何保昌，陳 法，蔡 琳

飲酒、吸煙及其交互作用與口腔癌關系的病例對照研究

何保昌，陳 法，蔡 琳

目的探討飲酒、吸煙與口腔癌的關系。方法采用病例對照研究收集相關資料，病例為福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科經(jīng)病理確診的新發(fā)口腔癌病例206例，對照為體檢人群及其他科室患者584例。每位研究對象進行面對面的問卷調(diào)查。采用非條件Logistic回歸對資料進行分析，估算飲酒、吸煙與口腔癌發(fā)病風險的調(diào)整比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI），并分析飲酒與吸煙的交互作用。結(jié)果飲酒、吸煙可顯著增加口腔癌的發(fā)病風險，調(diào)整OR值為2.06（95%CI：1.33～3.20），2.46（1.77～3.41）；開始飲酒年齡越早、平均每天飲酒精量的增加和飲酒年限的延長，飲酒者患口腔癌的危險性增大。其中平均每天飲酒精量超過60g者與口腔癌有顯著關聯(lián)（P＜0.05），調(diào)整OR值為5.98（95%CI：3.26～10.95）；吸煙且飲酒者患口腔癌的危險性是不吸煙且不飲酒者的4.77倍（95%CI：2.71～8.39），煙酒乘積項的調(diào)整OR值為3.58（95%CI：2.45～5.24），調(diào)整后相對超危險度比（RERI）為2.87（95%CI：0.73～5.02）、歸因比（AP）為0.60（95%CI：0.33～0.87）、交互作用指數(shù)（S）為4.20（95%CI：0.95～18.66）。結(jié)論飲酒、吸煙是口腔癌的危險因素，飲酒與吸煙二者有協(xié)同作用，可增加口腔癌的發(fā)病風險。

飲酒；吸煙；煙草；乙醇；癌，鱗狀細胞；口腔腫瘤；問卷調(diào)查；病例對照研究

酒早在史前就被世界各地的人們廣泛飲用，但飲酒能增加多種癌癥的發(fā)病風險，如肝癌、食管癌、胃癌等，但飲酒量與口腔癌的關系存在一定的爭議［1－4］。有觀點認為，在探討飲酒與口腔癌關系時，混雜吸煙的伴隨效應，可能錯估飲酒與口腔癌的關系［5］。由此，福建省開展口腔癌的病例對照研究，進一步分析飲酒與口腔癌的關系，并探討飲酒、吸煙與口腔癌的交互作用，為口腔癌的防控提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 病例組為2010年9月－2013年3月在福建醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔科經(jīng)病理組織學確診的新發(fā)口腔癌病例，共206例，其中鱗狀細胞癌189例（91.7%）、小涎腺癌3例（1.5%）、基底細胞癌8例（3.9%）、未分化癌6例（2.9%）。選取同期到該醫(yī)院體檢科進行體檢的人群及其他科室的住院患者584例作為對照組。排除口腔癌病例的直系家屬、腫瘤住院患者。所有研究對象均在福建本地居住10年以上且能清晰回答問題。

1.2 研究方法 應用病例對照研究，采用統(tǒng)一編制的調(diào)查表。根據(jù)知情同意原則，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員在現(xiàn)場宣講調(diào)查目的、意義后，以面對面問卷調(diào)查方式由被調(diào)查者按調(diào)查問卷所提的問題和給定的選擇答案進行回答。由專人負責調(diào)查表的審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，剔除不合格者。飲酒史包括：是否飲酒、開始飲酒年齡、現(xiàn)在是否飲酒；針對相應的飲酒類型的開始飲用年齡、飲酒頻率、飲酒量、酒精濃度、戒酒或改變飲酒習慣的年齡。飲酒指每周至少1次，持續(xù)半年以上者［6］。飲酒量標準化計算公式：飲用酒精量（克）＝飲酒量（毫升）×酒度數(shù)×0.8（酒精密度）［7］。吸煙定義為累計吸煙100支以上者［8］。吸煙包年為每日吸煙支數(shù)÷20×吸煙年數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用EpiData3.1雙錄入數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗對病例組與對照組的一般人學特征進行均衡性檢驗。應用非條件Logistic回歸模型估算調(diào)整OR值及其95%CI并進行相乘交互作用分析。應用Delta方法估算相對超危險度比（RERI）、歸因比（AP）、交互作用指數(shù)（S）及其95%CI。以上分析均由PASW18.0軟件包完成。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 經(jīng)均衡性檢驗，病例組和對照組在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、民族、居住地差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 單因素非條件Logistic回歸 應用單因素非條件Logistic回歸，計算OR、調(diào)整OR及其95%CI，結(jié)果顯示口腔癌的危險因素有飲酒、開始飲酒年齡、平均每天飲酒精量、飲酒年限、吸煙、每天吸煙支數(shù)、開始吸煙年齡、吸煙包年、戴假牙情況，保護因素有刷牙次數(shù)（表2）。

表1 病例組與對照組的人口學特征Tab 1 The comparsion of demographic data of cases and controls

2.3 多因素非條件Logistic回歸 選擇調(diào)查的變量，采用向后逐步法進行多因素Logistic回歸，以P≤0.05為納入標準，P≥0.05為剔除標準。結(jié)果顯示口腔癌的危險因素有飲酒、吸煙、戴假牙；保護因素有刷牙≥2次／天（表3）。

2.4 飲酒與吸煙的交互作用分析 飲酒與吸煙的交互作用分析見表4。將不飲酒編碼為0，飲酒編碼為1，不吸煙編碼為0，吸煙編碼為1，構(gòu)建乘積項并與飲酒、吸煙主效應共同引入Logistic回歸模型進行兩者相乘交互作用的分析。結(jié)果顯示Logistic回歸模型中煙酒乘積項的調(diào)整OR值為3.58（95%CI：2.45～5.24）。

3 討 論

流行病學調(diào)查顯示，25%的頭頸部鱗狀細胞癌與飲酒無關［1］，在頭頸部腫瘤的各個類型中，口腔癌與飲酒的 關 系 密 切［10－11］。Wynder等 研 究 發(fā) 現(xiàn)，33%的口腔癌患者有每天飲酒習慣，其酒精含量超過155.5g［12］。本研究結(jié)果：以不飲酒的OR為1.00，經(jīng)年齡、性別、居住地類型因素調(diào)整后有飲酒的人患口腔癌的調(diào)整OR值為2.06（95%CI：1.33～3.01），飲酒的人患口腔癌的危險度比不飲酒的人高。戒酒的人患口腔癌的OR為5.56（95%CI：2.84～10.87），可能原因：此次研究中戒酒的人較少，僅占所有研究對象的5.82%，且戒酒＜3年的人較多，占有戒酒人群中的82.2%，短時間的戒酒對預防口腔癌發(fā)病不明顯。Turati等通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與無飲酒者相比，酗酒的合并總OR值為5.40（95%CI：4.49～6.65），在病例對照研究中OR為5.51（95%CI：4.54～6.69），在隊列研究中為4.25（95%CI：3.03～5.96），酗酒者患口腔癌的危險性較高［13］。本研究結(jié)果顯示：平均每天飲酒精量超過22g者患口腔癌的調(diào)整OR值為1.89（95%CI：31.00～3.58），而平均每天飲酒精量超過60g者患口腔癌的危險是不飲酒者的5.98倍（95%CI：3.26～10.95）。由此可見，平均每天飲酒精量越多，患口腔癌的危險性也越高。本次研究結(jié)果顯示，飲酒年限越長，患口腔癌的危險性越高，飲酒≥25年者患口腔癌的危險是不飲酒者的2.92倍（95%CI：1.87～4.57）。多因素研究結(jié)果也說明，飲酒是口腔癌的危險 因 素，其OR值 為2.109（95%CI：1.380～3.222）。因此，控制飲酒量，減少年輕人飲酒，盡早戒酒，對預防口腔癌有重要的意義。

本研究多因素分析顯示，吸煙是口腔癌的危險因素。香煙含多種化合物，其中苯并芘、多環(huán)芳烴、雜環(huán)胺和亞硝胺類物質(zhì)為主要致癌物，多環(huán)類的苯并芘能接受電子而形成自由基，另香煙煙氣中有CO、CO2、NO、烷基和烷氧基等多種有害自由基［14］。吸煙時會有大量的自由基進入體內(nèi)，過多的氧自由基可與細胞中的靶分子作用而使靶細胞受損，通過損傷生物大分子，干擾細胞的氧化還原電勢，并攻擊核酸和DNA，使其發(fā)生斷鏈和堿基修飾等，造成DNA復制和轉(zhuǎn)錄出錯，細胞周期發(fā)生改變，從而導致細胞分化及增殖速度加快，最終造成癌變。本研究多因素分析表明，不良修復體是口腔癌的危險因素，與傅錦業(yè)等研究結(jié)果一致［15］。不良修復體可以引起口腔慢性炎癥，慢性創(chuàng)傷感染—創(chuàng)傷修復—再創(chuàng)傷再修復，這一過程反復進行，可以誘發(fā)癌癥。多因素分析結(jié)果顯示，每天刷牙≥2次是口腔癌的保護因素。因此，減少煙草暴露，保持口腔衛(wèi)生，可以預防口腔癌的發(fā)生。

表2 飲酒、吸煙與口腔癌關系的單因素非條件Logistic回歸Tab 2 The unconditional Logistic regression of alcohol drinking and tobacco smoking on oral cancer

表3 口腔癌危險因素的多因素非條件Logistic回歸Tab 3 The multivariate unconditional Logistic regression of risk factors

表4 飲酒與吸煙的交互作用分析Tab 4 The interaction of alcohol drinking and tobacco smoking

Ferreira等研究提示，飲酒不是口腔癌的危險因素，吸煙的危險作用低于預期，但兩者的聯(lián)合作用明顯，提示飲酒可加強吸煙的致癌作用［5］。本研究顯示，吸煙且飲酒患口腔癌的危險性是不吸煙且不飲酒的4.77倍（95%CI：2.71～8.39）。Logistic回歸模型中乘積項反映因素間是否有相乘交互作用，若Logistic回歸模型中乘積項的OR＝EXP（β）有統(tǒng)計學意義，表示兩因素存在相乘交互作用［16］。結(jié)果顯示Logistic回歸模型中煙酒乘積項的調(diào)整OR值為3.58（95%CI：2.45～5.24），說明吸煙與飲酒存在相乘交互作用。引用Andersson等編制的Excel計算表，估算 RERI、AP和S及其95%CI［9］，經(jīng)調(diào)整后分別為2.87（95%CI：0.73～5.02），0.60（95%CI：0.33～0.87），4.20（95%CI：0.95～18.66）。Rothman提出針對Logistic或Cox回歸模型用于評價相加交互作用的3個指標，即RERI、AP和S［17］。如果兩因素無相加交互作用，則RERI和AP的可信區(qū)間應包含0，S的可信區(qū)間應包含1。結(jié)果說明吸煙與飲酒存在相加交互作用。與Azarpaykan在印度的病例對照研究結(jié)果一致，其煙酒交互OR值為19.6（95%CI：4.6～83.5）［18］。酒作為致癌物的溶劑，飲酒主要增加舌與口底癌的危險性，特別是對于既吸煙又飲酒的人來說，酒精與舌、口底黏膜反復接觸，更容易促進口腔黏膜對致癌物質(zhì)的吸收。因此，國家需要制定相應的政策，控制煙酒的消費，加大煙酒危害健康的宣傳，有助于預防口腔癌的發(fā)生。

本研究采用以醫(yī)院為基礎的病例對照研究，難以避免選擇性偏倚的發(fā)生，本研究連續(xù)多年收集口腔癌新發(fā)病例，對照來源廣泛，盡量減少選擇性偏倚。針對回憶性偏倚，本研究對調(diào)查表項目做出明確的定義。分析時通過適當?shù)慕y(tǒng)計方法控制混雜因素的干擾。

本研究結(jié)果闡明了飲酒與吸煙存在相乘和相加交互作用，對飲酒與口腔癌關系提供了有價值的線索，但其結(jié)論仍需要更深入的研究，隊列研究及其動物試驗加以證實和驗證。

（致謝：衷心感謝福建醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔額面外科全體醫(yī)護人員的大力支持，感謝其他科室在對照調(diào)查中給予的幫助。）

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（編輯：何佳鳳）

The Case-control Study of the Relationship between Alcohol Drinking，Tobacco Smoking and Oral Cancer

HE Baochang，CHEN Fa，CAI Lin
Department of Epidemiology and Statistics，College of Public Health，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350108，China

ObjectiveTo investigate the association between alcohol drinking，tobacoo smoking and oral cancer.MethodsWe conducted a case-control study with 206cases and 584population-based controls. Patients were recruited from the First Clinical Medical College with pathologic confirmation.Control subjects were enrolled from hospital visitors and community population. Eligible participants were personally interviewed using aquestionnaire. Unconditional logistic regression model and single factor analysis was performed to calculate to alcohol drinking and oral cancer risk odds ratios（ORs）and 95%confidence intervals（CIs），and to analysis the interaction of alcohol drinking and smoking.. ResultsAlcohol drinking can significantly increase the risk of oral cancer，ORs andCIs were 2.06（95%CI：1.33～3.01）. As the earlier start drinking age，the increasion of average alcohol consumption one day，the extension of drinking years，drinkers increase risk of oral cancer. Among them，drinkers who one day on average alcohol consumption more than 60g has significant correlation on oral cancer（P＜0.05），ORs were 5.98（95%CI：3.26～10.95）；The risk of oral cancer with both smoking and drinking were 4.77 times more than one neither smoking nor drinking （95%CI：2.71～8.39）. Using Logistic regression model，the ORs were 3.58（95%CI：2.45～5.24）of cross-product term of smoking and drinking. Adjusted RERI，AP and S were 2.87（95%CI：0.73～5.02），0.60（95%CI：0.33～0.87），4.20（95%CI：0.95～18.66）. Alcohol drinking have multiplication and addition interaction with smoking，they could increase the risk of oral cancer.Conclusions There is synergistic effect between drinking and smoking，they could increase the risk of oral cancer.

alcohol drinking；smoking；tobacco；ethanol；carcinoma，squamous cell；mouth neoplasms；questionnaires；case-control studies

R181.2；R-37；R155.1；R730.261；R739.8

A

1672-4194（2014）01-0042-05

2013-12-09

福建省教育廳科研項目（JA13141）

福建醫(yī)科大學 公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，福州 350108

何保昌（1978－），男，講師，醫(yī)學碩士

蔡 琳.Email：cailin＿cn＠hotmail.com

Andersson等編制的Excel計算表，估算RERI、AP和S及其95%CI，進而評價因素間是否具有相加交互作用［9］。結(jié)果顯示調(diào)整后RERI為2.87（95%CI：0.73～5.02）、AP 為0.60（95%CI：0.33～0.87）以 及 S 為 4.20（95%CI：0.95～18.66）。