馮高起　朱中亮　顧敏莉　沈莉園　張斌　王裕

[摘要] 目的 探討學齡腦性癱瘓（腦癱）兒童康教結(jié)合對其粗大運動發(fā)育和生活能力的影響。 方法 將58例腦癱患兒隨機分為兩組。實驗組由康復醫(yī)師、學?？祻屠蠋煛W科教師組成小組進行訓練；對照組由特殊學?？祻屠蠋煛W科教師進行訓練。在康復治療前和治療12個月后，分別采用粗大運動功能量表（GMFM-88）對D區(qū)、E區(qū)和日常生活活動能力（ADL）進行評估。 結(jié)果 實驗組和對照組治療后ADL評分顯效率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組治療前后的GMFM-88評分顯效率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 學齡腦癱兒童康教結(jié)合能有效提高腦癱患兒的粗大運動功能和生活能力。

[關(guān)鍵詞] 腦性癱瘓；康教結(jié)合；粗大運動；日常生活活動能力

[中圖分類號] R742.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（c）-0010-03

腦性癱瘓簡稱腦癱，在臨床上具有很高的致殘性，嚴重影響小兒的智育及身體發(fā)育[1]，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，對小兒腦癱的認識不斷提高，綜合措施越來越多。但是由于我國的康復醫(yī)學事業(yè)起步較晚，不能一時建立起很多的康教中心為所有腦癱兒童提供綜合的康復服務。目前的教育和康復結(jié)合還未形成系統(tǒng)化。本研究主要探討康教結(jié)合對學齡腦癱兒童粗大運動發(fā)育和生活能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年8月～2012年7月在青浦區(qū)輔讀學校的腦癱兒童69例為研究對象，所有患兒的診斷標準均符合全國小兒腦癱座談會判定的標準[2]，年齡6～12歲，排除標準：①合并有嚴重智力障礙，不能配合訓練者；②合并有嚴重聽視覺障礙者；③合并有嚴重心臟等其他疾病不宜進行康復訓練者。將符合條件的58例患兒隨機分為對照組和實驗組。實驗組29例，男性19例，女性10例；其中痙攣型19例，手足徐動型3例，混合型7例。對照組29例，男性18例，女性11例；其中痙攣型18例，手足徐動型4例，混合型7例。兩組患兒的性別、腦癱分類、粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）分級差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患兒在特殊學校接受特教老師依據(jù)教育評估量表評估情況制訂的計劃進行訓練；實驗組在對照組的基礎(chǔ)上增加康復醫(yī)師到學校進行康復訓練和指導。首先召開康復醫(yī)師和特教老師、殘疾學生家長參加的康教結(jié)合工作座談會，會上對醫(yī)教結(jié)合項目的意義、實施方法、方案進行解讀，解答家長提出的問題，爭取家長的配合，并與家長簽訂知情同意書。兩小組為每位患兒在康復和教育期間每3個月召開1次評價會，家長同時參與，會中也可補充病史并提出自己關(guān)心的問題，經(jīng)過充分討論，找出腦癱兒童不同階段存在的主要問題所在，制訂腦癱兒童的康復訓練方案。療程均為12個月。

1.2.1 訓練內(nèi)容 康復醫(yī)師根據(jù)粗大運動功能量表（GMFM-88）和日常生活活動能力（ADL）評估情況制訂訓練計劃到學校進行康復訓練，其內(nèi)容分為以下幾類。①低難度訓練：包括頭控制、翻身、俯臥位支撐、俯爬、坐位保持及平衡、手膝位保持、爬行等重心較低的活動項目；②中等難度訓練：包括膝立位保持，單膝立位、跪行、輔助、站立（用站立架或外力輔助的被動站立）等訓練；③高難度訓練：包括立位平衡、獨立或輔助下步行、實用性步行等訓練。ADL訓練包括穿衣、進食、如廁、入浴、社會適應等項目及其有關(guān)動作的訓練。

1.2.2 療效評估 由醫(yī)院康復科康復醫(yī)師進行療效評估，所有患兒分別在康復治療前和治療12個月末采用GMFM-88和ADL評分進行評價，并對兩組結(jié)果分別進行比較分析。評價環(huán)境為安靜、獨立、無干擾、采光較好的房間，患兒穿衣1～2層，在不違反評估要求的前提下盡量有父母或監(jiān)護人配合看護，測試前進行交談，情緒較好時進行，鼓勵患兒發(fā)揮出最佳水平。

GMFM-88量表共88項，分5個功能區(qū)，每項4級評分，評分結(jié)果計算方法：總百分比為每個功能區(qū)的得分與各自總分相除，乘以100%之后再除以5。①臨床痊愈：治療后腦癱患兒的綜合功能達滿分；②顯效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數(shù)較治療前提高≥15%；③有效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數(shù)較治療前提高1%～14%；④無效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數(shù)較治療前未提高，甚至減少?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。

ADL療效評定標準：根據(jù)中國康復研究中心設(shè)計的《腦癱兒童日常生活活動能力（ADL）評定表》進行臨床療效評定。采用百分制，每項能獨立完成為2分；部分完成為1分；不能完成為0分。①臨床痊愈：治療后腦癱患兒的綜合功能達到100分；②顯效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數(shù)較治療前提高≥20%；③有效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數(shù)較治療前提高1%～19%；④無效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數(shù)較治療前未提高，甚至減少?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效[3]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒GMFM-88評估療效的比較

對照組和實驗組腦癱兒童在訓練12個月末的GMFM功能區(qū)得分均顯著提高，實驗組的顯效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患兒ADL評估療效的比較

對照組和實驗組的腦癱兒童于在訓練12個月后的ADL評估分值均顯著提高，實驗組的顯效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

3 討論

腦癱患兒活動受限主要是由于運動發(fā)育障礙引起，尤其以粗大運動功能發(fā)育的影響更為顯著[4]。隨著年齡的增長，粗大運動功能趨向于愈加嚴重，而智力發(fā)育存在較大的代償性和可塑性，學齡期腦癱患兒通過接受教育與訓練，在心理、智力、體能諸方面得到發(fā)展，智力缺陷可以得到一定程度的補償[5]。在目前的教育體制與現(xiàn)實環(huán)境下，采用醫(yī)教深度融合的方式是實現(xiàn)特殊兒童“全人教育”的重要基礎(chǔ)，首先要減少限制，對特殊兒童進行綜合康復是減少限制的最佳方式，它使特殊兒童的全面發(fā)展成為可能[6]。醫(yī)療和教育的脫節(jié)，造成負責腦癱兒童教育的學校無從下手。這些學齡腦癱患兒在醫(yī)療、康復機構(gòu)己做了哪些康復，康復的療效如何，他們的整個康復計劃是什么，怎樣與學校的教育銜接起來，學校需繼續(xù)哪些功能的康復訓練，學校對此深感煩惱甚至無力去解決，最終造成腦癱患兒在特殊學校也不能得到適合其身心特點的教育[7]。而傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的專業(yè)康復、社區(qū)康復、家庭康復在實際操作中存在一定的分離脫節(jié)，影響患兒的康復療效[8]。

本研究結(jié)果表明，無論是單純的特殊教育康復，還是康教結(jié)合綜合康復治療，對腦癱患者粗大運動功能和日常生活活動能力均有明顯改善。從兩組對比結(jié)果來看，治療12個月后，實驗組的顯效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），說明教育、康復聯(lián)合明顯提高了患兒的粗大運動發(fā)育情況和日常生活能力的各項指標的水平，明顯優(yōu)于單獨應用教育康復的效果。醫(yī)師通過對患兒在治療前先作GMFM-88評定，而后根據(jù)評定結(jié)果進行康復訓練，康復評估對于干預目的的設(shè)定以及效果評價起著決定性的作用，對于腦癱患兒使用特定的評估方法（如GMFM-88）可以使評估更為精確和有效[9]。

因為GMFCS是根據(jù)腦癱兒童運動功能受限隨年齡變化的規(guī)律所設(shè)計的一套分級系統(tǒng)，能客觀反映腦癱兒童粗大運動功能發(fā)育情況[10]，訓練同時告知家長，讓家長明白自己孩子現(xiàn)有的運動功能以及訓練一段時間后將要達到的目標級別，家長很容易配合，醫(yī)師指導老師和家長參與實施，使家長在親身體驗中看到患兒能力的進展，從而提高家長對康復治療的興趣和信心，因此在制訂康復訓練計劃時應充分考慮如何使腦癱患兒日常生活能力得到提高，盡量達到生活自理。有報道顯示，應用GMFCS配合粗大運動功能測評結(jié)果而設(shè)定的訓練動作進行康復治療方法對腦癱患兒粗大運動功能有很好的促進作用[11]。

康教結(jié)合主要優(yōu)勢在于通過“康教結(jié)合”的方法，使康復與教學同步進行，可使以往醫(yī)教分離所分別進行的工作有效進行整合，達到相互補充、各施所長的目的，醫(yī)院內(nèi)的專業(yè)強化康復雖然取得較好療效，但患兒在治療及成長的過程中不能脫離家庭和社會[12]。在醫(yī)院環(huán)境中進行教育，存在一定困難，教育康復很難做到系統(tǒng)、連貫和全面；個別教育不利于腦癱患兒的心理發(fā)展等。學校教育是以班級授課為主，但腦癱患兒各方面的差異較大，康復時間、康復技術(shù)不為教師掌握，因此在學校開展規(guī)范的康復治療相當困難。很多家長認為醫(yī)學的盡頭才是教育的開端。然而，在求醫(yī)的過程中，如果忽視教育，孩子智力的開發(fā)將被耽誤，也會給醫(yī)療康復帶來阻礙。

總之，腦癱康復的最終目標是提高患兒的日常生活能力，使其能夠更好地適應社會[13]；粗大運動功能在很大程度上影響著患兒的日常生活能力，應把粗大運動功能訓練作為腦癱患兒康復的主要訓練項目，同時必須依據(jù)不同的粗大運動功能水平確定日常生活能力訓練目標。臨床醫(yī)師應充分認識腦癱患兒的臨床分型、運動水平，康復過程中不僅要注重運動障礙，更重要的是多學科合作，從而達到全面康復的最佳效果，改善不良預后。學齡腦癱兒童通過康教結(jié)合能有效提高腦癱患兒的粗大運動功能和日常生活能力，充分發(fā)揮殘障兒童的潛能，使其社會適應能力、智力和情感得到良好、全面的發(fā)展。

[參考文獻]

[1] 李樹春.小兒腦性癱瘓[M].鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2011：71.

[2] 陳秀潔，李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007，（5）：309.

[3] 牛相來，林清，周鈺，等.頭針改善腦癱患兒日常生活活動能力的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012， 19（5）：272-274.

[4] 陳冬冬，徐東浩，楊紅，等.腦癱患兒粗大運動功能與日常生活能力的相關(guān)性研究[J].中國康復理論與實踐雜志，2008，4（14）：361-363.

[5] 許晶莉，范艷萍，謝閩達，等.學齡期腦癱兒童粗大運動功能與智力的相關(guān)性初探[J].中國康復理論與實踐，2010， 16（3）：247-248.

[6] 韋正強，王磊，鄧蘭，等.醫(yī)教結(jié)合，綜合康復的實踐與反思[J].現(xiàn)代特殊教育雜志，2013，（1）：13-15.

[7] 郭新志.腦癱綜合康復與醫(yī)教結(jié)合[J].前進論壇，2011，（2）：51-52.

[8] 楊臻，蘇振軍.住院腦癱患兒家長配合治療的依從性對康復效果的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（10）：56-57.

[9] 史惟，朱默，翟淳，等.基于ICF-CY的腦癱粗大運動功能測試量表內(nèi)容效度分析[J].中國康復理論與實踐，2013， 19（1）：13-18.

[10] 李初陽，史惟，周美琴，等.腦癱粗大運動功能分級系統(tǒng)修訂擴展版（中文版）的信度和效度研究[J].中國康復理論與實踐，2011，17（12）：1112-1115.

[11] 何玉清，羅佳美，劉敏，等.應用粗大運動功能分級對腦癱患兒康復訓練的影響[J]，中國康復雜志，2012，27（6）：448-449.

[12] 童光磊，李紅，張敏，等.醫(yī)院內(nèi)強化康復訓練對腦癱患兒粗大運動功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2011， 17（1）：70-72.

[13] 胡瑩媛.探索殘疾兒童康復模式[J].中國康復理論與實踐雜志，2002，8（11）：652-658.

（收稿日期：2013-11-25 本文編輯：林利利）

本研究結(jié)果表明，無論是單純的特殊教育康復，還是康教結(jié)合綜合康復治療，對腦癱患者粗大運動功能和日常生活活動能力均有明顯改善。從兩組對比結(jié)果來看，治療12個月后，實驗組的顯效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），說明教育、康復聯(lián)合明顯提高了患兒的粗大運動發(fā)育情況和日常生活能力的各項指標的水平，明顯優(yōu)于單獨應用教育康復的效果。醫(yī)師通過對患兒在治療前先作GMFM-88評定，而后根據(jù)評定結(jié)果進行康復訓練，康復評估對于干預目的的設(shè)定以及效果評價起著決定性的作用，對于腦癱患兒使用特定的評估方法（如GMFM-88）可以使評估更為精確和有效[9]。

因為GMFCS是根據(jù)腦癱兒童運動功能受限隨年齡變化的規(guī)律所設(shè)計的一套分級系統(tǒng)，能客觀反映腦癱兒童粗大運動功能發(fā)育情況[10]，訓練同時告知家長，讓家長明白自己孩子現(xiàn)有的運動功能以及訓練一段時間后將要達到的目標級別，家長很容易配合，醫(yī)師指導老師和家長參與實施，使家長在親身體驗中看到患兒能力的進展，從而提高家長對康復治療的興趣和信心，因此在制訂康復訓練計劃時應充分考慮如何使腦癱患兒日常生活能力得到提高，盡量達到生活自理。有報道顯示，應用GMFCS配合粗大運動功能測評結(jié)果而設(shè)定的訓練動作進行康復治療方法對腦癱患兒粗大運動功能有很好的促進作用[11]。

康教結(jié)合主要優(yōu)勢在于通過“康教結(jié)合”的方法，使康復與教學同步進行，可使以往醫(yī)教分離所分別進行的工作有效進行整合，達到相互補充、各施所長的目的，醫(yī)院內(nèi)的專業(yè)強化康復雖然取得較好療效，但患兒在治療及成長的過程中不能脫離家庭和社會[12]。在醫(yī)院環(huán)境中進行教育，存在一定困難，教育康復很難做到系統(tǒng)、連貫和全面；個別教育不利于腦癱患兒的心理發(fā)展等。學校教育是以班級授課為主，但腦癱患兒各方面的差異較大，康復時間、康復技術(shù)不為教師掌握，因此在學校開展規(guī)范的康復治療相當困難。很多家長認為醫(yī)學的盡頭才是教育的開端。然而，在求醫(yī)的過程中，如果忽視教育，孩子智力的開發(fā)將被耽誤，也會給醫(yī)療康復帶來阻礙。

總之，腦癱康復的最終目標是提高患兒的日常生活能力，使其能夠更好地適應社會[13]；粗大運動功能在很大程度上影響著患兒的日常生活能力，應把粗大運動功能訓練作為腦癱患兒康復的主要訓練項目，同時必須依據(jù)不同的粗大運動功能水平確定日常生活能力訓練目標。臨床醫(yī)師應充分認識腦癱患兒的臨床分型、運動水平，康復過程中不僅要注重運動障礙，更重要的是多學科合作，從而達到全面康復的最佳效果，改善不良預后。學齡腦癱兒童通過康教結(jié)合能有效提高腦癱患兒的粗大運動功能和日常生活能力，充分發(fā)揮殘障兒童的潛能，使其社會適應能力、智力和情感得到良好、全面的發(fā)展。

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[9] 史惟，朱默，翟淳，等.基于ICF-CY的腦癱粗大運動功能測試量表內(nèi)容效度分析[J].中國康復理論與實踐，2013， 19（1）：13-18.

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[13] 胡瑩媛.探索殘疾兒童康復模式[J].中國康復理論與實踐雜志，2002，8（11）：652-658.

（收稿日期：2013-11-25 本文編輯：林利利）

本研究結(jié)果表明，無論是單純的特殊教育康復，還是康教結(jié)合綜合康復治療，對腦癱患者粗大運動功能和日常生活活動能力均有明顯改善。從兩組對比結(jié)果來看，治療12個月后，實驗組的顯效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），說明教育、康復聯(lián)合明顯提高了患兒的粗大運動發(fā)育情況和日常生活能力的各項指標的水平，明顯優(yōu)于單獨應用教育康復的效果。醫(yī)師通過對患兒在治療前先作GMFM-88評定，而后根據(jù)評定結(jié)果進行康復訓練，康復評估對于干預目的的設(shè)定以及效果評價起著決定性的作用，對于腦癱患兒使用特定的評估方法（如GMFM-88）可以使評估更為精確和有效[9]。

因為GMFCS是根據(jù)腦癱兒童運動功能受限隨年齡變化的規(guī)律所設(shè)計的一套分級系統(tǒng)，能客觀反映腦癱兒童粗大運動功能發(fā)育情況[10]，訓練同時告知家長，讓家長明白自己孩子現(xiàn)有的運動功能以及訓練一段時間后將要達到的目標級別，家長很容易配合，醫(yī)師指導老師和家長參與實施，使家長在親身體驗中看到患兒能力的進展，從而提高家長對康復治療的興趣和信心，因此在制訂康復訓練計劃時應充分考慮如何使腦癱患兒日常生活能力得到提高，盡量達到生活自理。有報道顯示，應用GMFCS配合粗大運動功能測評結(jié)果而設(shè)定的訓練動作進行康復治療方法對腦癱患兒粗大運動功能有很好的促進作用[11]。

康教結(jié)合主要優(yōu)勢在于通過“康教結(jié)合”的方法，使康復與教學同步進行，可使以往醫(yī)教分離所分別進行的工作有效進行整合，達到相互補充、各施所長的目的，醫(yī)院內(nèi)的專業(yè)強化康復雖然取得較好療效，但患兒在治療及成長的過程中不能脫離家庭和社會[12]。在醫(yī)院環(huán)境中進行教育，存在一定困難，教育康復很難做到系統(tǒng)、連貫和全面；個別教育不利于腦癱患兒的心理發(fā)展等。學校教育是以班級授課為主，但腦癱患兒各方面的差異較大，康復時間、康復技術(shù)不為教師掌握，因此在學校開展規(guī)范的康復治療相當困難。很多家長認為醫(yī)學的盡頭才是教育的開端。然而，在求醫(yī)的過程中，如果忽視教育，孩子智力的開發(fā)將被耽誤，也會給醫(yī)療康復帶來阻礙。

總之，腦癱康復的最終目標是提高患兒的日常生活能力，使其能夠更好地適應社會[13]；粗大運動功能在很大程度上影響著患兒的日常生活能力，應把粗大運動功能訓練作為腦癱患兒康復的主要訓練項目，同時必須依據(jù)不同的粗大運動功能水平確定日常生活能力訓練目標。臨床醫(yī)師應充分認識腦癱患兒的臨床分型、運動水平，康復過程中不僅要注重運動障礙，更重要的是多學科合作，從而達到全面康復的最佳效果，改善不良預后。學齡腦癱兒童通過康教結(jié)合能有效提高腦癱患兒的粗大運動功能和日常生活能力，充分發(fā)揮殘障兒童的潛能，使其社會適應能力、智力和情感得到良好、全面的發(fā)展。

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[3] 牛相來，林清，周鈺，等.頭針改善腦癱患兒日常生活活動能力的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012， 19（5）：272-274.

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[6] 韋正強，王磊，鄧蘭，等.醫(yī)教結(jié)合，綜合康復的實踐與反思[J].現(xiàn)代特殊教育雜志，2013，（1）：13-15.

[7] 郭新志.腦癱綜合康復與醫(yī)教結(jié)合[J].前進論壇，2011，（2）：51-52.

[8] 楊臻，蘇振軍.住院腦癱患兒家長配合治療的依從性對康復效果的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（10）：56-57.

[9] 史惟，朱默，翟淳，等.基于ICF-CY的腦癱粗大運動功能測試量表內(nèi)容效度分析[J].中國康復理論與實踐，2013， 19（1）：13-18.

[10] 李初陽，史惟，周美琴，等.腦癱粗大運動功能分級系統(tǒng)修訂擴展版（中文版）的信度和效度研究[J].中國康復理論與實踐，2011，17（12）：1112-1115.

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[12] 童光磊，李紅，張敏，等.醫(yī)院內(nèi)強化康復訓練對腦癱患兒粗大運動功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2011， 17（1）：70-72.

[13] 胡瑩媛.探索殘疾兒童康復模式[J].中國康復理論與實踐雜志，2002，8（11）：652-658.

（收稿日期：2013-11-25 本文編輯：林利利）