桂 邇，陸召軍，祖茂衡，黃水平，張 靜，王 慧，李海朋，高修銀

布加綜合征 (Budd-chiari syndrome，BCS)統(tǒng)指肝小葉靜脈到下腔靜脈與右心房入口處肝靜脈流出道任何部位、任何性質的阻塞而引起的肝后性門靜脈高壓和/或下腔靜脈高壓綜合征［1］，屬于罕見疾病，國外報道其發(fā)病率每年約為1/250萬［2］，目前我國見諸于文獻報道的病例已逾6 000多例，但具體發(fā)病率不詳。急性BCS患者病死率較高，亞急性或慢性患者可存活數(shù)十年。對于BCS治療的研究較多，而關于BCS患者死亡相關因素的研究較少。本研究通過對449例BCS住院患者的臨床資料進行回顧性分析，探討B(tài)CS患者死亡的相關影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2008年1月—2012年12月在徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入科住院的BCS患者449例。入選標準:(1)經(jīng)下腔靜脈和/或肝靜脈造影確診為BCS者;(2)病歷資料較完整者。排除標準:(1)患有系統(tǒng)性疾病、腎衰竭、嚴重心臟病、其他惡性腫瘤 (肝癌除外)者;(2)重要病歷資料不全者。

1.2 方法 本研究采用統(tǒng)一調查表，問卷調查員經(jīng)過統(tǒng)一嚴格培訓。收集患者個人信息、臨床資料 (癥狀體征、入院實驗室檢查、超聲造影檢查、手術治療等)及出院情況等。統(tǒng)一采用電話和信函進行隨訪，隨訪內容主要是詢問患者生活行為習慣及生存狀況;如果患者病情復發(fā)或已經(jīng)死亡，了解其復發(fā)的時間、死亡原因和死亡時間。

1.3 研究變量的賦值 由于研究的變量較多，實驗室檢查指標均是以連續(xù)性資料進行處理，將年齡變量轉化成等級資料，主要變量的賦值見表1。

表1 主要變量的賦值情況Table 1 Main variables assignment

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData3.0軟件對問卷進行雙錄入。應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料不滿足正態(tài)分布時以中位數(shù) (四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示，采用秩和檢驗;采用Logistic回歸模型進行多因素分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床資料 449例BCS患者中男241例(53.7%)、女208例 (46.3%);年齡7～81歲，中位年齡44.0歲。地區(qū)分布:江蘇176例，安徽105例，山東65例，河南31例，湖南20例，福建、廣東、貴州、河北、湖北、江西、遼寧、內蒙古、四川、云南等共計52例。職業(yè)分布:農民315例 (70.2%)，工人62例(13.8%)，學生16 例 (3.6%)，商人 14 例 (3.1%)，科技人員13例 (2.9%)，其他29例 (6.4%)。449例BCS患者臨床資料見表2。

表2 449例BCS患者臨床資料Table 2 The clinical data of 449 cases with Budd-Chiari syndrome

2.2 單因素分析 449例BCS患者死亡32例，其中合并肝癌7例、存在肝性腦病7例、未采取手術治療6例、腹腔出血2例、其他10例。BCS患者死亡相關影響因素的單因素分析顯示，未死亡組和死亡組患者生悶氣、乏力、消化道不適、腹脹、腹腔積液、黃疸、肝性腦病、下肢色素沉著及白細胞計數(shù)、天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、谷氨酰轉酞酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、肝癌發(fā)生率、手術、Clichy指數(shù)、Child-Pugh評分分級及Rotterdam指數(shù)分級等25個指標間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 BCS患者死亡相關影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on death risk factors for BCS patients

2.3 多因素分析 根據(jù)研究目的，以患者是否死亡為因變量 (0=未死亡，1=死亡)，以單因素分析篩選出來的25個相關影響因素為自變量，其中診斷類型這一變量設置了啞變量，使用基于Wald統(tǒng)計量的后退法進行Logistic回歸分析，規(guī)定引入水平為0.05，剔除水平為 0.10，結果顯示模型有意義 (χ2=102.891，P ＜0.001，R2=0.591)。Logistic回歸模型分析顯示，肝癌、白細胞計數(shù)、總膽紅素、不手術、生悶氣、腹腔積液、肝性腦病為 BCS患者死亡的危險因素 (P＜0.05，見表4)。

表4 BCS患者死亡相關影響因素的Logistic回歸模型分析Table 4 Logistic regression analysis on death risk factors for BCS patients

3 討論

目前關于BCS患者死亡相關因素的研究較少，本研究通過對患者一般特征 (如年齡、性別、職業(yè))、入院癥狀和體征 (如乏力、消化道不適、腹脹、肝腫大、脾腫大、雙下肢水腫、腹腔積液、黃疸、肝性腦病、下肢色素沉著等)、入院實驗室檢查、診斷類型、是否手術、預后指標等因素進行研究，探討影響B(tài)CS患者死亡的危險因素。

3.1 臨床特征 BCS的臨床表現(xiàn)多與其阻塞部位、阻塞程度、病程等有關，主要包括門靜脈高壓癥候群和下腔靜脈高壓癥候群。門靜脈高壓癥候群包括消化道不適癥狀，腹脹、腹腔積液，肝腫大，脾腫大、脾功能亢進，黃疸，消化道出血，腹壁靜脈曲張，肝昏迷;下腔靜脈高壓癥候群包括乏力、活動后心悸，下肢靜脈曲張，雙下肢水腫、腫脹，下肢色素沉著及潰瘍，胸腹壁、腰背部淺靜脈曲張，月經(jīng)異常、不孕、不育等［5］。肝靜脈型患者表現(xiàn)為門靜脈癥候群，而下腔靜脈型和混合型患者臨床表現(xiàn)包括門靜脈癥候群和下腔靜脈高壓癥候群。本組患者臨床表現(xiàn)主要為脾腫大、腹腔積液、腹壁靜脈曲張、腹脹、肝腫大及雙下肢水腫。

3.2 BCS患者死亡影響因素

3.2.1 合并肝癌 本研究Logistic回歸模型分析顯示，合并肝癌為BCS患者死亡的危險因素，本組共25例患者合并肝癌，其中9例死亡。有學者認為BCS合并肝癌患者較乙肝合并肝癌患者和單純肝癌患者的生存期長，但是較單純BCS患者生存期短［6］。也有學者認為對于BCS合并肝癌患者，由于其全部的肝臟細胞淤血缺氧受損，與乙肝后肝癌患者相比更易發(fā)生轉移［7］。目前多數(shù)研究支持前一種觀點。改善BCS合并肝癌患者預后的有效方法在于早期診斷和早期治療，因此Ren等［8］提出對肝癌的常規(guī)監(jiān)測在BCS患者中應得到批準。

3.2.2 未實施手術治療 本研究Logistic回歸模型分析還發(fā)現(xiàn)不實施手術治療也是其死亡的危險因素。BCS本身不會自行緩解，絕大多數(shù)呈進行性加重，若不采取積極有效的治療可導致其較差的預后。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，介入治療已經(jīng)成為治療BCS患者的首選方式。Park等［9］對韓國67例行介入治療的BCS患者超過15年的隨訪結果顯示，其5、10、15年的生存率分別為86.2%、73.8%、61.5%。Han等［10］對行介入治療的177例 BCS患者隨訪11年的結果顯示，其1、5、10年的生存率分別為95%、77%、58%。在 Seijo等［11］的研究中69例BCS患者僅單純采用內科保守治療，其中20例死亡患者中位生存期為11個月。由此可知，對于有介入治療指征的BCS患者行手術治療后可使其生存期達十余年。

3.2.3 其他因素 有消化道不適癥狀的患者多數(shù)是由于門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)生消化道出血，有研究表明靜脈曲張出血也是影響B(tài)CS患者死亡的危險因素［10］。本研究顯示存在肝性腦病、腹腔積液及總膽紅素水平高、白細胞計數(shù)水平高為其死亡危險因素。Darwish Murad等［12］研究表明腹腔積液、肝性腦病、血清蛋白 ＜34 g/L、膽紅素 ＞28 μmol/L、肌酐 ＞80 μmol/L、Child-Pugh評分分級 (B/C級)為死亡的危險因素;Rajani等［13］采用多臨床中心回顧性研究分析43例BCS患者的臨床資料，得出與5年生存率有關的危險因素分別為:年齡＞40歲、男性、存在肝性腦病、膽紅素＞27 μmol/L、Child-Pugh評分分級 (B/C級)，本研究結果與其一致。另外本研究還得出生悶氣也是BCS患者死亡的危險因素。生悶氣對呼吸系統(tǒng)、肝臟、消化系統(tǒng)、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、泌尿系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)和皮膚等均有害，容易造成肝郁不舒、肝氣不順和肝膽不和，但目前尚無關于頻繁生悶氣為我國BCS患者死亡危險因素的直接報道，由于本研究是單臨床中心的回顧性研究，此觀點還有待于進一步證實。

3.3 BCS患者死亡影響因素單因素分析 本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡患者和未死亡患者在腹腔積液、黃疸、肝性腦病、白細胞計數(shù)、清蛋白、總膽紅素、乳酸脫氫酶等25個指標間有明顯差異。國外研究顯示BCS患者生存危險因素包括清蛋白水平低、Child-Pugh評分分級 (B/C級)、Rotterdam指數(shù)分級 (Ⅱ級/Ⅲ級)等［12］，本研究經(jīng)多因素分析將其作為混雜因素排除。由于我國BCS的主要類型是下腔靜脈型阻塞，而國外主要為肝靜脈型，國內外導致BCS的病因機制、治療方法的選擇及預后都有很大的不同。

綜上所述，本研究認為肝癌、白細胞計數(shù)、總膽紅素、不手術、生悶氣、腹腔積液、肝性腦病為BCS患者死亡的危險因素。臨床應根據(jù)患者的資料和檢查結果對其病情及預后進行評估，采取綜合治療措施，降低BCS的病死率。由于本研究為單臨床中心的回顧性研究，存在一定的失訪和信息偏倚，故本研究的結論尚需要大規(guī)模多中心前瞻性研究進一步證實。

1 Valla DC.Primary Budd-Chiari syndrome ［J］.J Hepatol，2009，50(1):195-203.

2 Darwish Murad S，Plessier A，Hernandez-Guerra M，et al.Etiology，management，and outcome of the Budd-Chiari syndrome ［J］.Annals of Internal Medicine，2009，151(3):167-175.

3 Rautou PE，Moucari R，Escolano S，et al.Prognostic indices for Budd-Chiari syndrome:valid for clinical studies but insufficient for individual management ［J］.American J Gastroenterology，2009，104(5):1140-1146.

4 Montano-Loza AJ，Tandon P，Kneteman N，et al.Rotterdam score predicts early mortality in Budd-Chiari syndrome，and surgical shunting prolongs transplant-free survival［J］.Alimentary Pharmacol T-her，2009，30(10):1060-1069.

5 韓新巍，徐克.布-加綜合征介入治療與研究進展［M］.鄭州:鄭州大學出版社，2010:1-2.

6 Shin SH，Chung YH，Suh DD，et al.Characteristic clinical features of hepatocellular carcinoma associated with Budd-Chiari syndrome:evidence of different carcinogenic process from hepatitis B virus-associated hepatocellular carcinoma［J］.European Journal of Gastroenterology＆ Hepatology，2004，16(3):319-324.

7 Kage M.Budd-Chiari syndrome and hepatocellular carcinoma［J］.Journal of Gastroenterology，2004，39(7):706-707.

8 Ren W，Qi X，Yang Z，et al.Prevalence and risk factors of hepatocellular carcinoma in Budd-Chiari syndrome:a systematic review［J］.European Journal of Gastroenterology ＆ Hepatology，2013，25(7):830-841.

9 Park H，Yoon JY，Park KH，et al.Hepatocellular carcinoma in Budd-Chiari syndrome:a single center experience with long-term followup in South Korea［J］.World Journal of Gastroenterology，2012，18(16):1946-1952.

10 Han G，Qi X，Zhang W，et al.Percutaneous Recanalization for Budd-Chiari syndrome:an 11-year retrospective study on patency and survival in 177 Chinese patients from a single center［J］.Radiology，2013，266(2):657-667.

11 Seijo S，Plessier A，Hoekstra J，et al.Good long-term outcome of Budd-chiari syndrome with a step-wise management［J］.Hepatology，2013，57(5):1962-1968.

12 Darwish Murad S，Valla DC，de Groen PC，et al.Determinants of survival and the effect of portosystemic shunting in patients with Budd-Chiari syndrome ［J］.Hepatology，2004，39(2):500-508.

13 Rajani R，Melin T，Bj?rnsson E，et al.Budd-Chiari syndrome in Sweden:epidemiology，clinical characteristics and survival——an 18-year experience ［J］.Liver International，2009，29(2):253-259.