曲成晶 崔廣帥 馮 影 王麗萍

遼陽市中心醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧遼陽 111000

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期誤診原因的臨床分析

曲成晶 崔廣帥 馮 影 王麗萍

遼陽市中心醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧遼陽 111000

目的 分析鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤臨床早期誤診原因。方法 回顧性分析2008年4月—2014年4月間該院診治的27例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期誤診患者的臨床資料，觀察并分析該組鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者早期誤診原因。結(jié)果 早期誤診主要表現(xiàn)在過敏性鼻炎14.81%、慢性鼻炎14.81、鼻竇炎33.33、鼻息肉22.22%等；首次病理活檢確診患者13（48.15%）例，2次病理活檢確診患者8（29.63%）例，3次病理活檢確診患者6（22.22%）例；CD3ε/CD45RO和顆粒蛋白酶B均為陽性，24（88.89%）例表達CD56，CD20陰性并送至相應(yīng)科室治療。結(jié)論 鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期誤診可表現(xiàn)在多種疾病類型上，需依靠病理組織活檢及免疫組織化學(xué)分析技術(shù)以確診，針對部分疑似病例需予以多次病理活檢，正確取材，盡可能避免誤診病例發(fā)生。

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤;早期;誤診;原因;分析

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤(extra nodal NK/T cell lymphoma，nasal and nasal type)是淋巴造血組織腫瘤新分類中的一種獨立類型，通常發(fā)生在結(jié)外，其發(fā)生率占惡性淋巴瘤患者的2%～10%，與EB病毒感染有一定相關(guān)性[1]。由于鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期無特異性的臨床表現(xiàn)，主要顯現(xiàn)為壞死性病變組織，侵襲性較高，病情進展迅速，所以臨床很容易發(fā)生誤診。由此可見，臨床詳細(xì)準(zhǔn)確的分析鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者早期誤診原因，引起醫(yī)務(wù)工作人員的重視，以提高該疾病臨床確診率，增強療效具有重要意義。該研究中將對該院2008年4月—2014年4月間診治的27例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者的早期誤診原因進行綜合分析，旨在為該疾病患者臨床早期確診和治療提供科學(xué)指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年4月—2014年4月間該院診治的27例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期誤診患者的臨床資料，后患者病情均經(jīng)病理組織活檢及免疫組織化學(xué)分析確診為鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤。該組患者男女比例19:8，年齡22～65歲之間，平均年齡（46.23±1.74）歲，發(fā)病至就診時間 21 d～4 m，平均時間（1.65±0.57）m；淋巴瘤分期：Ⅰ期3例占11.11%，Ⅱ期11例占40.74%，Ⅲ期7例占25.93%，Ⅳ期6例占22.22%；臨床表現(xiàn)：鼻阻、鼻衄，鼻甲和鼻中隔瘤細(xì)胞組織肉芽性增生，繼發(fā)性潰瘍壞死，聲嘶、咽痛、鼻塞，流涕伴血等；受教育程度：初中及以下5例占18.52%，高中10例占37.04%，大專至本科7例占25.93%，本科以上5例占18.52%。該組患者性別、年齡、發(fā)病至就診時間、臨床表現(xiàn)及受教育程度等基線資料未對該研究實驗結(jié)果構(gòu)成任何不良影響，具有重要研究價值。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均伴有不同程度的鼻塞、鼻出血或涕中帶血等臨床表現(xiàn)；后均經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者病情不符合本研究實驗基本要求；嚴(yán)重精神障礙及言語表達功能缺陷患者；資料不完整患者[2]。

1.3 檢查方法

該組患者均在入院后詳細(xì)詢問其病史，然后進行一些列相關(guān)檢查，包括CT檢查：采用 GE Light Speed64層螺旋 CT，參數(shù)設(shè)置為：管電流300 mA，管電壓120 kV，球館旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/r，螺距1.375:1，矩陣 512 mm×512 mm，準(zhǔn)直 64 mm×0.6 mm，探測器寬度 40 mm，視野36 cm，層厚及層距均為5 mm。?？茩z查：首先行常規(guī)頭頸部專科檢查，然后再行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察病變位置、范圍，詳細(xì)了解鼻腔病變的部位、范圍，并對其性質(zhì)進行有效評估。1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

患者病情后均經(jīng)活組織病理學(xué)免疫組化的檢查金標(biāo)準(zhǔn)判定，從而準(zhǔn)確判定患者的疾病性質(zhì)[3]。

2 結(jié)果

2.1 該組患者誤診情況

該組患者早期誤診主要表現(xiàn)在過敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻竇炎等多個方面，見表1；患者誤診時間均在3周～4個月之間。

表1 該組患者誤診情況

2.2 該組患者確診情況

該組患者中有17例初診時在外院耳鼻喉科，10例在口腔科，后均經(jīng)本院活組織病理檢查和免疫組織化學(xué)分析確診27例患者均為鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤?；罱M織病理檢查結(jié)果顯示：首次病理活檢確診患者13（48.15%）例，2次病理活檢確診患者8（29.63%）例，3次病理活檢確診患者6（22.22%）例。免疫組織化學(xué)分析結(jié)果顯示：該組患者CD3 ε/CD45RO和顆粒蛋白酶B均為陽性，24（88.89%）例表達 CD56，CD20陰性；患者確診后均送至該院血液科進行合理治療。

3 討論

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤通常發(fā)生于鼻腔鼻竇的結(jié)外，是非霍奇金淋巴瘤，屬于一種侵襲性淋巴瘤，其典型病理表現(xiàn)以血管中心腫瘤細(xì)胞組織浸潤及血管損壞為主，因此可作為鼻腔血管掌心淋巴瘤[4]。鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者通常會表現(xiàn)鼻黏膜腫脹、出血、分泌物增多，繼而發(fā)展為壞死性潰瘍，部分晚期患者會侵襲鼻面部、眼眶等，會導(dǎo)致其眼球自由活動障礙，視力降低以及鼻面部腫脹等。因此在該研究實驗中的27例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期誤診患者臨床表現(xiàn)為鼻阻、鼻衄，鼻甲和鼻中隔瘤細(xì)胞組織肉芽性增生，繼發(fā)性潰瘍壞死等，符合上述病變發(fā)展理論；從而嚴(yán)重影響患者身心健康，限制其生活質(zhì)量的提高。在該研究中將針對該院診治的27例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者的早期誤診原因進行臨床綜合分析，結(jié)果得出：該組患者早期誤診主要表現(xiàn)在過敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻竇炎等諸多方面，患者誤診時間均在3周～4個月之間。分析誤診原因與鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤病癥早期無臨床特異性表現(xiàn)等多種因素有關(guān)，從而突出活組織病理檢查和免疫組織化學(xué)分析技術(shù)的積極性和必要性，可有效提高患者病情確診率，為臨床診治提供循證參考。因此，?？漆t(yī)師需要提高對鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤病癥的診斷意識，對肉芽增生、鼻部新生物、鼻腔炎性改變患者經(jīng)相應(yīng)治療，效果不明顯或是病情加重者，應(yīng)該高度懷疑為該病患者。凡是臨床疑似該病病例，需及時準(zhǔn)確取其病變組織，配合免疫組化分析等技術(shù)，部分特殊患者需要進行多次活檢，最大限度提高鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤診斷準(zhǔn)確性。

導(dǎo)致鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者早期誤診的原因有多種，進一步分析主要原因如下：①該病癥臨床發(fā)病率較低，無臨床特異性表現(xiàn)，使相關(guān)醫(yī)師對鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤缺乏充分認(rèn)識。②因為導(dǎo)致鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者的腫瘤細(xì)胞變異較大，能見到小、中、大各種細(xì)胞，加之部分病變組織會并發(fā)感染，從而提高病理診斷難度，較易與壞死組織合并炎性進入混淆。③病理取材不恰當(dāng)，由于臨床病理組織活檢取材較表淺，在顯微鏡下通常顯示為炎性肉芽或壞死形態(tài)情況，不易明確鑒別炎癥，從而造成部分疑難病例較難得到及時確診和治療。這一問題表明實施病理活檢時需要在患者壞死病灶和病變組織交界位置取材，針對部分特殊患者應(yīng)采取反復(fù)多次取材檢驗，組織塊要夠大，采用“咬切”避免因擠壓而導(dǎo)致細(xì)胞變形，盡可能提高病理組織活檢的正確率[5]。在該研究實驗確診結(jié)果中顯示有8（29.63%）例患者經(jīng)2次病理活檢，6（22.22%）例患者經(jīng)3次病理活檢方確診，這一結(jié)果有效驗證病理活檢的臨床理論。

不同部位發(fā)生的鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤病變細(xì)胞組織學(xué)形態(tài)和免疫表型基本類似，在組織學(xué)方面，瘤細(xì)胞主要呈彌漫性浸潤，通常圍繞并侵襲、損壞周圍血管壁，形成類似洋蔥皮形狀的改變,導(dǎo)致組織大面積壞死[6]。另外腫瘤細(xì)胞組織大小形態(tài)不一，常會出現(xiàn)數(shù)量不等的大細(xì)胞，在背景中含有大量混合性的炎性細(xì)胞。雖然大細(xì)胞表現(xiàn)數(shù)量不一，但這不能代表腫瘤惡性程度不盡相同。免疫表型，鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤主要表達為CD2、CD56，胞質(zhì)CD3 ε為陽性，胞膜細(xì)胞為CD3陰性，絕大多數(shù)表達細(xì)胞毒性顆粒相關(guān)蛋白（例如：GranzymeB、Perforin 及 TIA-1）[7]。 另外腫瘤也常會表達CD43、CD45 RO，偶爾會出現(xiàn)CD30陽性，其中原位雜交大多數(shù)為EBER陽性。上述理論恰好符合本研究實驗中的免疫組織化學(xué)分析結(jié)果，即本組患者CD3 ε/CD45 RO和顆粒蛋白酶B均為陽性，24（88.89%）例表達CD56，CD20陰性。同時該研究結(jié)果與姜璐、趙維蒞、陳賽娟臨床相關(guān)實驗成果相類似，進而有效證實鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者依靠免疫組織化學(xué)分析技術(shù)以確診的有效性、可行性[8]。

在鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者臨床診斷過程中，需要注意與炎癥性病變：炎細(xì)胞大量浸潤，局部形成潰瘍，未發(fā)現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞組織增生以及血管損壞現(xiàn)象。Wegener肉芽腫：主要特征表現(xiàn)為壞死性肉芽腫性炎及真性血管炎，血管壁遭大量炎性細(xì)胞浸潤，破壞彈力纖維，血管壁阻塞。鼻腔低分化癌：腫瘤細(xì)胞呈彌漫性排列，顯示出明顯的細(xì)胞異形狀態(tài)等多種病變類型區(qū)別開[9]。結(jié)合如免疫表型以CD56等NK細(xì)胞相關(guān)抗原，TIA-1及Perforin細(xì)胞毒性顆粒相關(guān)蛋白，臨床表現(xiàn)以中線部位進行破壞性病變，原位雜交多數(shù)呈EBER陽性等多種因素綜合考慮[10]。另外醫(yī)師需要詳細(xì)詢問患者病史，細(xì)致檢查其體格特征并進行分析，從而進一步提高臨床早期鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤確診率。該研究實驗中將該組27例患者確診后均送至該院血液科進行合理治療，但關(guān)于其后續(xù)臨床治療效果情況，該研究因時間、樣本量較少等諸多因素限制，尚未對該問題進行深入調(diào)查和分析，還有待進一步大量臨床相關(guān)實驗探索給予驗證。

綜上所述，臨床分析鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期誤診原因具有重要研究價值，分析其誤診原因，以引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，同時便于總結(jié)檢查經(jīng)驗，提高鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者臨床確診率，增強治療效果。

[1]吳潤葉,李曄雄,王維虎,等.原發(fā)韋氏環(huán)彌漫性大B細(xì)胞與結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特征和預(yù)后比較[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2012,21(3):231-233.

[2]羅加林,劉魯迎,吳潤葉,等.130例鼻腔和韋氏環(huán)NK/T細(xì)胞淋巴瘤放化療預(yù)后分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2013,22(3):180-181.

[3]劉景旺,郭慶樂,周瑞臣,等.CT和MRI在鼻腔NK/T細(xì)胞型淋巴瘤診斷中的應(yīng)用價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,23(1):32-34.

[4]施祝良,黃潔.鼻腔NK/T細(xì)胞型淋巴瘤活檢病理診斷19例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2012,34(1):412-413.

[5]陳瑞娟,芮慶林.鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤一例報道[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2013,32(2):232-233.

[6]徐進,羅曉紅.結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤誤診為韋格納肉芽腫1例[J].疑難病雜志,2013,12(12):968-969.

[7]魏立強,王景文.鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤治療進展[J].臨床血液學(xué)雜志,2011,14(7):438-440.

[8]姜璐,趙維蒞,陳賽娟.結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤研究進展[J].診斷學(xué)理論與實踐雜志,2012,42(2):191-194.

[9]田秀芬,李瑞成.鼻(鼻型)NK/T細(xì)胞淋巴瘤的診斷方法探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,26(23):92-93.

[10]韓靜綺,郭新建,王豐梅,等.西寧地區(qū)居民鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤中細(xì)胞毒蛋白的表達及其與EB病毒感染的關(guān)系[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(3):199-201.

R733.1

A

1674-0742（2014）11（c）－0092-02[作者簡介]曲成晶（1980.8-），女，吉林人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：咽喉惡性腫瘤的預(yù)防及臨床診治。

2014-08-27）