閆 寒，饒 欣，何 翔

(1.滄州市中心醫(yī)院，河北滄州 061001;2.滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科)

機(jī)械通氣治療ASOPP合并呼吸衰竭臨床研究

閆 寒1，饒 欣2，何 翔1

(1.滄州市中心醫(yī)院，河北滄州 061001;2.滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科)

目的:探討機(jī)械通氣輔助治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(ASOPP)合并呼吸衰竭的臨床價(jià)值。方法:53例ASOPP合并呼吸衰竭患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(26例)和對照組(27例)，對照組患者僅給予常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予機(jī)械通氣。觀察兩組患者的療效、血氧飽和度(SPO2)、氧分壓(PO2)和膽堿酯酶活力(ChE)，并記錄住院時(shí)間。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組的治愈率為88.89%(24/26)，明顯高于對照組(P＜0.05);并且，實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間明顯短于對照組(P＜0.05)。治療后實(shí)驗(yàn)組患者SPO2、PO2和ChE的改善情況明顯好于對照組(P＜0.05)。結(jié)論:機(jī)械通氣輔助治療ASOPP合并呼吸衰竭能提高治愈率并縮短住院時(shí)間。

機(jī)械通氣;急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;呼吸衰竭

有機(jī)磷農(nóng)藥毒性強(qiáng)、殺蟲譜廣，目前我國農(nóng)村仍在廣泛使用，而隨之出現(xiàn)的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(ASOPP)是常見的內(nèi)科急癥之一。ASOPP可因肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞抑制等原因造成呼吸衰竭，是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因之一，采取有效措施防治呼吸衰竭對ASOPP的成功搶救具有重要意義。機(jī)械通氣是治療急性呼吸衰竭的重要措施之一，但關(guān)于其救治ASOPP合并呼吸衰竭患者的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究采用機(jī)械通氣協(xié)助治療ASOPP合并呼吸衰竭患者，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴ASOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:有明確服藥史或藥物接觸史，呼氣和/或嘔吐物有大蒜味;有典型的毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;血膽堿酯酶活力降低。⑵呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:呼吸困難;發(fā)紺;精神神經(jīng)癥狀，如意識(shí)障礙、抽搐等;動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg，伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50mmHg。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒和呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)且診斷明確;年齡18-60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):不能按要求配合治療的患者;合并其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者;合心、肝、腎功能嚴(yán)重受損的患者。

1.3 患者一般資料和分組 共納入病例53例，口服中毒52例、噴灑農(nóng)藥中毒1例，其中甲胺磷中毒19例、敵敵畏中毒13例、樂果中毒10例、敵百蟲中毒4例、水胺硫磷中毒2例、馬拉硫磷1例、混合中毒4例?？诜卸菊叻幜?0-300ml，噴灑農(nóng)藥中毒1例為噴灑混合農(nóng)藥。53例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組患者年齡、性別、中毒時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 治療方法

1.4.1 對照組:入院后常規(guī)給予:①脫去污染衣服，用清水洗胃。②給予甘露醇導(dǎo)瀉。③使用抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑，包括阿托品和解磷定等。④觀察患者病情變化，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。⑤其他對癥支持治療，如清除口腔呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，治療腦水腫、肺水腫等。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組:在對照組的基礎(chǔ)上加用機(jī)械通氣。機(jī)械通氣具體方法為:一般預(yù)置輔助/控制通氣(A/C)或同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量(VT)8-10ml/ kg，呼吸頻率(RR)12-18次/min，呼吸比1:1.5-2.0，吸氧濃度(Fio2)30%-50%，氣道壓力＜30cmH2O，濕化溫度32-35℃。每4-8h監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，并根?jù)血?dú)饨Y(jié)果及患者臨床表現(xiàn)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。當(dāng)患者神志清楚、生命體征正常、自主呼吸有力、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、血?dú)夥治稣?、ChE＞70%后，則改為壓力支持通氣(PSV)，壓力為10-20cmH2O，并逐漸降低支持水平至5-8cmH2O，持續(xù)24h后脫機(jī)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 觀察指標(biāo):觀察兩組患者臨床癥狀、生命體征、血氧飽和度(SPO2)、氧分壓(PO2)和膽堿酯酶活力(ChE) (SPO2、PO2和ChE分別于入院48h和96h檢測)，并記錄住院時(shí)間。

1.5.2 療效判定:①痊愈:臨床癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，SPO2、ChE及血?dú)夥治稣?②未愈:出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征不能維持，最終死亡或放棄治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的SPO2、PO2和ChE 入院48h和96h，兩組患者SPO2、PO2比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者入院48h的ChE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，96h的ChE比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者SPO2、PO2和ChE檢測結(jié)果(±s)

表2 兩組患者SPO2、PO2和ChE檢測結(jié)果(±s)

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對照組 P例數(shù) 26 27 ---SPO2(mmHg) 48h 97.48±3.00 75.42±7.00 ＜0.05 96h 100.93±11.00 84.92±5.50 ＜0.05 PO2(%) 48h 95.37±1.00 87.65±3.12 ＜0.05 96h 94.85±2.20 84.04±7.25 ＜0.05 ChE(%) 48h 50.00±10.00 50.00±20.00 ＞0.05 96h 60.00±0.00 50.00±0.00 ＜0.05

2.2 兩組的療效和住院時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組治愈24例(92.30%)、未愈2例，未愈2例因肺部感染、多臟器功能衰竭死亡;對照組治愈16例(59.30%)、死亡11例，死亡11例均因肺部感染、多臟器功能衰竭死亡。實(shí)驗(yàn)組的治愈率明顯高于對照組，住院時(shí)間明顯短于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療效果和住院時(shí)間

3 討論

ASOPP伴發(fā)急性呼吸衰竭并不少見，且有較高的死亡率(47.62%)，及時(shí)有效地救治急性呼吸衰竭是提高ASOPP救治成功率的關(guān)鍵措施[2]。ASOPP患者呼吸衰竭可發(fā)生在不同時(shí)期，早期呼吸衰竭多發(fā)生在中毒后24h內(nèi)，主要發(fā)病機(jī)制是急性膽堿能危象、支氣管痙攣肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞抑制等[3]。對于ASOPP患者早期反復(fù)徹底的洗胃，使用突擊量復(fù)能劑(氯磷定)和阿托品是最重要的治療方法，但當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，則需要開通氣道。而臨床實(shí)踐中無論何種原因所導(dǎo)致的呼吸衰竭，早期開放氣道、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸均是關(guān)鍵[4]。及早有效的機(jī)械通氣可避免因呼吸停止造成的心跳驟停，同時(shí)可避免低氧血癥持續(xù)時(shí)間長而引起重要臟器尤其是腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害而致?lián)尵仁5-6]。

本研究將入組ASOPP患者隨機(jī)分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組納入26例患者行機(jī)械通氣輔助治療，病情好轉(zhuǎn)后成功脫機(jī)治愈24例，占92.30%;對照組27例未行機(jī)械通氣治療，治愈率為59.30%，明顯低于使用機(jī)械通氣輔助治療的實(shí)驗(yàn)組患者;同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間也明顯短于對照組患者。本研究表明，機(jī)械通氣能明顯提高ASOPP合并呼吸衰竭患者的臨床療效并縮短住院時(shí)間。原因是機(jī)械通氣可增加肺泡內(nèi)壓及肺間質(zhì)壓，阻止和對抗毛細(xì)血管內(nèi)液體滲出，增加肺泡充氣量，促使肺泡進(jìn)行有效通氣，維持患者的呼吸功能，減輕腦組織缺氧和肺泡內(nèi)二氧化碳的潴留，從而減輕腦水腫和肺水腫;同時(shí)，機(jī)械通氣還能減輕呼吸肌疲勞，降低組織氧耗量，有效改善呼吸衰竭所致的低氧血癥，避免多器官功能損害的發(fā)生，為臨床其他救治措施的實(shí)施爭取更多的時(shí)間，從而提高搶救成功率[7]。

但本研究也存在一定的不足，本研究雖能夠說明機(jī)械通氣對于ASOPP合并呼吸衰竭的患者有較好的療效，但納入病例僅為53例，因此需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大規(guī)模的研究;本研究并未對機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)進(jìn)行深入研究，ASOPP患者是否應(yīng)在尚未出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)更早的應(yīng)用機(jī)械通氣，其效果是否優(yōu)于患者已經(jīng)出現(xiàn)了呼吸衰竭，于呼吸衰竭早期采用是否優(yōu)于呼吸衰竭中期采用，這些均是值得探討的問題。

總之，對ASOPP合并呼吸衰竭的患者，進(jìn)行機(jī)械通氣治療，能保證重要臟器的氧供，防止多臟器功能衰竭，提高治愈率，縮短住院時(shí)間，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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CLINICAL STUDY ON TREATING ACUTE SEVERE ORGANOPHOSPHORUS PESTICIDE POISONING COMBINED RESPIRATORY FAILURE WITH MECHANICAL VENTILATION

YAN Han, RAO Xin, HE Xiang
(Cangzhou Central Hospital, Hebei Cangzhou 061001, China)

Objective:To investigate the clinical value of treating acute severe organophosphorus pesticide poisoning (ASOPP) combined respiratory failure with mechanical ventilation.Methods:53 ASOPP combined respiratory failure patients were randomly divided into experimental group (26 cases) and control group (27 cases). The patients in control group only received conventional therapy; while the patients in experimental group received mechanical ventilation at the same time. The cure rate, hospital stays, oxygen saturation, oxygen partial pressure and cholinesterase activity were respectively observed.Results:The cure rate of experimental group was 88.89% (24/26), which was obviously higher than that of control group (P＜0.05); while the hospital stays of experimental group was obviously shorter than control group (P＜0.05). Moreover, improvement of oxygen saturation, oxygen partial pressure and cholinesterase activity of patients in experimental group was better than control group (P＜0.05).Conclusions:Treating acute severe organophosphorus pesticide poisoning (ASOPP) combined respiratory failure with mechanical ventilation can improve the cure rate and shorten hospital stays.

Mechanical ventilation; Acute severe organophosphorus pesticide poisoning (ASOPP); Respiratory failure

R595.9

A

1004-6879(2014)03-0211-03

2013-10-08)