蘇衛(wèi)國，王平麗，牛希華，婁季鶴，李永林，周一平

持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是一種選擇性的去除血液成分的方法。血液從患者體內(nèi)循環(huán)到CVVH機器，經(jīng)置換后被引入患者體內(nèi)[1]。臨床研究認為CVVH能有效去除炎性因子，從而治療燒傷性休克[2]。然而，目前尚缺乏評價CVVH治療燒傷性休克的有效指標，2011年7月—2013年8月鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科采用CVVH治療燒傷休克伴延遲復蘇，本研究回顧性分析了其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準與排除標準

1.1.1 病例納入標準 年齡18～65歲，性別不限，既往體?。粺崃齻?，燒傷總面積>50%體表面積(TBSA)，Ⅲ度傷面積>20%TBSA，傷后超過3 h入院，入院時休克指數(shù)>1，診斷為特重燒傷伴燒傷休克延遲復蘇。

1.1.2 病例排除標準 年齡<18歲或>65歲；熱力以外的其他原因燒傷；既往有心肺基礎疾??；有嚴重肝腎器質(zhì)性病變；合并重度吸入性損傷或合并爆震傷、顱腦或胸腹損傷、骨折等其他復合傷；不屬于延遲復蘇。

表1 兩組患者臨床情況比較

注：*采用確切概率法；TBSA=體表面積

表2 兩組患者傷后不同時間點尿量比較

注：與治療組傷后8 h比較，*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05，△P>0.05

表3 兩組患者傷后不同時間點MAP比較

注：與治療組傷后8 h比較，*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05，△P>0.05

1.2 臨床資料 選擇2011年7月—2013年8月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的符合上述納入標準的特重燒傷伴燒傷休克延遲復蘇患者24例。按照治療方法分為兩組：治療組12例(行CVVH治療)，對照組12例(未行CVVH治療)?；颊邔χ委煼椒ň橥狻山M患者的一般資料和病情間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

1.3 治療方法 兩組患者均在住院后入住燒傷重癥監(jiān)護室，均依據(jù)第三軍醫(yī)大學燒傷補液公式行快速液體復蘇抗休克治療；對照組輔以大劑量維生素C針(5.0 g/次,2～3次/d)，治療組在對照組治療基礎上應用CVVH治療。

液體復蘇方案：(1)計算燒傷面積，留置導尿管檢測尿量；(2)基于體質(zhì)量、燒傷面積，依據(jù)第三軍醫(yī)大學燒傷補液公式行靜脈液體復蘇，于2～3 h內(nèi)快速靜脈輸注液體[3]；(3)監(jiān)測患者尿量和平均動脈壓(MAP)，以尿量30～50 ml/h、MAP≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)作為有效復蘇的標準；(4)如果24 h內(nèi)達不到有效復蘇，則每小時輸液量以25%的速度增長，直至達到有效復蘇?；颊邆?4 h后能保持穩(wěn)定的生理功能，維持靜脈需要入量/出量約1.5倍，視為完全復蘇；(5)患者燒傷后前8 h行液體復蘇時不應用天然膠體，8 h后尚不能達到接受CVVH治療的標準但需要靜脈輸液量較估算量多時可以應用天然膠體，一般選擇20%的人血清蛋白或者冰凍血漿。

接受CVVH治療的標準：傷后24 h內(nèi)任一時間點輸液量達到估算量的1.2倍，并且接受上述液體復蘇方案并增加補液速度后尿量仍不能達到30～50 ml/h或MAP<65 mm Hg(本組患者均在傷后8～10 h接受CVVH治療)。

CVVH方案：患者行股靜脈置管建立血管通路，采用德國貝朗(BRAUN)CRRT 5.3機器。F60血濾器，置換液選用碳酸鹽配方[1]。根據(jù)患者情況調(diào)整置換液及電解質(zhì)濃度。小劑量肝素抗凝，血流量200～300 ml/h。置換液3 000～4 000 ml/h。采用后置換模式，6～8 h更換一次濾器，血液濾過時間視患者復蘇效果而定，本組患者休克期內(nèi)接受6～16 h的CVVH治療。超濾量根據(jù)靜脈需要入量/出量約1.5倍設定。

1.4 觀察指標 比較兩組的輸液量、平均每小時尿量、MAP、動脈血乳酸水平。

2 結(jié)果

兩組患者均度過休克期，未發(fā)生低血壓和凝血異常等不良反應，72 h內(nèi)無一例死亡。

2.1 尿量變化 兩組治療方法和時間對尿量的影響存在交互效應(P<0.05)。經(jīng)治療，治療組患者傷后12、24、36、48、72 h(治療后)時尿量均多于傷后8 h(治療前)(P<0.05)；治療組治療后各時間點尿量均多于對照組(P<0.05，見表2)。

2.2 MAP變化 兩組治療方法和時間對MAP的影響存在交互效應(P<0.05)。經(jīng)治療，治療組患者傷后12、24、36、48、72 h時MAP均高于傷后8 h(P<0.05)；治療組治療后各時間點 MAP均高于對照組(P<0.05，見表3)。

2.3 動脈血乳酸水平變化 兩組治療方法和時間對動脈血乳酸水平的影響不存在交互效應(P>0.05)。經(jīng)治療，兩組患者傷后12、24、36、48、72 h時動脈血乳酸水平均較前一個時間點降低(P<0.05)；治療組治療后各時間點動脈血乳酸水平均低于對照組(P<0.05，見表4)。

2.4 輸液量變化 兩組治療方法和時間對輸液量的影響存在交互效應(P<0.05)。經(jīng)治療，兩組傷后12、24、36、72 h時輸液量均較前一個時間點減少(P<0.05)；治療組治療后各時間點輸液量均少于對照組(P<0.05，見表5)。

3 討論

大多數(shù)嚴重燒傷伴燒傷休克延遲復蘇者對第三軍醫(yī)大學燒傷補液公式指導下的液體復蘇治療反應尚可，然而仍有一部分患者對液體復蘇反應差，導致液體復蘇治療有輸液量增多的趨勢[4]。這些增加的靜脈輸液量可能導致多種并發(fā)癥，包括腹腔間隙綜合征、呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)性血流感染等[5]。因此，如何針對延遲復蘇患者的病理生理機制達到較好的復蘇效果，減少輸液量增加導致的相關(guān)并發(fā)癥，是燒傷科醫(yī)師亟待解決的問題[6]。多數(shù)研究認為對嚴重燒傷患者需要進行綜合復蘇治療，如給予大劑量維生素C、高滲鹽水、動力扶持、抗感染等治療，然而關(guān)于如何減少靜脈輸液量，并改善延遲復蘇患者的臟器循環(huán)，尚沒有統(tǒng)一意見[7]，危重燒傷休克延遲復蘇的診療方案并沒有完全解決延遲復蘇的問題[8]。

表4 兩組患者傷后不同時間點動脈血乳酸水平比較

注：與對照比較，*P<0.05，△P>0.05；與組內(nèi)前一個時間點比較，▲P<0.05

表5 兩組患者傷后不同時間點輸液量比較

注：與對照組比較，*P<0.05，△P>0.05；與組內(nèi)前一個時間點比較，▲P<0.05

大面積燒傷的燒傷休克伴延遲復蘇是一種獨有的病理生理現(xiàn)象，其病理生理狀態(tài)為低血容量性休克和臟器功能不全共存，對于常規(guī)復蘇措施表現(xiàn)不佳者往往預后差[9]。本研究采用CVVH治療燒傷休克延遲復蘇，結(jié)果顯示，接受CVVH的患者較對照組MAP和尿量均增加，同時血乳酸水平下降，靜脈輸液量下降。MAP增加、尿量增加及血乳酸水平下降，即意味著器官灌注改善、細胞缺氧改善；靜脈輸液量下降意味著減輕了第三間隙和臟器水腫，直接降低了心包、胸腔、腹腔積液的發(fā)生率，間接降低了急性呼吸窘迫綜合征、心肌損傷、腸麻痹、燒傷膿毒癥等發(fā)生的可能性，所以該治療效果具有較重要的臨床意義?？傊珻VVH作為復蘇治療的一種方法，不僅能恢復終末器官的灌注，糾正缺氧狀態(tài)，而且能有效減少靜脈輸液量。

本研究治療組患者接受CVVH治療后未發(fā)生低血壓和凝血異常等不良反應，這顯示CVVH治療燒傷休克是安全的。對于燒傷患者，CVVH的兩大并發(fā)癥低血壓和凝血異常均是可控制的。低血壓的主要防治方法為不急于采取超濾模式，至少在應用CVVH治療1～2 h后再逐漸從小劑量超濾開始。CVVH治療時應用抗凝劑導致低鈣血癥和凝血異常[10]，可以應用小劑量低分子肝素鈣，并在術(shù)前10 h停用CVVH，低分子肝素可以10 h內(nèi)完全代謝。CVVH去除了血漿中炎性遞質(zhì)，同時也非選擇性地去除了有益蛋白如凝血因子[11]。對于這一缺陷，可以使用新鮮冰凍血漿補充被去除的凝血因子，消除發(fā)生凝血障礙的可能。另外術(shù)前復查凝血功能，降低凝血功能異常導致術(shù)中出血不可控制的可能性。

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2 于燕，李云霞，張超.應用CVVH技術(shù)治療重度燒傷合并感染性休克的護理[J].中國美容醫(yī)學,2011,20(5):224-225.

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6 Rae L,Pham TN,Carrougher G,et al.Differences in resuscitation in morbidly obese burn patients may contribute to high mortality[J].J Burn Care Res,2013,34(5):507-514.

7 韓春茂.為什么燒傷休克液體復蘇的爭論這么大——證據(jù)的來源分析[J].實用醫(yī)學雜志,2010,26(11):1874-1876.

8 施劍武，陳炯，周建軍，等.雙靜脈通道在燒傷休克期患者液體復蘇中的作用[J].中華外科雜志,2010,48(15):1194-1195.

9 Sanchez M,Garcia-de-Lorenzo A,Herrero E,et al.A protocol for resuscitation of severe burn patients guided by transpulmonary thermodilution and lactate levels:a 3-year prospective cohort study[J].Crit Care,2013,17(4):R176.

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