孫小喆　孟慧鵬　孫勁松等

[摘要] 目的 探討大分割調(diào)強(qiáng)放射治療對(duì)中晚期肝癌患者的近期療效及毒副反應(yīng)。 方法 選取2012年11月～2013年8月在我院住院的36例經(jīng)臨床確診的中晚期肝癌患者，根據(jù)治療方法不同分為大分割調(diào)強(qiáng)放射治療組和三維適形放射治療組，各18例。大分割調(diào)強(qiáng)放射治療組采用調(diào)強(qiáng)大分割放療，分割劑量2.5～3.5GY，1次/d，5次/周，95%劑量曲線包繞計(jì)劃靶體積PTV，總劑量35～45GY。三維適形放療組采用三維適形放療，腫瘤劑量2Gy/次，1次/d，5次/周，總劑量40～50Gy。觀察比較兩組患者的近期療效和毒副反應(yīng)。 結(jié)果 治療2個(gè)月后，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療組總有效率為77.8%，三維適形放療組總有效率為66.7%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者毒副反應(yīng)相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 大分割調(diào)強(qiáng)放射治療中晚期肝癌可以有效地提高腫瘤的局部控制率，毒副反應(yīng)患者可以耐受，提高了近期療效。

[關(guān)鍵詞] 大分割調(diào)強(qiáng)放射治療；近期療效；毒副反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0092-03

肝癌是我國常見腫瘤之一，死亡率高。一般肝癌首選手術(shù)治療，但具有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者僅有20%。對(duì)于中晚期患者，放射治療是主要的手段之一。隨著放射治療的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了調(diào)強(qiáng)放射治療及容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)[1]，它們的出現(xiàn)提高了肝癌患者治療的療效，提高了生活質(zhì)量。我院對(duì)2012年11月～2013年8月經(jīng)臨床確診的中晚期肝癌患者18例進(jìn)行了大分割調(diào)強(qiáng)放射治療，并與同期行三維適形放射治療的18例患者進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月～2013年8月在我院住院的36例經(jīng)臨床確診的中晚期肝癌患者，均有血清甲胎蛋白水平升高，Karnofsky評(píng)分≥70分。所有患者根據(jù)治療方法不同分為大分割調(diào)強(qiáng)放射治療組和三維適形放射治療組，各18例。大分割調(diào)強(qiáng)放射治療組18例患者中，男16例，女2例；年齡35～80歲，平均54.5歲。三維適形放射治療組18例患者中，男15例，女3例；年齡33～78歲，平均 55.2歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較具有可比性（P>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1 大分割調(diào)強(qiáng)放射治療 患者仰臥位，采用熱塑膜體位固定技術(shù)。體位固定后，在平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，掃描范圍應(yīng)包括全肝和全腎，掃描層厚5cm。將CT掃描圖像傳到Varian Eclispe治療計(jì)劃系統(tǒng)。腫瘤醫(yī)生根據(jù)患者的CT圖像分別勾畫出腫瘤的GTV、CTV，根據(jù)腫瘤隨呼吸運(yùn)動(dòng)的移動(dòng)范圍和自身治療設(shè)備的治療精度來勾畫計(jì)劃靶區(qū)的體積PTV。分別勾畫出腫瘤周圍重要的危機(jī)器官和組織，如全肝、脊髓、左腎、右腎、胃、十二指腸、胰腺等。通過Eclispe治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)，采用多個(gè)固定野的調(diào)強(qiáng)放療方式或快速的旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療。要求95%以上的劑量曲線包繞PTV，各危機(jī)器官的受量均在臨床允許范圍以內(nèi)，根據(jù)等劑量分布曲線和DVH圖選擇出最優(yōu)的治療計(jì)劃。創(chuàng)建調(diào)強(qiáng)治療劑量驗(yàn)證計(jì)劃，利用PTW二維矩陣對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行劑量的驗(yàn)證，3mm 3%的伽馬通過率達(dá)到90%以上[2]。采用Varian iX直線加速器進(jìn)行治療，在擺位完成后，通過CBCT掃描驗(yàn)證患者治療位置的準(zhǔn)確性，通過位置的驗(yàn)證提高治療的精確度[3]。分割劑量（2.5～3.5）Gy/次，1次/d，5次/周，共治療10～18次，總劑量35～45Gy，相當(dāng)于達(dá)到同等生物效應(yīng)常規(guī)放射治療劑量46～56Gy。

1.2.2 三維適形放射治療 應(yīng)用XH600型6MV-X射線直線加速器及大恒的三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維適形放射治療?；颊哐雠P在體模中，以治療體位制作體模，雙手交叉上舉，置于體模上緣，固定長度從頭到大腿上段。掃描前在患者身體上放掃描定位架，進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描定位。CT掃描范圍從膈頂至雙腎下極，掃描層厚為腫瘤所在部位，每層0.5 cm。將掃描圖像傳輸?shù)饺S治療計(jì)劃系統(tǒng)，通過圖像重建，確定大體腫瘤體積（GTV）及需要保護(hù)的重要器官（胰、小腸、胃、雙腎和脊髓），計(jì)劃靶體積（PTV）在GTV上下外放10～15 mm，前后左右外放5 mm。三維立體定向放療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)，采用一個(gè)等中心多個(gè)靶區(qū)制訂治療計(jì)劃，90%～95%等劑量曲線覆蓋病灶邊緣，劑量-體積直方圖（DVH）評(píng)價(jià)。調(diào)整權(quán)重比例和優(yōu)化治療計(jì)劃，確定治療方案。通過計(jì)算機(jī)繪制出病灶在各方向的靶區(qū)圖形，制作各方向適形擋塊。PTV外重要器官最高劑量不大于處方劑量，重要器官劑量應(yīng)在其耐受范圍內(nèi)，并盡量降至最低。腫瘤劑量2 Gy/次，1次/d，5次/周，總劑量40～50 Gy，在治療前和治療中均保肝及對(duì)癥治療。兩組患者治療中注意觀察皮膚反應(yīng)、體重改變及原因、血常規(guī)檢查（白細(xì)胞、血小板）、肝功能檢查、Karnofsky評(píng)分。

1.3 近期療效

所有患者按照治療計(jì)劃順利完成，治療結(jié)束后2個(gè)月行肝臟CT 或MRI掃描檢查，與定位治療時(shí)的圖像進(jìn)行對(duì)比來評(píng)價(jià)療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照WHO腫瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：完全緩解（CR）：病灶、癥狀完全消失；部分緩解（PR），病灶縮小≥50%，癥狀明顯緩解；無變化（NC）：病灶無縮小或縮小<50%；進(jìn)展（PD）：病灶增大或出現(xiàn)新的病灶，癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀。CR+PR為治療有效，以臨床癥狀及影像學(xué)變化來判斷有效率。定期檢查患者的血象和肝功能，按照RTOC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)正常組織的放療反應(yīng)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

2個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組的治療療效顯示，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療組總有效率（CR+PR）為77.8%，三維適形放射治療組總有效率（CR+PR）為66.7%，兩組總有效率比較，差異有顯著意義（P<0.05）。見表1。endprint

2.2 兩組毒副反應(yīng)比較

兩組患者毒副反應(yīng)相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。梗阻性黃疸癥狀患者均被完全緩解，門脈癌栓患者被完全緩解或部分緩解。白細(xì)胞減少患者經(jīng)用藥處理維持在規(guī)定范圍內(nèi)。經(jīng)過預(yù)防性保肝治療，兩組均未見嚴(yán)重肝損傷和肝功能異常反應(yīng)。

3 討論

對(duì)于中晚期患者基本失去了手術(shù)的可能性，主要原因?yàn)榛颊咦陨碓驘o法手術(shù)或不愿手術(shù)。大分割調(diào)強(qiáng)放射治療對(duì)因瘤體壓迫引發(fā)的臨床癥狀如梗阻性黃疸、門靜脈和下腔靜脈的瘤栓，可以有效地緩解。腫瘤在得到50～60Gy的照射后，有效率達(dá)到76%。肝細(xì)胞肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療54Gy可達(dá)到90%的有效率。本研究中，治療2個(gè)月后療效評(píng)價(jià)顯示，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療組總有效率為77.8%，高于三維適形放療組的總有效率66.7%，這與張竹強(qiáng)等[6]的報(bào)道結(jié)果一致。大分割調(diào)強(qiáng)放射治療在靶區(qū)勾畫時(shí)，利用CT、MRT進(jìn)行靶區(qū)的勾畫。臨床靶體積CTV通常要在GTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)至少5 mm，計(jì)劃靶體積根據(jù)所用設(shè)備的精度、擺位誤差來確定[7]。由于呼吸運(yùn)動(dòng)的原因上下方向外擴(kuò)范圍要大一些。治療計(jì)劃設(shè)計(jì)方法有多固定野調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)，要求100%體積被95%劑量曲線包繞。根據(jù)不同的病灶大小和形狀進(jìn)行不同的設(shè)計(jì)方法，多固定野照射時(shí)，劑量分布曲線適形度差，入射方向和兩野的交叉處易出現(xiàn)高劑量區(qū)。容積旋轉(zhuǎn)放射治療，劑量分布適形度高，低劑量分布區(qū)域廣。為保證患者肝的正常功能，應(yīng)盡可能保護(hù)一部分肝不要受到照射或低劑量的照射。寧可犧牲靶區(qū)的包繞范圍和劑量分布的均勻度，也要保證正常肝劑量在允許的范圍內(nèi)。在計(jì)劃中涉及的危機(jī)器官有肝、脊髓、腎臟、胃、十二指腸等，不應(yīng)超出規(guī)定的劑量限制，全肝的平均劑量≤23Gy。目前我中心的大分割方法：分割劑量（2.5～3.5）Gy/次，1次/d，5次/周，共治療10～18次，總劑量35～45Gy，相當(dāng)于達(dá)到同等生物效應(yīng)常規(guī)放射治療劑量46～56Gy。使用逆向治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)和優(yōu)化，通過劑量率的調(diào)節(jié)、MLC的移動(dòng)、機(jī)架的旋轉(zhuǎn)更好地改善了靶區(qū)的劑量分布和周圍正常組織。放療的副反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲減弱等消化道反應(yīng)；急性肝功能損害表現(xiàn)為肝紅素上升，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT上升；大體積肝部照射時(shí)易出現(xiàn)骨髓抑制。肝臟放射性損傷通常發(fā)生在放療結(jié)束后，接受過足劑量的放療，臨床表現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)腹水和肝腫大，伴有ALP升高，ALP比正常值升高數(shù)倍。本研究中，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療和三維適形放療患者毒副反應(yīng)相似，無顯著性差異。對(duì)放射性肝損傷患者無有效的治療藥物，只能對(duì)癥支持，給予積極保護(hù)肝臟的藥物和支持療法，中醫(yī)中藥治療對(duì)肝癌引起的腹水有較好的療效[8]。

肝癌的預(yù)防與前期表現(xiàn)：肝臟是人體最大的解毒器官，大量或長期食用有毒食物容易引起肝損傷[9，10]。長期飲酒、生氣抑郁也可增加患肝癌的幾率。40歲以上乙肝病毒患者是患肝癌的高危人群，有肝癌家族史的患肝癌的幾率也會(huì)明顯增高[11，12]。對(duì)于高危人群應(yīng)定期進(jìn)行B超檢查和血化驗(yàn)，在血液化驗(yàn)如發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白增高，應(yīng)作進(jìn)一步的肝癌篩查[13，14]。肝癌患者中70%患者會(huì)出現(xiàn)甲胎蛋白增高，還有30%的在正常值范圍內(nèi)，本次臨床研究雖然均出現(xiàn)了甲胎蛋白增高的現(xiàn)象，但是甲胎蛋白的檢驗(yàn)只能作為參考不能作為診斷依據(jù)。肝癌患者前期表現(xiàn)主要有消瘦、胃口不好、疲乏無力、右上腹脹痛、針刺痛、眼球皮膚變黃等，這些臨床表現(xiàn)有助于我們更早地發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤。

綜上所述，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療中晚期肝癌患者有較好的近期療效，臨床癥狀改變明顯，副作用小，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)和肝損傷，遠(yuǎn)期療效、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存率有待進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-09-10）endprint

2.2 兩組毒副反應(yīng)比較

兩組患者毒副反應(yīng)相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。梗阻性黃疸癥狀患者均被完全緩解，門脈癌栓患者被完全緩解或部分緩解。白細(xì)胞減少患者經(jīng)用藥處理維持在規(guī)定范圍內(nèi)。經(jīng)過預(yù)防性保肝治療，兩組均未見嚴(yán)重肝損傷和肝功能異常反應(yīng)。

3 討論

對(duì)于中晚期患者基本失去了手術(shù)的可能性，主要原因?yàn)榛颊咦陨碓驘o法手術(shù)或不愿手術(shù)。大分割調(diào)強(qiáng)放射治療對(duì)因瘤體壓迫引發(fā)的臨床癥狀如梗阻性黃疸、門靜脈和下腔靜脈的瘤栓，可以有效地緩解。腫瘤在得到50～60Gy的照射后，有效率達(dá)到76%。肝細(xì)胞肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療54Gy可達(dá)到90%的有效率。本研究中，治療2個(gè)月后療效評(píng)價(jià)顯示，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療組總有效率為77.8%，高于三維適形放療組的總有效率66.7%，這與張竹強(qiáng)等[6]的報(bào)道結(jié)果一致。大分割調(diào)強(qiáng)放射治療在靶區(qū)勾畫時(shí)，利用CT、MRT進(jìn)行靶區(qū)的勾畫。臨床靶體積CTV通常要在GTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)至少5 mm，計(jì)劃靶體積根據(jù)所用設(shè)備的精度、擺位誤差來確定[7]。由于呼吸運(yùn)動(dòng)的原因上下方向外擴(kuò)范圍要大一些。治療計(jì)劃設(shè)計(jì)方法有多固定野調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)，要求100%體積被95%劑量曲線包繞。根據(jù)不同的病灶大小和形狀進(jìn)行不同的設(shè)計(jì)方法，多固定野照射時(shí)，劑量分布曲線適形度差，入射方向和兩野的交叉處易出現(xiàn)高劑量區(qū)。容積旋轉(zhuǎn)放射治療，劑量分布適形度高，低劑量分布區(qū)域廣。為保證患者肝的正常功能，應(yīng)盡可能保護(hù)一部分肝不要受到照射或低劑量的照射。寧可犧牲靶區(qū)的包繞范圍和劑量分布的均勻度，也要保證正常肝劑量在允許的范圍內(nèi)。在計(jì)劃中涉及的危機(jī)器官有肝、脊髓、腎臟、胃、十二指腸等，不應(yīng)超出規(guī)定的劑量限制，全肝的平均劑量≤23Gy。目前我中心的大分割方法：分割劑量（2.5～3.5）Gy/次，1次/d，5次/周，共治療10～18次，總劑量35～45Gy，相當(dāng)于達(dá)到同等生物效應(yīng)常規(guī)放射治療劑量46～56Gy。使用逆向治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)和優(yōu)化，通過劑量率的調(diào)節(jié)、MLC的移動(dòng)、機(jī)架的旋轉(zhuǎn)更好地改善了靶區(qū)的劑量分布和周圍正常組織。放療的副反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲減弱等消化道反應(yīng)；急性肝功能損害表現(xiàn)為肝紅素上升，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT上升；大體積肝部照射時(shí)易出現(xiàn)骨髓抑制。肝臟放射性損傷通常發(fā)生在放療結(jié)束后，接受過足劑量的放療，臨床表現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)腹水和肝腫大，伴有ALP升高，ALP比正常值升高數(shù)倍。本研究中，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療和三維適形放療患者毒副反應(yīng)相似，無顯著性差異。對(duì)放射性肝損傷患者無有效的治療藥物，只能對(duì)癥支持，給予積極保護(hù)肝臟的藥物和支持療法，中醫(yī)中藥治療對(duì)肝癌引起的腹水有較好的療效[8]。

肝癌的預(yù)防與前期表現(xiàn)：肝臟是人體最大的解毒器官，大量或長期食用有毒食物容易引起肝損傷[9，10]。長期飲酒、生氣抑郁也可增加患肝癌的幾率。40歲以上乙肝病毒患者是患肝癌的高危人群，有肝癌家族史的患肝癌的幾率也會(huì)明顯增高[11，12]。對(duì)于高危人群應(yīng)定期進(jìn)行B超檢查和血化驗(yàn)，在血液化驗(yàn)如發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白增高，應(yīng)作進(jìn)一步的肝癌篩查[13，14]。肝癌患者中70%患者會(huì)出現(xiàn)甲胎蛋白增高，還有30%的在正常值范圍內(nèi)，本次臨床研究雖然均出現(xiàn)了甲胎蛋白增高的現(xiàn)象，但是甲胎蛋白的檢驗(yàn)只能作為參考不能作為診斷依據(jù)。肝癌患者前期表現(xiàn)主要有消瘦、胃口不好、疲乏無力、右上腹脹痛、針刺痛、眼球皮膚變黃等，這些臨床表現(xiàn)有助于我們更早地發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤。

綜上所述，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療中晚期肝癌患者有較好的近期療效，臨床癥狀改變明顯，副作用小，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)和肝損傷，遠(yuǎn)期療效、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存率有待進(jìn)一步觀察。

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[3] John H Lewis， Ruijiang Li， Xun Jia， et al. Mitigation of motion artifacts in CBCT of lung tumors based on tracked tumor motion during CBCT acquisition[J]. Physics in Medicine and Biology，2011，56 （17）：54-85.

[4] 林曉輝. 經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合三維適型放療治療肝癌的臨床研究[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（17）：62-63.

[5] 黃丹丹，羅楊坤，楊家林. 晚期肝癌調(diào)強(qiáng)適形放射治療的療效及預(yù)后分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：621-622.

[6] 張竹強(qiáng)，馬淑一. 中晚期原發(fā)性肝癌三維適形放療的臨床研究[J]. 中國輻射衛(wèi)生，2012，21（2）：223.

[7] 曲頌，朱小東，李齡，等. 三種配準(zhǔn)方式下腹部腫瘤IGRT擺位誤差的比較[J]. 腫瘤防治研究，2011，38（12）：25.

[8] 蔚林蘭，杜發(fā)斌，馮明輝， 等. 益氣、化瘀、逐水法治療肝癌腹水36例[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)藥，2011，31（1）：16-17.

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（收稿日期：2013-09-10）endprint

2.2 兩組毒副反應(yīng)比較

兩組患者毒副反應(yīng)相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。梗阻性黃疸癥狀患者均被完全緩解，門脈癌栓患者被完全緩解或部分緩解。白細(xì)胞減少患者經(jīng)用藥處理維持在規(guī)定范圍內(nèi)。經(jīng)過預(yù)防性保肝治療，兩組均未見嚴(yán)重肝損傷和肝功能異常反應(yīng)。

3 討論

對(duì)于中晚期患者基本失去了手術(shù)的可能性，主要原因?yàn)榛颊咦陨碓驘o法手術(shù)或不愿手術(shù)。大分割調(diào)強(qiáng)放射治療對(duì)因瘤體壓迫引發(fā)的臨床癥狀如梗阻性黃疸、門靜脈和下腔靜脈的瘤栓，可以有效地緩解。腫瘤在得到50～60Gy的照射后，有效率達(dá)到76%。肝細(xì)胞肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療54Gy可達(dá)到90%的有效率。本研究中，治療2個(gè)月后療效評(píng)價(jià)顯示，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療組總有效率為77.8%，高于三維適形放療組的總有效率66.7%，這與張竹強(qiáng)等[6]的報(bào)道結(jié)果一致。大分割調(diào)強(qiáng)放射治療在靶區(qū)勾畫時(shí)，利用CT、MRT進(jìn)行靶區(qū)的勾畫。臨床靶體積CTV通常要在GTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)至少5 mm，計(jì)劃靶體積根據(jù)所用設(shè)備的精度、擺位誤差來確定[7]。由于呼吸運(yùn)動(dòng)的原因上下方向外擴(kuò)范圍要大一些。治療計(jì)劃設(shè)計(jì)方法有多固定野調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)，要求100%體積被95%劑量曲線包繞。根據(jù)不同的病灶大小和形狀進(jìn)行不同的設(shè)計(jì)方法，多固定野照射時(shí)，劑量分布曲線適形度差，入射方向和兩野的交叉處易出現(xiàn)高劑量區(qū)。容積旋轉(zhuǎn)放射治療，劑量分布適形度高，低劑量分布區(qū)域廣。為保證患者肝的正常功能，應(yīng)盡可能保護(hù)一部分肝不要受到照射或低劑量的照射。寧可犧牲靶區(qū)的包繞范圍和劑量分布的均勻度，也要保證正常肝劑量在允許的范圍內(nèi)。在計(jì)劃中涉及的危機(jī)器官有肝、脊髓、腎臟、胃、十二指腸等，不應(yīng)超出規(guī)定的劑量限制，全肝的平均劑量≤23Gy。目前我中心的大分割方法：分割劑量（2.5～3.5）Gy/次，1次/d，5次/周，共治療10～18次，總劑量35～45Gy，相當(dāng)于達(dá)到同等生物效應(yīng)常規(guī)放射治療劑量46～56Gy。使用逆向治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)和優(yōu)化，通過劑量率的調(diào)節(jié)、MLC的移動(dòng)、機(jī)架的旋轉(zhuǎn)更好地改善了靶區(qū)的劑量分布和周圍正常組織。放療的副反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲減弱等消化道反應(yīng)；急性肝功能損害表現(xiàn)為肝紅素上升，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT上升；大體積肝部照射時(shí)易出現(xiàn)骨髓抑制。肝臟放射性損傷通常發(fā)生在放療結(jié)束后，接受過足劑量的放療，臨床表現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)腹水和肝腫大，伴有ALP升高，ALP比正常值升高數(shù)倍。本研究中，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療和三維適形放療患者毒副反應(yīng)相似，無顯著性差異。對(duì)放射性肝損傷患者無有效的治療藥物，只能對(duì)癥支持，給予積極保護(hù)肝臟的藥物和支持療法，中醫(yī)中藥治療對(duì)肝癌引起的腹水有較好的療效[8]。

肝癌的預(yù)防與前期表現(xiàn)：肝臟是人體最大的解毒器官，大量或長期食用有毒食物容易引起肝損傷[9，10]。長期飲酒、生氣抑郁也可增加患肝癌的幾率。40歲以上乙肝病毒患者是患肝癌的高危人群，有肝癌家族史的患肝癌的幾率也會(huì)明顯增高[11，12]。對(duì)于高危人群應(yīng)定期進(jìn)行B超檢查和血化驗(yàn)，在血液化驗(yàn)如發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白增高，應(yīng)作進(jìn)一步的肝癌篩查[13，14]。肝癌患者中70%患者會(huì)出現(xiàn)甲胎蛋白增高，還有30%的在正常值范圍內(nèi)，本次臨床研究雖然均出現(xiàn)了甲胎蛋白增高的現(xiàn)象，但是甲胎蛋白的檢驗(yàn)只能作為參考不能作為診斷依據(jù)。肝癌患者前期表現(xiàn)主要有消瘦、胃口不好、疲乏無力、右上腹脹痛、針刺痛、眼球皮膚變黃等，這些臨床表現(xiàn)有助于我們更早地發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤。

綜上所述，大分割調(diào)強(qiáng)放射治療中晚期肝癌患者有較好的近期療效，臨床癥狀改變明顯，副作用小，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)和肝損傷，遠(yuǎn)期療效、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存率有待進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2013-09-10）endprint