熊 巍，諶 婕

(1.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都市青羊區(qū)明新診所，四川 成都 610091)

雷公藤(Tripterginum Wilfordii,Hook.f)又名黃藤、斷腸草，為衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，味苦、性寒，有大毒，有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲解毒功效[1]。臨床應(yīng)用有顆粒劑、糖漿劑、膠囊劑、丸劑、片劑等，用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎病、紅斑狼瘡、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等。但雷公藤制劑可損傷患者血液、生殖、消化、泌尿系統(tǒng)及引起變態(tài)反應(yīng)等[2]，其中生殖系統(tǒng)受損成為影響治療的主要因素。雷公藤長期應(yīng)用的抗生育作用受到廣泛關(guān)注?，F(xiàn)筆者就近年來雷公藤及其制劑的生殖毒性研究進展作一綜述。

1 生殖毒性臨床研究

1.1 對女性的生殖毒性 女性患者服用雷公藤制劑一定時間后常出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕、功血等并常伴有低雌激素癥狀[3-4]，閉經(jīng)發(fā)生率達17%～70%[5]。目前研究認(rèn)為雷公藤所致女性生殖功能損傷可逆。卜凡靖等[6]報道11例腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎育齡期女性患者服用雷公藤多甙(GTW)30～70 d后出現(xiàn)閉經(jīng)，停藥26～40 d后月經(jīng)恢復(fù)，繼續(xù)用藥則仍閉經(jīng)。谷春霞等[7]報道服用GTW出現(xiàn)閉經(jīng)女性患者的平均年齡為30.4歲，基礎(chǔ)體溫單相，伴潮熱、子宮萎縮、陰道干澀等癥狀，患者血E2服藥3～4月明顯降低，5月起降至低落水平，F(xiàn)SH、LH水平在服藥2～3月逐漸上升，4～5月達絕經(jīng)后水平。研究結(jié)果提示雷公藤對育齡期女性生殖功能損傷的作用部位在卵巢。付萍等[8]檢測9例因服用雷公藤制劑致閉經(jīng)的育齡期女性血清生殖激素水平，E2、PRL水平明顯降低，F(xiàn)SH、LH水平明顯升高，B超顯示部分患者子宮萎縮，提示雷公藤制劑可引起育齡期女性卵巢功能減退甚或衰竭。

1.2 對男性的生殖毒性 雷公藤對男性生殖系統(tǒng)影響明顯，可引起精子數(shù)量減少、活動力下降、畸形率增加、睪丸萎縮、性欲減退等癥狀。吳忠旺等[9]報道2例強直性脊柱炎男性患者服用雷公藤葉提取物雷絡(luò)酯40 d后，精子密度顯著減少，精子活動率、運動速度降低，停藥38 d后生精功能開始恢復(fù)，精子密度逐漸上升，提示雷公藤對睪丸生精細胞有明確抑制作用，其損傷具有可逆性。王淑云等[10]報道服用GTW4～6月的男性銀屑病患者精子密度及活力明顯降低，精液酸性磷酸酶水平在服藥期間僅有輕度降低，提示GTW對男性精液酸性磷酸酶影響不明顯。吳鳳茹等[11]觀察到雷公藤單體T7對男性精子ATP酶無明顯抑制作用。

張維真[12]對停用GTW平均9.5年的29例小兒腎病患者追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)GTW對部分男性患兒的生精過程有影響，引起精液量、精子數(shù)量減少、活力降低，損傷與GTW劑量有關(guān)，劑量>150 mg/(kg·d)均產(chǎn)生生精障礙，研究分析GTW劑量大時，生殖上發(fā)、精原細胞損傷重、難以恢復(fù)；同時損傷與用藥年齡相關(guān)，提示學(xué)齡前兒童應(yīng)慎用。

2 生殖損傷及生殖功能修復(fù)動物實驗研究

2.1 雌性動物生殖損傷及生殖功能修復(fù)實驗研究 近年來研究者探討雷公藤對雌性動物(鼠)生殖系統(tǒng)的影響，顯示雷公藤對雌性動物的生殖損傷較對女性輕。雷公藤總甙30 mg/(kg·d)給藥80 d可致小鼠動情周期不規(guī)則，間情期時相遷延，但仍出現(xiàn)動情期，生育能力無明顯降低；鏡下見卵巢以囊狀卵泡為主，黃體多退化，排卵后卵泡少，閉鎖卵泡較多，間質(zhì)腺發(fā)育良好[13]。同時觀察到雷公藤總甙30 mg/(kg·d)連續(xù)給藥80 d能引起雌性大鼠動情周期延長、不規(guī)則；P水平降低，E2水平無明顯改變；子宮質(zhì)量減輕，光鏡下見卵巢黃體多萎縮，子宮固有膜內(nèi)基質(zhì)細胞疏松，部分肌層變薄，肌纖維稀疏；電鏡下卵巢顆粒細胞部分核膜消失，線粒體外膜腫脹、嵴溶解，黃體細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，未見卵母細胞，子宮內(nèi)膜腺體細胞的細胞器明顯減少，溶酶體增多，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張等，這些改變說明雷公藤總甙對垂體-卵巢軸產(chǎn)生干擾，對子宮亦有損傷[14]。李玲等[15]研究顯示雷公藤總甙、總萜、總堿溶液均可引起雌性大鼠生長卵泡粒層卵泡細胞不同程度核固縮及核碎裂。崔瑞琴等[16]研究發(fā)現(xiàn)雌性SD幼鼠服用雷公藤總甙可致卵巢組織病理改變，GTW造成雌性生殖功能損傷作用位點集中在卵巢局部，主要損傷卵巢顆粒細胞和卵母細胞，表現(xiàn)為局部組織中smad4mRNA、GDF-9mRNA表達下降，尤其是GDF-9mRNA的表達下降對卵泡的發(fā)育、分化、成熟具有重要影響。陳蓉芳等[17]觀察雷公藤提取物對小鼠圍生期的毒性，顯示在40 mg/(kg·d)劑量下，未出現(xiàn)母體毒性，但活胎率和出生存活率降低，哺乳存活率無明顯改變；未發(fā)現(xiàn)肉眼可見外觀及內(nèi)臟畸形；F1仔鼠在第4天、第14天和第21天時體質(zhì)量明顯降低，仔鼠某些生理、神經(jīng)反射指標(biāo)發(fā)育延遲，但學(xué)習(xí)、記憶能力未受到明顯影響；F1仔鼠交配率和受孕率無明顯改變。40 mg/kg劑量下活胎率下降,吸收胎率增高，說明雷公藤提取物在該劑量下可透過胎盤對F2仔鼠的生長發(fā)育產(chǎn)生影響。研究認(rèn)為雷公藤可透過胎盤和乳汁對子代產(chǎn)生影響，提示圍生期及哺乳期婦女應(yīng)謹(jǐn)慎服用該藥。

實驗研究提示以補腎為主的中藥及雌孕激素補充治療能減輕雷公藤制劑對生殖功能的損傷，改善、調(diào)節(jié)受損的生殖功能。梁文波等[18]觀察到雷公藤多甙可使雌性大鼠動情周期延長、缺失，子宮質(zhì)量減輕、子宮肌層變薄，補腎中藥五子瓜石四物湯加減方能抑制GTW所致的動情周期異常及子宮損傷。胡兵等[19]觀察到雷絡(luò)酯400 μg/(kg·d)連續(xù)給藥90 d可引起雌性大鼠動情周期延長，P降低，卵泡減少，成熟卵泡顆粒細胞層次減少，黃體數(shù)減少等改變，中藥當(dāng)歸芍藥散可拮抗雷絡(luò)酯對大鼠生殖系統(tǒng)的毒性作用。閆軍放等[20]采用ELISA測定雷公藤多甙組小鼠血清中性激素水平變化，免疫組織化學(xué)染色法檢測卵巢組織中凋亡相關(guān)蛋白Fas和FasL表達，與正常組相比，雷公藤多甙組小鼠血清LH和FSH水平明顯升高，雌激素明顯下降；卵巢組織受損明顯，卵泡較小，各級卵泡均明顯減少，且閉鎖卵泡增多。雌孕激素干預(yù)組小鼠血清性激素水平及卵巢組織較正常對照組無明顯變化。凋亡相關(guān)蛋白Fas和FasL的表達在雷公藤多甙組明顯高于干預(yù)組和正常對照組，而干預(yù)組和正常對照組比較，F(xiàn)as和FasL表達無顯著性差異。雷公藤多甙可致雌性小鼠生殖功能損害，雌孕激素替代治療對小鼠卵巢的功能有較好保護作用。

2.2 雄性動物生殖損傷及生殖功能修復(fù)實驗研究 雷公藤對雄性動物生殖系統(tǒng)影響與男性相似。雄性大鼠喂服雷公藤總甙10 m g/(kg·d)7周、13周和喂服20 mg/(kg·d)4周、10周，精子發(fā)生及精曲小管晚期精子細胞堿性核蛋白的替代和轉(zhuǎn)換均受到明顯抑制，附睪尾精子數(shù)明顯減少，殘存精子畸變，頭部膨大，頭頸斷裂，頸部斷端高度卷曲；精子線粒體酶反應(yīng)顆粒減少，研究顯示雷公藤總甙作用靶器官為生精細胞[21]。鄭家潤等[22]檢測從雷公藤中分離的7個環(huán)氧二萜內(nèi)酯化合物的雄性抗生育活性，結(jié)果顯示T4、T7、T8、T9、T10及L2這6個化合物有明確的抗生育活性。雷公藤氯內(nèi)酯醇(T4)是雷公藤主要雄性抗生育成分之一。雄性大鼠口服T4[75 μg/(kg·d)]28 d后，均產(chǎn)生抗生育作用；給藥35 d后，大鼠體質(zhì)量、睪丸、精囊、前列腺及垂體前葉質(zhì)量，血清及睪丸間質(zhì)液中T水平降低；垂體LH、FSH水平及睪丸內(nèi)FSHR無明顯改變；附睪中精子密度及附睪質(zhì)量明顯降低，精子不活動。大鼠附睪頭、尾管腔中的精子分別出現(xiàn)中度和嚴(yán)重的損傷：頭尾斷裂，軸絲膨大。附睪頭、尾的胞質(zhì)及胞核，雙氫睪酮 (DHT) 受體含量有增高趨勢。腹前列腺胞質(zhì)DHT受體顯著升高。提示T4的抗生育作用部位之一在附睪[23]。雄性大鼠灌服T4[50 μg/(kg·d)]6周后，顯微鏡觀察睪丸精曲小管和附睪內(nèi)精子，發(fā)現(xiàn)T4影響精曲小管內(nèi)精子形成過程，經(jīng)過附睪后精子損傷加重。微管與微絲結(jié)構(gòu)和功能的破壞是導(dǎo)致精子畸形的主要原因，精子膜結(jié)構(gòu)對T4作用也非常敏感[24]。葉惟三等[25]研究T4對大鼠生殖細胞的遺傳效應(yīng)，結(jié)果顯示T4對大鼠初級精母細胞減數(shù)分裂無影響，染色體的易位多價體斷裂和斷片等發(fā)生率無增加，偶線期及粗線期聯(lián)會復(fù)合體的圖像均正常；大鼠精原細胞有絲分裂圖像未見染色體畸變或其他明顯損傷；精子頭部畸變率為2.7%；出現(xiàn)微核率為0.3%；精曲小管上皮細胞組合無明顯影響，睪丸組織結(jié)構(gòu)基本正常，各級生精細胞、支持細胞和間質(zhì)細胞形態(tài)無明顯改變。實驗表明T4對聯(lián)會復(fù)合體的形成及功能無明顯影響，對大鼠生殖細胞無明顯遺傳損傷。

黃迪等[26]應(yīng)用雷公藤多甙灌胃造成雄性小鼠生殖功能障礙，通過與雌鼠(1∶2)合籠觀察懷孕率和睪丸組織變化，并采用基因芯片技術(shù)觀察小鼠睪丸組織的基因表達。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雷公藤多甙組小鼠較對照組懷孕率明顯下降，8周后懷孕率為0。睪丸精曲小管管壁上生精細胞數(shù)量減少，精曲小管內(nèi)生精細胞部分或全部脫落，阻塞于管腔內(nèi)，1932條基因表達出現(xiàn)異常，其中有已公認(rèn)的與生殖密切相關(guān)基因Herc4、Ipo11和Mrto4等表達異常。張昕賢等[27]研究雷公藤多甙給藥致BALB/C雄性小鼠生殖功能減退模型，模型小鼠Y染色體微缺失相關(guān)基因Dzip1表達下調(diào)，生殖凋亡相關(guān)基因Fas表達上調(diào)，原癌基因c-jun表達上調(diào)，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)基因Wnt4表達上調(diào)，補腎中藥干預(yù)后均有不同程度改善，其中補益腎陽藥肉蓯蓉與補益腎陰藥熟地聯(lián)合應(yīng)用效果最顯著。研究提示雷公藤多甙引起的雄性小鼠生殖功能障礙與其致生精相關(guān)基因表達異常有關(guān)。

研究者采用雷公藤制劑建立腎虛不育癥動物模型，研究補腎中藥對生殖軸作用機理。GTW20 mg/(kg·d)予雄性大鼠連續(xù)給藥30 d造成腎虛不育癥模型，模型大鼠出現(xiàn)惡寒、蜷臥、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、少動等腎陽虛證的表現(xiàn)；睪丸光鏡下見生精細胞脫落，精子畸形率增加，死精過多等；電鏡觀察見精子細胞、精子膜結(jié)構(gòu)消失，鞭毛尾部中段軸絲紊亂，線粒體腫脹、破壞等改變。補腎壯陽的康寧口服液(人參、鹿茸、熟地、仙靈脾、肉蓯蓉等)能明顯修復(fù)GTW對生精細胞的損傷，升高T、LH水平，可能通過調(diào)節(jié)垂體或下丘腦調(diào)節(jié)T分泌，促進精原細胞線粒體和膜結(jié)構(gòu)的修復(fù)[28-29]。

作為非激素類藥物，雷公藤制劑對生殖系統(tǒng)的毒性損傷是臨床研究熱點，進一步探明雷公藤制劑及主要化學(xué)成分對人類生殖系統(tǒng)損傷機理對指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用雷公藤制劑有重要價值。

參考文獻：

[1]雷載權(quán)．中藥學(xué)[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995：112-113．

[2]楊小紅，張偉程．雷公藤制劑的應(yīng)用及其副作用[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16(5)：511-512．

[3]張慶香，宋敏，楊永霞．雷公藤總甙致功能失調(diào)性子宮出血1例[J]．藥物流行病學(xué)雜志，2004，13(2)：83-83．

[4]黃真，毛慶秋．雷公藤多甙的臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及預(yù)防[J]．藥品評價，2005，2(2)：125-128．

[5]舒瀘英，劉沛林，黃光英．雷公藤對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者月經(jīng)的影響[J]．中醫(yī)雜志，1983，24(4)：32-34．

[6]卜凡靖，于新果．雷公藤多甙致育齡婦女閉經(jīng)11例分析[J]．實用醫(yī)技雜志，2004，11(3)：188．

[7]谷春霞，陶學(xué)濂，葛秦生，等．雷公藤多甙片所致閉經(jīng)原因的探討[J]．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1989，11(2)：151-153．

[8]付萍，冒長峙，宮蕓．雷公藤致閉經(jīng)患者性激素水平測定[J]．臨床皮膚科雜志，1999，28(3)：22-23．

[9]吳忠旺，黃河，王玉璽．服用雷絡(luò)脂致無精子癥動態(tài)觀察[J]．男科學(xué)報，1997，13(4)：264-265．

[10]王淑云，張建偉，胡延忠，陶靜藏，錢紹禎．雷公藤對男性肝腎功能和精液酸性磷酸酶水平的影響[J]．中國藥科大學(xué)學(xué)報，1994，25(6)：378-379．

[11]吳鳳茹，張志榮，葉惟三，等．棉酚和雷公藤單體T_7對人精子ATP酶活性的比較研究[J]．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1998，20(4)：267-270．

[12]張維真，王淑華，王蒙，等．雷公藤對小兒性腺的遠期影響[J]．實用兒科臨床雜志，1994，9(5)：263-264．

[13]鄭家潤，方家麟，高紀(jì)偉，等．雷公藤總甙(TⅡ)對生殖器官的影響 Ⅲ.對小鼠生殖器官及生育能力影響的動態(tài)觀察[J]．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1986，8(1)：19-23, 79．

[14]鄭家潤，方家麟，徐蘭芳，等．雷公藤總甙(TⅡ)對生殖器官的影響Ⅱ.對雌性大鼠的實驗[J]．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1985，7(4)：256-259, 337．

[15]李玲，張益鵠，黃光照．雷公藤主要植物化學(xué)成份對大鼠生殖器官的影響[J]．同濟醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1988(1)：49-52, 84．

[16]崔瑞琴，丁櫻．菟絲子黃酮對雷公藤總甙所致生殖損傷雌鼠卵巢損傷表達的影響[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009(8)：246-247．

[17]陳蓉芳，馬璽里，朱玉平，等．雷公藤提取物對小鼠圍產(chǎn)期的毒性[J]．衛(wèi)生毒理學(xué)雜志，2004，18(4)：282-283．

[18]梁文波，董何彥，冷萍．復(fù)方雷公藤多甙對雌性大鼠生殖系統(tǒng)的影響[J]．中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，1999，4(4)：319-321．

[19]胡兵，董曉蕾，陳林囡，等．當(dāng)歸芍藥散拮抗雷公藤對雌鼠生殖系統(tǒng)影響的實驗研究[J]．時珍國醫(yī)國藥，2000，11(9)：775-776．

[20]閆軍放，郝麗，張丹鳳，等．雷公藤多甙及雌孕激素替代對小鼠卵巢Fas和FasL蛋白表達的影響[J]．中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41(8)：688-691．

[21]盧清顯，沈曉明，程凱，等．雷公藤總甙對大鼠生精作用及主要臟器的影響[J]．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1990，12(3)：203-207, 235-236．

[22]鄭家潤，顧克顯，高紀(jì)偉，等．雷公藤抗炎免疫及抗生育活性成份的篩選[J]．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1991，13(6)：398-403．

[23]王英，孫亦彬，陳巧琴，等．雷公藤內(nèi)酯醇對大鼠生殖內(nèi)分泌及雙氫睪丸酮受體的影響[J]．Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences，1993，2(1)：53-58．

[24]黨連凱，王英，戴景峰，邱勁松，張樹林，付廣禮，孫亦彬．雷公藤單體Y_4對大白鼠精子作用的超微結(jié)構(gòu)觀察[J]．Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences，1995，4(4)：211, 205-211．

[25]葉惟三，鄧燕春，黃玉苓，等．雷藤氯內(nèi)酯醇對大鼠生殖細胞的遺傳效應(yīng)[J]．男性學(xué)雜志，1991，5(3)：130-134, 193．

[26]黃迪，李頡，何立群．雷公藤多甙對小鼠生精功能相關(guān)基因Herc4,Ipo11和Mrto4表達的影響[J]．遺傳，2009，31(9)：941-946．

[27]張昕賢，黃迪，劉楠楠，等．雷公藤總甙誘導(dǎo)小鼠睪丸生殖相關(guān)基因異常表達及補腎中藥的干預(yù)作用[J]．中華男科學(xué)雜志，2012(5)：466-471．

[28]方全，蔣學(xué)洲，夏衛(wèi)平，等．康寧口服液治療雷公藤多甙所致腎虛不育癥大鼠的睪丸形態(tài)學(xué)研究[J]．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，14(4)：50-53．

[29]夏衛(wèi)平，陳磊，方全．康寧口服液治療腎虛不育癥的實驗研究[J]．中國男科學(xué)雜志，2000，14(3)：190-192．