張春梁，陳水平，黃麗云，晉 雯

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞塊技術(shù)在頸部腫大淋巴結(jié)診斷的意義

張春梁，陳水平，黃麗云，晉 雯

目的探討細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)聯(lián)合細(xì)胞塊技術(shù)對于明確診斷頸部腫大淋巴結(jié)的意義。方法選擇頸部腫大淋巴結(jié)病例109例行細(xì)針穿刺涂片并制備細(xì)胞塊切片，必要時行免疫細(xì)胞化學(xué)染色檢測，比較單純常規(guī)穿刺涂片與涂片聯(lián)合細(xì)胞塊切片檢查結(jié)果，分析相應(yīng)技術(shù)診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果109例中，單純常規(guī)細(xì)針穿刺涂片與最終診斷的符合率僅為54.1%，聯(lián)合細(xì)胞塊切片符合率為78.9%，免疫細(xì)胞化學(xué)染色檢查后符合率則達(dá)到95.4%。結(jié)論常規(guī)細(xì)針穿刺涂片聯(lián)合細(xì)胞塊切片及免疫細(xì)胞化學(xué)染色對于頸部腫大淋巴結(jié)診斷有較高的應(yīng)用價值，但對于少數(shù)差分化腫瘤及惡性淋巴瘤的診斷存在一定局限性。

活組織檢查，針吸；頸；淋巴結(jié)；淋巴瘤；淋巴轉(zhuǎn)移；免疫組織化學(xué)；染色與標(biāo)記；細(xì)胞診斷學(xué)

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）通過細(xì)針穿刺、負(fù)壓吸取采集病變部位細(xì)胞標(biāo)本，觀察人體組織的腫瘤及非腫瘤性病變。由于FNAC技術(shù)具有簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)、患者痛苦少等優(yōu)點，在臨床病理診斷中已被廣泛應(yīng)用［1］。

臨床上頸部淋巴結(jié)腫大是常見癥狀之一，因其位置表淺，所以常成為患者首發(fā)的臨床癥狀，甚至是唯一的臨床癥狀（例如鼻咽癌）。淋巴結(jié)腫大病因較復(fù)雜。完整淋巴結(jié)外科手術(shù)活檢行病理學(xué)診斷被認(rèn)為是臨床淋巴結(jié)病變確診最可靠、準(zhǔn)確的手段，但是有創(chuàng)傷并有一定危險性；淋巴結(jié)粗針穿刺認(rèn)為是可信賴的檢查方法；細(xì)針穿刺則認(rèn)為在淋巴結(jié)腫大患者初次就診時最有效的檢查方法，特別是它在免疫細(xì)胞化學(xué)染色檢查的支持下［2］?，F(xiàn)回顧性分析筆者科室2010年1月－2013年8月頸部腫大淋巴結(jié)細(xì)針穿刺109例病例的資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 109例中，男性60例，女性49例，年齡（49.44±13.20）歲（16～84歲）。行常規(guī)細(xì)針穿刺涂片并制備細(xì)胞塊切片，必要時行免疫化學(xué)染色檢查。所有病例均經(jīng)淋巴結(jié)粗針穿刺或活檢、手術(shù)標(biāo)本病理檢查、隨訪追查病史證實。

1.2 方法 穿刺前了解患者病史，明確淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地、深度、活動度及與周圍血管（頸動脈）的關(guān)系，并向患者解釋細(xì)針穿刺的危險性及局限性。

穿刺時患者選臥位或坐位，選定合適的穿刺點，常規(guī)消毒，左手固定淋巴結(jié)，右手持持針器（內(nèi)固定7號針頭、10mL一次性注射器）刺入淋巴結(jié)，4～5mL負(fù)壓下，在淋巴結(jié)內(nèi)變換方向快速抽吸，吸取足夠標(biāo)本后解除負(fù)壓退針。將采集的樣本均勻涂于玻片上，分別行DQ染（Diff-Quick stain）及蘇木精一伊紅染色法（H-E染色），光學(xué)顯微鏡觀察細(xì)胞形態(tài)。

細(xì)胞涂片顯微鏡下閱片為陽性涂片后，如診斷或臨床治療需要可再次穿刺收集足量標(biāo)本，拔針后將吸取物注入含有生理鹽水的10mL離心管內(nèi)，以2 500r／min離心10min，吸去上清液，輕輕刮動細(xì)胞塊，包裹、常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片、H-E染色，觀察其形態(tài)學(xué)變化，必要時行免疫細(xì)胞化學(xué)染色檢查。

細(xì)胞塊制作、切片及免疫化學(xué)染色均由病理技術(shù)人員專人操作，穿刺、閱片均由同一位病理醫(yī)師進(jìn)行，并經(jīng)上級病理醫(yī)師復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，選擇χ2檢驗，P＜0.05為差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

109例中，常規(guī)細(xì)針穿刺涂片聯(lián)合細(xì)胞塊切片及免疫化學(xué)檢測最終確診104例，5例無法確診（表1）。不同方法檢測結(jié)果比較見表2。

2.1 淋巴結(jié)肉芽腫性炎癥 共10例，其中8例通過常規(guī)涂片細(xì)胞學(xué)觀察明確診斷，其余2例制備細(xì)胞塊，切片可見典型慢性肉芽腫或伴有郎罕氏巨細(xì)胞、干酪樣壞死，亦可明確診斷。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌 差分化癌2例無法明確類型。

2.2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌 28例中，12例常規(guī)涂片鏡下即可明確為鱗狀細(xì)胞癌；10例細(xì)胞塊需要切片后可明確診斷，6例需要行免疫化學(xué)染色（P63、CK5／6等）檢查后確診為鱗狀細(xì)胞癌。

表1 頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺診斷結(jié)果與組織學(xué)診斷結(jié)果Tab 1 FNAC and histology diagnosis result of the swelling cervical lymph nodes

表2 不同方法檢測結(jié)果比較Tab 2 Comparison of detection results from different methods

2.2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌 59例中，35例經(jīng)常規(guī)涂片；15例聯(lián)合細(xì)胞塊切片；9例需經(jīng)免疫化學(xué)染色（CK8／18、TTF-1、CK7、CK20、Villin等）明確為腺癌。

2.2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌 共3例，均經(jīng)細(xì)胞塊切片及免疫化學(xué)染色檢查（CD56、NSE、CgA等）后最終明確診斷。

2.2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性差分化癌 共2例，經(jīng)細(xì)胞塊切片及免疫化學(xué)染色檢查最終只能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，仍未能明確腫瘤的具體類型。

2.3 淋巴瘤 共7例，其中4例為淋巴瘤復(fù)發(fā)，常規(guī)涂片即可明確淋巴瘤，收集標(biāo)本細(xì)胞塊制片及免疫化學(xué)染色檢查最終符合原淋巴瘤分型；其余3例涂片為疑似淋巴瘤病例，后續(xù)檢查仍未明確淋巴瘤診斷。

3 討 論

與淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查比較，淋巴結(jié)細(xì)針穿刺技術(shù)最主要的爭論在于淋巴結(jié)組織學(xué)結(jié)構(gòu)的缺乏［2］，不利于疾病的診斷，特別是腫瘤的分型。細(xì)胞塊切片技術(shù)的應(yīng)用正是為了減少細(xì)胞病理學(xué)和組織學(xué)之間的差異發(fā)展起來的［3］，其介于細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)過渡階段，形態(tài)接近于組織病理學(xué)。將淋巴結(jié)剩余的穿刺標(biāo)本制備成細(xì)胞塊的主要目的就是最大限度提高對細(xì)胞穿刺標(biāo)本的利用價值，集合有限量的細(xì)胞和組織碎片，聯(lián)合常規(guī)和輔助的檢測項目，盡量發(fā)掘在細(xì)胞塊上可以應(yīng)用的檢測方法［4］。

細(xì)胞塊常規(guī)切片可以盡可能地保留病變的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，在某種程度上彌補(bǔ)單純細(xì)胞學(xué)涂片的不足，提高診斷的準(zhǔn)確性，甚至可以明確腫瘤的具體分型。本組中，單純常規(guī)細(xì)針穿刺涂片與最終診斷的符合率為54.1%，聯(lián)合細(xì)胞塊切片符合率為78.9%，符合率提高了24.1%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。此外，細(xì)胞塊可以連續(xù)切片后行免疫化學(xué)染色檢查，通過對其染色結(jié)果的判定，有助淋巴結(jié)病變（特別是腫瘤）性質(zhì)、分型的判定。本組中，行免疫化學(xué)染色檢查后符合率大幅度提高，符合率為95.4%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

Wright等通過比較細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、熒光染色、抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)4種診斷結(jié)核病的方法，得出細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)核具有快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點，診斷敏感性78%，特異性91%，是首選診斷淋巴結(jié)結(jié)核病的方法［5］。本組中，淋巴結(jié)肉芽腫性炎癥診斷符合率100%，顯示細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確性。

針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的病例，常規(guī)涂片及細(xì)胞塊切片、相應(yīng)的多個抗體聯(lián)合檢測，基本可明確診斷，部分病例可以初步判定其原發(fā)部位，指導(dǎo)臨床尋找原發(fā)灶。在實際工作中，癌型特征較明顯時可以分型，如果細(xì)胞分化不好，特征不明顯時，可以提示臨床傾向何種類型以供參考，不能勉強(qiáng)分型以免影響患者治療［6］。

淋巴結(jié)細(xì)針穿刺如果沒有足夠的組織標(biāo)本支持，淋巴瘤很難明確診斷［7］。即使針對有懷疑的病例需收集足夠多的標(biāo)本制備細(xì)胞塊，但由于淋巴瘤診斷的復(fù)雜性及細(xì)針穿刺的局限性，細(xì)胞塊切片仍然很難清晰觀察淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)的改變，明確淋巴瘤的診斷，尤其是淋巴瘤分型仍然很困難，特別是非霍奇金T細(xì)胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤［2］。但隨著免疫化學(xué)和分子病理學(xué)發(fā)展，基因檢測應(yīng)用逐漸增多，淋巴結(jié)FNAC的淋巴瘤診斷將可逐漸達(dá)到細(xì)胞形態(tài)、免疫表型、基因表型的準(zhǔn)確分型［8］。

盡管淋巴結(jié)細(xì)針穿刺常規(guī)細(xì)胞學(xué)觀察聯(lián)合細(xì)胞塊切片技術(shù)明顯提高了淋巴結(jié)病變診斷的準(zhǔn)確性，但是誤診、漏診仍然存在，特別是差分化癌及淋巴瘤。本組中有2例差分化癌及3例淋巴瘤無法確診。

細(xì)針穿刺廣泛應(yīng)用于臨床，但傳統(tǒng)的單純細(xì)胞學(xué)涂片檢查準(zhǔn)確率不是很滿意，使其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷中的價值受到懷疑，因此要更好地拓展這項技術(shù)，需在傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片的基礎(chǔ)上聯(lián)合細(xì)胞塊切片、免疫化學(xué)染色的檢測。為了進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，還須注意以下幾點：（1）密切聯(lián)系臨床及其他輔助檢查資料；有必要時，可借助B超、CT檢查等進(jìn)行定位；（2）患者既往史及現(xiàn)病史十分重要，需要詳細(xì)詢問。本組1例反復(fù)咳嗽、咳痰，以肺部感染收入院，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部上段結(jié)節(jié)，后詳細(xì)詢問病史，患者3月前出現(xiàn)鼻涕中帶少許血絲，細(xì)針穿刺考慮右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性上皮性腫瘤，傾向鱗狀細(xì)胞癌，后行鼻咽活檢為鼻咽非角化癌。（3）行細(xì)針穿刺及涂片制作時，應(yīng)由經(jīng)驗豐富，穿刺技術(shù)熟練的醫(yī)師操作；應(yīng)由經(jīng)驗豐富且受過細(xì)胞學(xué)診斷專業(yè)培訓(xùn)的病理醫(yī)師進(jìn)行閱片；（4）積極開展細(xì)胞塊及免疫組織化學(xué)染色、流式細(xì)胞儀等在細(xì)胞穿刺診斷中的應(yīng)用。

［1］馬青松，陳 冰，王 敏，等.細(xì)針吸取細(xì)胞塊與細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用對涎腺腫瘤的診斷價值［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23（9）：870-872.

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［4］陳光勇，余小蒙.介紹一種細(xì)針吸取標(biāo)本的細(xì)胞塊制作方法［J］.中華病理學(xué)雜志，2011，40（8）：558-559.

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（編輯：張慧茹）

Diagnostic Significance of the Fine Needle Aspiration Cytology and Cell Block Technology in Cervical Lymphadenopathy

ZHANG Chunliang，CHEN Shuiping，HUANG Liyun，JIN Wen
Department of Pathology，Basic Medical Sciences，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350108，China

ObjectiveTo explore the diagnostic significance of combined use of the fine needle aspiration cytology（FNAC）and cell block technique（FNACB）in the cervical lymphadenopathy.Methods109cases of cervical lymphadenopathy were examined by combined FNAC and FNACB as well as immunocytochemistry（ICC）when necessary，and compared with FNAC only to analyze the diagnostic accuracy.Results The diagnostic accuracy of FNAC，F(xiàn)NAC＋FNACB，and FNAC＋FNACB＋I(xiàn)CC was 51.4%，78.9%and 95.4%，respectively.ConclusionFNAC combined with FNACB and ICC is of higher diagnostic value but has some limitations in accurate diagnosis of poorly differentiated carcinomas and malignant lymphoma.

biopsy，needle；neck；lymph nodes；lymphoma；lymphatic metastasis；immunohistochemistry；staining and labeling；cytodiagnosis

R322.25；R323.1；R446.8；R733.4；R730.26

A

1672-4194（2014）01-0054-03

2013-10-31

福建醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，福州 350108

張春梁（1978－），男，助教

晉 雯.Email：jinwen9484＠163.com