周育鋒 馮繼榮

(甘肅省天水市秦州區(qū)眼科醫(yī)院，741000)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視2年療效分析

周育鋒 馮繼榮

(甘肅省天水市秦州區(qū)眼科醫(yī)院，741000)

目的 分析準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）治療近視2年的效果。方法 術(shù)前按屈光度（等值球鏡）的高低分3組：Ⅰ組屈光度–0.75～–6.00 D；Ⅱ組屈光度–6.25～–10.00 D；Ⅲ組屈光度＞–10.00 D。采用美國Visx Star S4準(zhǔn)分子激光儀行標(biāo)準(zhǔn)LAISK治療，術(shù)后隨訪2年，觀察其視力、屈光度的變化和并發(fā)癥等情況。結(jié)果 術(shù)后2年裸眼視力≥1.0的眼數(shù)分別占96.8%、89.0%、61.2%；≥1.0的眼數(shù)各組比較，Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；術(shù)后2年屈光度在±1.00 D以內(nèi)者分別占90.8%、76.8%和51%；屈光度在±1.00 D的眼數(shù)各組比較，Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；全部患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 LASIK治療中、低度近視遠(yuǎn)期效果理想，具有安全、有效及預(yù)測性好、術(shù)后穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；近視；療效；視力；屈光度

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratom ileusis, LASIK）是目前眼科屈光手術(shù)的主流方式，近期療效比較滿意。為了更好地了解其中遠(yuǎn)期療效，對我院LASIK術(shù)后2年患者進(jìn)行了隨診觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月—2010年12月LASIK治療近視患者共320例（624眼），其中男174例、女146例；平均年齡（24±5.4）歲；屈光度–0.75～–13.00 D。全部患者均隨訪2年。術(shù)前按等值球鏡屈光度分為3組：Ⅰ組屈光度–0.75～–6.00 D；Ⅱ組屈光度–6.25～–10.00 D；Ⅲ組屈光度＞–10.00 D[1]。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查，采用法國Moria公司生產(chǎn)的Moria M2型旋轉(zhuǎn)式角膜刀和美國Visx Star S4準(zhǔn)分子激光儀，激光波長193 nm，能量650 MJ，脈沖頻率10 Hz。根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、角膜厚度及屈光度高低設(shè)計(jì)切削的深度和直徑。常規(guī)沖洗消毒，倍諾喜表面麻醉，鋪無菌孔巾，置開瞼器，角膜顳側(cè)做好標(biāo)記，放置負(fù)壓吸引環(huán)，做直徑8.0～9.0 mm、厚度90～140 μm、蒂位于角膜上方的板層角膜瓣，翻轉(zhuǎn)暴露基質(zhì)床，按術(shù)前設(shè)計(jì)參數(shù)切削。平衡液徹底沖洗，復(fù)位角膜瓣，滴0.3%可樂必妥滴眼液，戴眼罩防護(hù)。

表1 LASIK術(shù)后裸眼視力≥1.0的患者統(tǒng)計(jì)

表2 LASIK術(shù)后屈光度在±1.00 D的分布情況

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天觀察角膜瓣復(fù)位及視力情況。滴0.3%可樂必妥滴眼液，4次/d，共7～10 d；0.1%氟米龍滴眼液，4次/d，每周遞減1次，大約4周，并根據(jù)屈光度的變化，決定是否繼續(xù)使用；人工淚液一般使用1～3個月。屈光度高、角膜薄的患者術(shù)后加滴1%美開朗滴眼液，2次/d。術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月、6個月、1年、2年常規(guī)復(fù)查視力、屈光度、裂隙燈、角膜地形圖、眼壓等。

2 結(jié)果

2.3 并發(fā)癥 角膜瓣形成不全2眼（占0.3%）；瓣皺褶6眼（占0.96%）；上皮植入5眼（占0.8%）；角膜層間異物殘留36眼（占5.77%）；眩光和夜間視力下降20眼（占3.2%）；欠矯8眼（占1.3%）；激素性高眼壓5眼（占0.8%）；單純皰疹病毒性角膜炎2眼（占0.3%）。

3 討論

屈光手術(shù)后裸眼視力是衡量手術(shù)效果的主要指標(biāo)。本文視力統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，術(shù)后1個月和2年各組間視力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明近視度數(shù)越低，術(shù)后視力達(dá)到1.0的例數(shù)越多，也證明了術(shù)前設(shè)計(jì)與術(shù)后結(jié)果的符合率越高，手術(shù)效果越好。同組術(shù)后1個月與2年的視力比較結(jié)果說明，隨著時間推移＜–10.00 D的近視視力遠(yuǎn)期穩(wěn)定性更好。

術(shù)后屈光度控制在預(yù)期的±1.00 D內(nèi)，說明手術(shù)的預(yù)測性強(qiáng)。LASIK術(shù)后屈光狀態(tài)多為過矯并逐漸向正視過渡，一般術(shù)后6～12個月趨于穩(wěn)定。本組術(shù)后1個月屈光度在±1.00 D的眼數(shù)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別占92.2%、88.6%和79.6%，且Ⅰ組比Ⅱ組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中、低度近視的預(yù)測性高于高度近視。三組術(shù)后1個月與2年屈光度在±1.00 D的眼數(shù)比較，Ⅰ組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅱ組和Ⅲ組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后2年低度近視的屈光回退低于高度近視組，中遠(yuǎn)期療效更為穩(wěn)定。

術(shù)后視力和±1.00 D的屈光度都說明–10.00 D以下近視患者術(shù)前預(yù)期設(shè)計(jì)的符合率更高，隨著時間推移，中、低度近視在術(shù)后裸眼視力和屈光度的穩(wěn)定性上都明顯優(yōu)于高度近視。主要原因是

角膜膠原纖維和細(xì)胞介導(dǎo)的基質(zhì)增生，角膜基質(zhì)高度增加導(dǎo)致的屈光回退[2]，同時也與高度近視本身的病理性改變，術(shù)后角膜變薄，出現(xiàn)中央輕度膨隆、角膜重塑有關(guān)[3]。此外，本組患者中以升學(xué)體檢為目的學(xué)生比例較高，屈光度發(fā)育欠穩(wěn)定，也是遠(yuǎn)期穩(wěn)定性降低的因素。我們綜合分析患者手術(shù)前后檢查情況，對可能發(fā)生屈光回退的患者增加糖皮質(zhì)激素眼液用量和療程，并加用降眼壓藥物[4]，有效地增加了術(shù)后視力和屈光度的穩(wěn)定性，減少了屈光回退的發(fā)生率。

本組角膜瓣形成不全2眼，均由術(shù)中負(fù)壓丟失造成，經(jīng)瓣復(fù)位，3個月后改行PRK手術(shù)，取得良好效果。瓣皺褶6眼，經(jīng)再次掀瓣清理沖洗復(fù)位后，視力未受影響。角膜上皮植入是手術(shù)器械帶入層間的上皮細(xì)胞沖洗不徹底所致[5]，有發(fā)展趨勢者，需在顯微鏡下徹底清除，不影響手術(shù)效果。角膜層間異物殘留36眼（占5.77%），主要源于棉布巾、吸血海綿、敷料或刀頭上的金屬碎屑，提高手術(shù)技巧可減少發(fā)生。10例（20眼）術(shù)后半年仍有眩光，均不影響正常生活，現(xiàn)行波前像差引導(dǎo)的個性化手術(shù)，可減少眩光發(fā)生，提高夜視力。8眼術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)欠矯≥–1.00 D，視力較差，其中4眼3個月穩(wěn)定后行原瓣下LASIK，效果滿意，另4眼尚在觀察中。3例（5眼）發(fā)生高眼壓，經(jīng)調(diào)整激素用量或改用非甾體類抗炎滴眼液，眼壓恢復(fù)正常。單純皰疹病毒性角膜炎1例（2眼），術(shù)后3 d發(fā)病，經(jīng)抗病毒3周治愈，隨訪未復(fù)發(fā)。

總之，通過對本組患者2年的隨訪，LASIK治療近視是一種安全、有效的方法。治療中低度近視的有效性、預(yù)測性和穩(wěn)定性優(yōu)于高度近視，但術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥亦是不容忽視的問題。我們相信，隨著設(shè)備的進(jìn)步和技術(shù)的完善，這些問題會得到更好解決。

[1] 陳蓓莉．準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視療效觀察[J]．中國基層醫(yī)藥，2006，13(7)：1150．

[2] Moller-Pedersen T, Cavanagh HD, Petroll WM, et al. Stromal wound healing explains refractive instability and hazed development after photorefractive keratectomy[J]. Ophthalmology, 2000, 107(6): 1235-1239.

[3] 孫慧蘭，富質(zhì)潔，裴曉梅，等．準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療高度近視遠(yuǎn)期療效分析[J]．眼視光雜志，2000，2(4)：210-212．

[4] 牟章兵，朱晉，李旭松，等．個體化用藥方案預(yù)防LASIK術(shù)后屈光回退回顧性研究[J]．中國實(shí)用眼科雜志，2009，27(8)：840-841．

[5] 李海麗，GuyChan，吳靜安，等．LASIK術(shù)后角膜上皮植入的發(fā)生及處理[J]．中國實(shí)用眼科雜志，2001，19(6)：424-426．

《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作的通知》解讀

近期，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》），現(xiàn)對《通知》有關(guān)要點(diǎn)解讀如下：

一、《通知》出臺的背景和必要性

2004年1月1日起《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）正式實(shí)施。《條例》明確提出我國實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊制度。按照規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期為5年，有效期滿后必須申請執(zhí)業(yè)再注冊。2009年，原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2009]149號）。2014年，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書距2009年換證將滿5年，需要按照《條例》規(guī)定再次進(jìn)行換證。為做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作，我委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作的通知》，擬對2014年各?。▍^(qū)、市）鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊相關(guān)工作提出了具體要求。

二、主要內(nèi)容

一是明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿5年進(jìn)行再注冊（以下簡稱執(zhí)業(yè)再注冊）的對象：按照《條例》規(guī)定獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書滿5年且擬繼續(xù)在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，不包括在村衛(wèi)生室從業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

二是對省級和縣級衛(wèi)生計(jì)生行政部門提出了工作要求。

三是提出執(zhí)業(yè)再注冊與鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)考評和職業(yè)道德評定相結(jié)合。

四是要求縣級衛(wèi)生計(jì)生行政部門將執(zhí)業(yè)再注冊有關(guān)政策告知符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生，并對不符合再注冊條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生不予注冊、注銷注冊并收回鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。

五是要求省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門協(xié)調(diào)地市、縣級衛(wèi)生計(jì)生行政部門調(diào)查核實(shí)違法辦理鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊等行為，并按照《條例》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果予以公布。

六是對鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的格式和印刷進(jìn)行了明確。

七是明確指出開展執(zhí)業(yè)再注冊工作所需經(jīng)費(fèi)和印制鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書所需經(jīng)費(fèi)按照原衛(wèi)生部辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于不宜收取鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊費(fèi)復(fù)函的通知》（衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕43號）執(zhí)行。

八是要求地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門做好再注冊工作。

九是對再次明確新進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)具備的資格。

1672-7185（2014）02-0053-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.028

2013-11-13）

R778

A