彭 峰

湖南省株洲市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖南株洲 412000

四肢長骨骨折骨不連的原因和手術(shù)治療探討

彭 峰

湖南省株洲市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖南株洲 412000

目的 研究分析四肢長骨骨折骨不連的原因和手術(shù)治療效果。方法 選取該院2012年4月—2013年5月間收治的50例四肢長骨骨折骨不連患者，對(duì)其骨不連的原因進(jìn)行分析，并進(jìn)行手術(shù)治療，采取內(nèi)固定和自體髂骨取骨植骨術(shù)治療，觀察手術(shù)治療的效果。結(jié)果 對(duì)所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為4～17個(gè)月，所有患者再次手術(shù)后傷口均一期愈合，骨折部位均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為5～10個(gè)月。術(shù)后隨訪復(fù)查X線片顯示：所有患者在2個(gè)月左右骨折端有新的骨痂生成，3～4個(gè)月有連續(xù)骨痂生成，6～8個(gè)月骨折達(dá)到臨床愈合。另外，所有患者手術(shù)治療的平均時(shí)間為（32.58±15.69）min，在術(shù)中平均出血量為（22.14±5.67）mL。結(jié)論 四肢長骨骨折骨不連的原因有多方面，其中傷情嚴(yán)重和醫(yī)源性因素是造成骨不連的主要因素。通過使用手術(shù)去除硬化骨，并打通髓腔，加強(qiáng)固定和植骨手術(shù)治療可以取得較好的效果。

四肢；長骨骨折；骨不連；原因；手術(shù)治療

隨著交通事業(yè)的飛速發(fā)展，意外事故隨之增加，使得四肢長骨骨折包括多發(fā)、粉碎和多段骨折的現(xiàn)象明顯增高，尤其是開放骨折的發(fā)生率在顯著增高，治療難度較大。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，針對(duì)四肢長骨骨折的治療技術(shù)也在不斷的改進(jìn)和完善，大多數(shù)骨折均可以愈合。但骨不連時(shí)有發(fā)生，失敗率較高，已經(jīng)成為骨科醫(yī)生的一大難題。骨不連是四肢長骨骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，治療比較困難，不僅給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還給患者自身帶來極大的痛苦[1]。該研究通過對(duì)該院2012年4月—2013年5月間收治的50例四肢長骨骨折骨不連的患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、術(shù)中和影響檢查分析骨不連的原因，并使用交鎖髓內(nèi)針或者鋼板螺釘內(nèi)固定結(jié)合植骨治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50例四肢長骨骨折骨不連患者，其中男性27例，女性 23例，年齡段為 17～64歲，平均年齡為（34.15±2.17）歲。受傷原因：交通事故傷25例，高處墜落傷11例，跌傷5例，重物砸傷4例，其他傷5例。初次損傷情況：開放性骨折29例，閉合性骨折21例。骨不連部位：肱骨22例，股骨12例，尺橈骨8例，脛骨5例。骨不連時(shí)間5～13個(gè)月，平均骨不連時(shí)間為（8.14±1.24）個(gè)月。

1.2 方法

所有患者均再次進(jìn)行手術(shù)治療，常規(guī)使用硬膜外麻醉，術(shù)中顯露骨不連的部位，去除上次手術(shù)固定骨折的內(nèi)固定物，將骨折斷端顯露出來，對(duì)周圍增生的肉芽組織進(jìn)行清除。同時(shí)使用咬骨鉗將骨折斷端的硬化骨和正常骨質(zhì)進(jìn)行咬斷，使用粗鉆頭打通骨髓腔，對(duì)骨折斷端進(jìn)行修整并使其穩(wěn)定對(duì)合。針對(duì)肱骨骨折術(shù)后骨不連的患者，需要注意預(yù)防橈神經(jīng)損傷。針對(duì)尺橈骨骨折術(shù)后骨不連的患者，應(yīng)該注意尺橈關(guān)節(jié)脫位而影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。針對(duì)股骨骨折術(shù)后骨不連的患者，在術(shù)中需要避免過多的剝離骨膜，在對(duì)骨折斷端進(jìn)行修整的時(shí)候避免去除過多的骨質(zhì)而導(dǎo)致患肢的短縮。當(dāng)骨折斷端復(fù)位后，應(yīng)該選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物重新進(jìn)行內(nèi)固定。該組患者中有8例行交鎖髓內(nèi)釘固定，有22例行鋼板螺釘內(nèi)固定，所有患者均進(jìn)行自體髂骨取骨植骨術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后對(duì)所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為4～17個(gè)月，包括上門隨訪和到醫(yī)院X線復(fù)檢，隨訪率為100.0%，并觀察患者骨折愈合的時(shí)間、X線顯示骨痂生成時(shí)間。

2 結(jié)果

所有患者再次手術(shù)后傷口均一期愈合，骨折部位均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為5～10個(gè)月。術(shù)后隨訪復(fù)查X線片顯示：所有患者在2個(gè)月左右骨折端有新的骨痂生成，3～4個(gè)月有連續(xù)骨痂生成，6～8個(gè)月骨折達(dá)到臨床愈合。另外，所有患者手術(shù)治療的平均時(shí)間為（32.58±15.69)min，在術(shù)中平均出血量為（22.14±5.67）mL。見表 1。

表1 患者隨訪結(jié)果分析

3 討論

其一，四肢長骨骨折骨不連的原因。根據(jù)相關(guān)研究顯示，將四肢長骨骨折骨不連的原因歸類為局部因素和全部因素兩類，細(xì)分為局部供血、骨折復(fù)位、感染、骨缺損和應(yīng)力干擾等。這種分類的方式過多的強(qiáng)調(diào)骨折局部的原因，沒有將骨不連的醫(yī)生、患者和傷情三者聯(lián)系起來。該研究中認(rèn)為四肢長骨骨折骨不連的原因主要是以下幾個(gè)方面的因素：①嚴(yán)重創(chuàng)傷所致。由于暴力過大（車禍、高處墜落）導(dǎo)致骨折粉碎比較嚴(yán)重，血管皮膚等軟組織損傷和污染嚴(yán)重，從而造成局部供血效果較差，傷口感染，最終影響到骨折的愈合效果導(dǎo)致骨不連[2]。②手術(shù)原因。醫(yī)生在手術(shù)的過程中，對(duì)患者的骨膜剝離的過多，游離骨塊去除的部分較多，使得骨缺損或者骨折對(duì)位線不合理，導(dǎo)致骨折的間隙過大。另外由于內(nèi)固定選擇不夠適當(dāng)，螺絲打入骨折間隙中，固定物松動(dòng)斷裂以及沒有進(jìn)行植骨等措施，從而導(dǎo)致骨折不愈合。相關(guān)研究者認(rèn)為固定不適當(dāng)和感染是骨不連的主要原因[3]。在該組患者中有5例是由于手術(shù)醫(yī)生對(duì)骨折分析不夠深入和對(duì)內(nèi)固定的選擇不夠適當(dāng)，從而造成內(nèi)固定失敗，引起骨不連現(xiàn)象的發(fā)生。有3例患者是由于在手術(shù)中骨膜剝離較多，影響到骨折斷端的血供，從而引起骨不連。在手術(shù)中醫(yī)生的手術(shù)專業(yè)技能、對(duì)骨折和內(nèi)固定物的選擇以及把握程度等，均對(duì)骨折的愈合具有非常重要的影響作用。③患者的原因?；颊咦陨淼拇x和營養(yǎng)情況、年齡、性別、藥物、一般健康狀況和活動(dòng)鍛煉情況等均對(duì)骨折愈合具有一定的影響。例如患者營養(yǎng)不良、體制比較虛弱，對(duì)骨折愈合的進(jìn)程具有一定的影響，愈合速度較慢。有的患者過早的進(jìn)行身體機(jī)能鍛煉，或者鍛煉的方式不正確等，導(dǎo)致骨不連[4]。在該組患者中有4例患者均自行過早鍛煉，沒有按照醫(yī)生的囑咐定期復(fù)診，從而導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)和骨不連。④生物學(xué)因素。有時(shí)治療方式是正確的，骨不連是由于生物學(xué)過程中發(fā)生異常引起的，例如骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙等。骨折后的軟組組和硬組織具有促進(jìn)正常骨折愈合的效果，稱之為區(qū)域性加速現(xiàn)象，在臨床上有些疾病會(huì)導(dǎo)致區(qū)域性加速現(xiàn)象低下，例如糖尿病、合并周圍神經(jīng)損傷等，從而導(dǎo)致骨不連。

其二，骨不連的治療方法研究。首先，制定出個(gè)性化的治療方案。在治療骨不連的過程中，需要根據(jù)患者骨不連的部位、原因等進(jìn)行分析，制定出適合患者的最佳方案。在制定方案的時(shí)候，需要考慮到以下幾個(gè)方面：①需要觀察和判斷患者的骨折部位和骨不連的類型，并對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)的分析。②需要考慮到負(fù)責(zé)手術(shù)的醫(yī)生技術(shù)水平和對(duì)相關(guān)器械的熟練程度，從而有效的避免醫(yī)源性骨不連現(xiàn)象的發(fā)生。③對(duì)患者的職業(yè)、年齡和經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行分析，在術(shù)后采取有針對(duì)性的康復(fù)措施[5]。④對(duì)骨不連的各種原因進(jìn)行分析研究，并針對(duì)往常各種不同的治療方案和治療效果進(jìn)行分析對(duì)比。其次，內(nèi)固定物的選擇。骨不連的患者至少經(jīng)歷過1次以上的內(nèi)固定治療，再次進(jìn)行手術(shù)固定時(shí)，必須要考慮到上次手術(shù)固定方法和材料，在再次手術(shù)中加固內(nèi)固定。目前四肢骨折的主要固定材料有交鎖髓內(nèi)釘、外固定架和鋼板。不同類型的內(nèi)固定物具有不同的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，在選擇內(nèi)固定物的時(shí)候，還需要根據(jù)患者自身的實(shí)際情況進(jìn)行考慮，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。最后，植骨問題。在治療骨不連的手術(shù)中植骨是關(guān)鍵，植骨的材料有很多，包括自體骨、同種異體骨、人工材料、骨膜瓣等。自體骨取材比較方便且成骨的效果較好，其是目前最好的植骨材料。

在該研究中，該研究選取的50例四肢長骨骨折骨不連患者，均采用手術(shù)治療，有8例行交鎖髓內(nèi)釘固定，有22例行鋼板螺釘內(nèi)固定，所有患者均進(jìn)行自體髂骨取骨植骨術(shù)。對(duì)所有患者均進(jìn)行4～17個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示，所有患者再次手術(shù)后傷口均一期愈合，骨折部位均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為5～10個(gè)月。術(shù)后隨訪復(fù)查X線片顯示：所有患者在2個(gè)月左右骨折端有新的骨痂生成，3～4個(gè)月有連續(xù)骨痂生成，6～8個(gè)月骨折達(dá)到臨床愈合。另外，所有患者手術(shù)治療的平均時(shí)間為（32.58±15.69)min，在術(shù)中平均出血量為（22.14±5.67）mL。雷春湘等人對(duì)四肢骨干骨折后骨不連的原因進(jìn)行分析，四肢骨干骨折術(shù)后骨不連的主要原因?yàn)閮?nèi)固定松動(dòng),其次是螺釘?shù)陌惭b方法不當(dāng)，而局部皮膚缺損或感染或神經(jīng)損傷為次要原因。并提出處理措施，分別采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或彈性內(nèi)固定或軟組織修復(fù)+植骨或BMP+中藥等綜合治療，結(jié)果除1例脛骨下段再次骨不連者再次移植帶血管的腓骨方可愈合外，其余病例術(shù)后均已骨性愈合，有效率達(dá)97.3%。跟該研究存在一定的相似性，但由于其采用手術(shù)、中藥等方法綜合治療，療效更顯著。余偉亮等[8]人分析了四肢長骨干骨折骨不連的原因和手術(shù)治療，結(jié)果跟該研究具有一致性，說明骨不連患者首選手術(shù)治療，手術(shù)治療效果明顯。但由于不同患者的特殊性，還應(yīng)該根據(jù)患者具體情況選擇最佳的手術(shù)方式，以盡快促進(jìn)其愈合。

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PENG Feng
Department of Bone and Joint Surgery,Hunan Zhuzhou People's Hospital,Zhuzhou,Hunan Province,412000,China

The Reason of the Nonunion of Long Bone Fracture of Extremities and Corresponding Surgical Treatment

ObjectiveTo study and analyze the causes of nonunion of long bone fracture of extremities and the effect of corresponding surgical treatment.Methods50 patients with nonunion of long bone fracture of extremities admitted in our hospital from April 2012 to May 2013 were selected.The reasons that caused the nonunion were analyzed.The patients were given the surgical treatment,internal fixation and autologous iliac bone grafting.And the therapeutic effect of operation was observed.ResultsAll the patients were followed up for 4-17 months.The wound of all the patients was healed by first intention after the second operation.The fracture sites were bony healing,the healing time was 5-10 months.Postoperative X-ray showed that all of the patients had new callus growing at the fracture end in the period of 2 months or so,continuous bone callus growing in 3-4 months,in 6-8 months the fracture healed clinically.In addition,the average time of operation treatment for all patients was(32.58±15.69)min,the mean intraoperative blood loss was(22.14±5.67)ml.ConclusionThere are many reasons that can cause the nonunion of long bone fracture of extremities,of which,severe injury and iatrogenic factors are the main reasons.By operation removing the sclerotic bone and getting through the medullary cavity,strengthening fixation and bone grafting operation treatment can achieve good results.

Limbs;Long bone fracture;Nonunion;Reason;Operation treatment

R68

A

1674-0742（2014）11（c）－0073-02

彭峰（1979.4-），男，湖南株洲人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷骨科。

2014-08-27）