張麗娜 于慧超 宋 巖

（遼寧省沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)療科，110024）

APACHEⅡ評分對重癥醫(yī)療科多發(fā)傷患者預后的影響

張麗娜 于慧超 宋 巖

（遼寧省沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)療科，110024）

目的 探討危重患者急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ（APACHEⅡ）評分對多發(fā)性創(chuàng)傷病情評估的價值。方法 回顧性分析我院重癥醫(yī)學科2010年4月—2012年4月收治的符合Dorland醫(yī)學辭典定義的107例多發(fā)傷患者的年齡、有無慢性疾病、受傷原因、主要創(chuàng)傷部位、傷后就診時間、APACHEⅡ評分、并發(fā)休克、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損害等各因素與重癥醫(yī)學監(jiān)護室（ICU）住院時間及死亡率等預后之間的關(guān)系。結(jié)果 多發(fā)傷患者的死亡率為24.1%。ICU病房的多發(fā)創(chuàng)傷患者以青壯年為主，男女比例為3∶1，創(chuàng)傷部位分布均等；年齡與創(chuàng)傷部位組間比較差異無統(tǒng)計學意義，與預后無明顯相關(guān)性；并發(fā)癥主要為休克、膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征及急性腎損傷。創(chuàng)傷患者APACHEⅡ評分越高，病情越重，ICU住院時間越長，死亡率越高。結(jié)論 對于多發(fā)性創(chuàng)傷患者，應(yīng)根據(jù)其APACHEⅡ評分的分值盡早對患者加強相應(yīng)監(jiān)測，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，采取有效的防治措施，以降低患者的病死率。

多發(fā)傷；APACHEⅡ評分；預后

多發(fā)傷有明確特點，即多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高。其發(fā)生部位和組合情況各不相同，傷情大都很嚴重，休克發(fā)生率高，低血氧嚴重，易發(fā)生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，死亡率也較高[1]。多發(fā)性創(chuàng)傷因其損傷機制復雜，傷情兇險，癥狀和體征常因損傷部位多而互相掩蓋，因此加強器官功能監(jiān)測，采用危重患者急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分，及時發(fā)現(xiàn)并處理臟器功能的改變，有利于提高多發(fā)傷救治成功率?，F(xiàn)將我院2010年4月—2012年4月收治的107例多發(fā)傷患者，運用APACHE Ⅱ評分評估后的治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院重癥醫(yī)學科2010年4月—2012年4月收治的符合Dorland醫(yī)學辭典定義的多發(fā)傷患者136例。對符合標準的107例（男89例、女18例）多發(fā)創(chuàng)傷患者的致傷原因、創(chuàng)傷部位等因素進行一般資料記錄。監(jiān)測所有患者入ICU 24 h內(nèi)各器官功能水平，包括氧合指數(shù)、血常規(guī)、平均動脈壓（MAP）、直接膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血漿白蛋白（ALB）、血肌酐（Cr）、凝血時間(PT)、血小板計數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）等，按Knaus等1985年提出的APACHE Ⅱ評分對其病情嚴重程度進行評定。

表1 107例多發(fā)性創(chuàng)傷患者的一般情況

1.2 救治原則與方法 救治方案包括：①重癥監(jiān)護，生命支持。包括各種呼吸道管理、心肺腦復蘇及抗休克治療措施。②積極的復蘇治療包括呼吸和循環(huán)支持，保護腦、肝、腎等重要器官功能。③請相關(guān)手術(shù)科室行確定性手術(shù)治療。④防治感染、營養(yǎng)支持等支持治療與并發(fā)癥的防治。⑤監(jiān)測各器官功能水平，平衡水電酸堿離子。

1.3 統(tǒng)計分析 使用SPSS 17.0軟件，計量資料結(jié)果用均數(shù)±標準差表示，對死亡因素進行單因素分析；計數(shù)資料進行2檢驗；計量資料行兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 致傷原因：多數(shù)為交通事故傷（54例），其余依次為墜落傷（19例）、機械輾軋傷（11例）、擠壓傷（9例）、刀砍傷（8例）、利器刺傷（5例）和火器傷（1例）。主要并發(fā)癥：膿毒癥（Sepsis）10例、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）24例、多器官功能障礙綜合征（MODS）12例、嚴重電解質(zhì)紊亂28例、急性腎功能損害12例，其中1例進行了連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療；傷后平均就診時間（7.8±1.1）h。見表1。

2.2 并發(fā)MODS的情況 107例患者均按APACHEⅡ進行評分，統(tǒng)計并發(fā)MODS的情況，并計算其發(fā)生率，結(jié)果見表2。

2.3 平均住院時間及死亡率 107例患者均按APACHEⅡ進行評分，統(tǒng)計不同分值段平均住院時間及死亡率，結(jié)果見表3。

3 討論

創(chuàng)傷后有3個死亡高峰：①為傷后即刻，其死亡原因多為重要生命器官的破壞，往往發(fā)生在事故現(xiàn)場，此類病例不納入評分；②為創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)小時內(nèi)，該階段稱為黃金階段，死亡原因多為創(chuàng)傷后硬腦膜下出血、腹部內(nèi)臟器官破裂及難以控制的大出血，呼吸功能變化、低血壓、急性腎衰是該階段主要的生理功能紊亂，因涉及多個器官和

系統(tǒng)而成為一個嚴重而持久的過程[2]，也是并發(fā)MODS及致機體死亡的主要原因；③為傷后數(shù)日至數(shù)周，死亡原因為嚴重的感染合并各種并發(fā)癥及多器官功能衰竭。多發(fā)傷患者死亡原因多為并發(fā)器官功能衰竭和嚴重感染，故應(yīng)對入院的多發(fā)傷患者的血流動力學進行監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，盡早給予干預。低血壓持續(xù)時間、嚴重擠壓傷及繼發(fā)于腹腔臟器損傷所造成的嚴重感染是并發(fā)MODS的主要原因，因此，除對循環(huán)、呼吸功能進行嚴密的監(jiān)測與支持外，還應(yīng)對腎功能、肝功能、血尿常規(guī)及機體的凝血功能狀態(tài)，作出及時的監(jiān)測及處理，并進行床B超、X線及CT檢查。由于傷情嚴重而復雜，反應(yīng)差，生理紊亂較為嚴重，醫(yī)護人員在早期搶救可能只注意了體表易見的損傷，而忽視了內(nèi)臟的傷情，故多發(fā)傷患者易發(fā)生漏診和誤診。診斷性穿刺、動脈血氣分析、床旁X線及支氣管鏡檢，是確診并跟蹤療效的有力措施。對下胸部或上腹部損傷者應(yīng)動態(tài)觀察腹部情況外，還應(yīng)檢測淀粉酶，必要時行腹部CT檢查。一旦懷疑上述損傷存在，應(yīng)立即給予胃腸減壓并抑制胰液及胃酸分泌，這對于預防MODS的發(fā)生具有重要意義。

表2 107例多發(fā)傷患者傷情分布

表3 不同APACHⅡ評分對住院時間及死亡率的影響

Knaus等[3]在制定APACHEII評分系統(tǒng)時，對創(chuàng)傷患者的診斷分類含混不清。按照系統(tǒng)規(guī)定，頭部合并其他部位創(chuàng)傷的患者被歸類為多發(fā)傷，相同傷情的單純頭部外傷被歸類為頭部外傷，前者比后者有較低的病種風險分值，因此，盡管前者的實際傷情和死亡率高于后者，計算死亡概率會出現(xiàn)相反的情況；另外，患者入院前的治療干預措施也會影響分值；僅能在入院后第1個24 h計算死亡概率也是該系統(tǒng)的一個缺點，創(chuàng)傷患者的病理生理紊亂早期可能表現(xiàn)不明顯，而其后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率仍然很高。上述情況都可能使該系統(tǒng)進行預后評價時出現(xiàn)誤差。對于多發(fā)性創(chuàng)傷患者應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運到創(chuàng)傷中心接受專業(yè)的救治，以改善患者的預后[4-5]。本研究顯示，根據(jù)APACHEⅡ?qū)κ兆〉幕颊哌M行評分，分值越高、病情越重，MODS的發(fā)生率越高；從不同分段患者的病死率可以得出，隨著分值的升高，患者的病死率明顯升高。綜上所述，APACHEⅡ的評分可預測預后，并能夠?qū)颊叩妮p重緩急進行分類，從而統(tǒng)籌處理，因而能夠高搶救工作的質(zhì)量，提高搶救成功率。因此，對于多發(fā)性創(chuàng)傷患者，應(yīng)根據(jù)其APACHEⅡ評分的分值盡早對患者加強相應(yīng)監(jiān)測，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，采取有效的防治措施，特別是對可能引起MODS的始動因素進行加強監(jiān)測，給予積極治療，以降低患者的病死率。

[1] 羅小敏，魏捷．324例多發(fā)傷患者的預后分析[J]．中華急診醫(yī)學雜志，2008，17(11)：1195-1197．

[2] 徐道妙，徐啟明，艾宇航，等．器官功能監(jiān)測與維護在多發(fā)傷治療中的價值[J]．湖南醫(yī)科大學學報，2000，25(3)：288-290．

[3] Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHEII prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults[J]. Chest, 1991, 100(6): 1619-1636.

[4] Taylor MD, Tracy JK, Meyer W, et al. Trauma in the elderly: intensive care unit resource use and outcome[J]. J Trauma, 2002, 53(3): 407-414.

[5] Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma management: an overview[J]. Curr Opin Crit Care, 2001, 7(6): 409-412.

《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》解讀（節(jié)選）

近期，國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》（以下簡稱《要求》），現(xiàn)對有關(guān)要點解讀如下：

一、起草背景

近年來，醫(yī)院感染管理組織體系不斷完善，醫(yī)院感染預防與控制工作逐步規(guī)范，但是在部分基層醫(yī)療機構(gòu)還存在薄弱環(huán)節(jié)。為了解、掌握和解決目前存在的突出問題，加強管理的針對性和指導性，醫(yī)政醫(yī)管局在全國組織開展了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查。在此基礎(chǔ)上，組織專家起草了《要求》并已廣泛征求意見。

二、制定原則

（一）強調(diào)適用性。本《要求》所指基層醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。提出的醫(yī)院感染管理的要求與基層醫(yī)療機構(gòu)的功能任務(wù)、結(jié)構(gòu)布局等相適應(yīng)。

（二）引用現(xiàn)行標準。目前基層醫(yī)療機構(gòu)是參照《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)文件開展醫(yī)院感染管理工作。現(xiàn)有的醫(yī)院感染管理規(guī)章和標準涉及消毒隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生防護、抗菌藥臨床使用、醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處理等方面已經(jīng)做出了相關(guān)規(guī)定，因此本《要求》的內(nèi)容是從現(xiàn)有的文件中選取基層醫(yī)療機構(gòu)需要的內(nèi)容。

（三）保障基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全。本《要求》的管理目標是通過執(zhí)行基本標準，以降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染的風險，保證醫(yī)療安全。同時，通過規(guī)范醫(yī)院感染管理的過程，促使基層醫(yī)療機構(gòu)增強依法執(zhí)業(yè)理念，提高服務(wù)水平。

1672-7185（2014）02-0033-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.015

2013-10-31）

R64

A