側(cè)緣與脛后動(dòng)脈交點(diǎn)；線：足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的走行線或從該點(diǎn)至第一、二跖骨頭間引一直線為皮瓣的軸線；面：在軸線兩側(cè)、跖骨頭近端足底非負(fù)重區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣形狀類似于網(wǎng)球拍樣，較創(chuàng)面略大，形狀與創(chuàng)面相似。

1.2.3 皮瓣切取 全身麻醉，患肢近端應(yīng)用止血帶，于內(nèi)踝后方沿脛后動(dòng)脈的投影線切開皮膚及筋膜組織，顯露脛后血管及神經(jīng)并向下切開皮瓣，顯露并部分切斷拇展肌，尋找脛后動(dòng)脈分出的足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，確認(rèn)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及神經(jīng)后沿跖弓區(qū)皮瓣線切開，內(nèi)側(cè)緣沿拇展肌表面分離。切開皮瓣外側(cè)緣和遠(yuǎn)側(cè)緣深至跖腱膜深面，于跖腱膜與足底屈肌表面之間分離，保護(hù)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)終末支，切斷并結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈終末支。掀起皮瓣。

1.2.4 皮瓣轉(zhuǎn)移 于內(nèi)踝下切口與跟腱區(qū)創(chuàng)面之間切開至皮下并適當(dāng)向兩邊分離，以形成一個(gè)寬松的皮膚通道，經(jīng)此通道將皮瓣移至跟腱區(qū)并覆蓋創(chuàng)面，足底內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面行全厚皮片覆蓋，打包固定。

1.2.5 術(shù)后處理 患者術(shù)后均予解痙、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)容及抗凝治療，跟腱斷裂患者術(shù)后行跖屈30°、屈膝30°位固定制動(dòng)。

2 結(jié) 果

16例患者均獲4～15個(gè)月隨訪(平均10個(gè)月)，切取皮瓣大小為3.5 cm×3.5 cm至4.5 cm×4.5 cm，皮瓣全部成活，皮瓣色澤、質(zhì)地、外形良好，患者滿意度高，行走功能良好，皮瓣成活后有感覺存在，未見磨損潰瘍發(fā)生。12例跟腱斷裂患者中8例完全斷裂進(jìn)行一期修復(fù)，4例部分?jǐn)嗔驯Ｊ刂委煛?/p>

3 討 論

3.1 跟腱區(qū)皮膚軟組織缺損的特點(diǎn) 跟腱是最容易損傷斷裂的腱性組織之一，其表面僅以皮膚及少量皮下組織覆蓋，血運(yùn)不豐富，外傷后跟腱區(qū)軟組織缺損的治療一直是較為棘手的難題，皮瓣技術(shù)為治療跟腱區(qū)軟組織缺損提供了良好的思路，但對(duì)于皮瓣的選擇和設(shè)計(jì)，要求修復(fù)的組織既要耐磨耐壓、抗感染能力、良好的外形而又需兼顧一定的感覺才能獲得好的效果，而且對(duì)于年輕女性患者，切取皮瓣位置應(yīng)較為隱蔽[3]。1983年Morrison等[4]首次應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)島狀皮瓣移轉(zhuǎn)修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損取得滿意療效，具有其他供區(qū)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)[5-6]。

3.2 足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) ①足底內(nèi)側(cè)皮膚堅(jiān)韌耐磨，與跟腱區(qū)皮膚結(jié)構(gòu)相似，具有一定的厚度，耐壓、耐磨；②皮瓣位于足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)，位置較隱蔽，切取后對(duì)足部功能無影響，外形美觀，尤其對(duì)于兒童或年輕女性患者較為適用，患者滿意度高；③皮瓣具有良好的感覺功能，不易發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性皮膚潰瘍；④皮瓣血管蒂位置恒定，解剖變異少，不犧牲足踝部主要供血?jiǎng)用}，且供區(qū)臨近跟腱區(qū)，切取方便；⑤主要缺點(diǎn)是供區(qū)不能直接縫合，需植皮消滅創(chuàng)面，供區(qū)偶有神經(jīng)瘤形成。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①因切取皮瓣的面積相對(duì)較小，而穿支走行及皮支淺出部位又不恒定[7]，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲多普勒檢查以確定脛后動(dòng)脈與足底內(nèi)側(cè)緣的交叉點(diǎn)，并標(biāo)記出血管蒂的走行方向，根據(jù)跟腱區(qū)皮膚軟組織缺損的大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣，供區(qū)一般大于創(chuàng)面1.5 cm。②皮瓣切取按由內(nèi)而外的順序，分離時(shí)對(duì)其間走行的皮支尤其近側(cè)的皮支均應(yīng)予以保留。③皮瓣感覺功能的重建是評(píng)價(jià)皮瓣遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)，足底內(nèi)側(cè)皮瓣的神經(jīng)來自于足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出的4～5支皮支，應(yīng)用11-0無損傷線縫合皮瓣的皮支使之成為神經(jīng)束，再與受區(qū)神經(jīng)吻合。同時(shí)，需避免切斷足內(nèi)側(cè)神經(jīng)主干，以免引起足內(nèi)側(cè)及足趾感覺功能喪失。④足踝部皮下組織致密，有較多纖維間隔交錯(cuò)相連，皮瓣不易通過皮下隧道移植，應(yīng)切開供區(qū)和受區(qū)的皮膚，將皮瓣移植于受區(qū)，以免蒂部受壓。⑤供區(qū)應(yīng)采用全厚皮片植皮，避免皮片太薄引起瘢痕攣縮，影響正常的足弓。⑥皮瓣蒂部要有足夠的旋轉(zhuǎn)度，旋轉(zhuǎn)后蒂部不折疊、扭曲。如果穿支血管蒂過短，則必須將穿支血管解剖至主干，改制成為傳統(tǒng)的逆行島狀皮瓣。

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