李 勇 華玉思 于大朋

江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科，江蘇省揚州市 225000

漏斗胸（Pectus excavaum，PE）是兒童時期最為常見的胸壁畸形之一，其發(fā)病率國外報道男孩發(fā)病率約為1／400，男孩約為女孩的5倍［1］。由于凹陷的胸壁對心肺造成擠壓，心輸出量及呼吸功能受限，有時活動后出現(xiàn)心慌氣短、呼吸急促、心悸或心動過速等。胸腔鏡微創(chuàng)矯形術(shù)（Nuss）因其傷口小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、效果顯著而被廣泛應(yīng)用［2］。FloTrac／vigileo心排量監(jiān)測提供連續(xù)血流動力學(xué)指標，指導(dǎo)麻醉實施，快速調(diào)整麻醉、鎮(zhèn)痛深度、補液速度以及血管活性藥物的應(yīng)用，維護心血管功能，保障手術(shù)安全。我院自2009年以來開展60例FloTrac／vigileo監(jiān)測小兒NUSS手術(shù)操作過程，其反應(yīng)血流動力學(xué)變化的敏感性使得麻醉管理及時、有效，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月－2014年6月行胸腔鏡輔助下NUSS手術(shù)的漏斗胸患兒60例（男42例，女18例），年齡4～12歲，體重18～42kg，ASA分級1～2級，術(shù)前合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、偶發(fā)房早1例（1.7%）；三尖瓣輕度關(guān)閉不全1例（1.7%），肺功能輕度受損2例（3.3%），全組術(shù)前均無肝腎功能異常。

1.2 麻醉及監(jiān)測方法 麻醉前均常規(guī)禁食8h、禁飲4h，小兒入室后開放外周靜脈，麻醉前10min靜注長托寧0.01mg／kg，行左橈動脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連接FloTrac／vigileo（型號：MHM1E；廠家：Edwards Lifesciences LLC；產(chǎn)地：英國），麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達唑侖0.1mg／kg、舒芬太尼0.5μg／kg、異丙酚1mg／kg和順式阿曲庫銨0.2mg／kg，待麻醉深度和肌松滿意后行氣管插管，連接麻醉機行壓力控制機械通氣，吸入氧濃度100%，吸氣與呼氣時間比為1∶1.5，呼吸頻率15～25次／min。人工氣胸形成后，適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使氣道壓力維持在25cmH2O以內(nèi)，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在40～50mmHg。麻醉維持：1～2MAC七氟醚持續(xù)吸入，同時靜脈連續(xù)輸注瑞芬太尼和順式阿曲庫銨。

1.3 觀察指標 分別記錄機械通氣時（T1）、手術(shù)開始時（T2）、胸腔鏡充氣時（T3）、矯形板植入時（T4）、胸腔鏡放氣時（T5）各時點的FloTrac／vigileo血流動力學(xué)指標（心輸出量CO、心臟指數(shù)CI、每搏量SV、每搏量變異度SVV）。術(shù)后行間斷、低壓緩慢膨肺，待患兒PETCO2恢復(fù)正常，自主呼吸恢復(fù)，蘇醒后拔管回麻醉恢復(fù)室（PACU）繼續(xù)觀察。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與T1比較，T2時點CO、CI、SV、SVV無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與T1時比較，T3、T5時CO、CI下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T4時SV、SVV下降，T5時SV、SVV上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患兒不同時點CO、CI、SV、SVV變化的比較

表1 患兒不同時點CO、CI、SV、SVV變化的比較

注：與T1比較，＊表示P＜0.05；單位：CO［L／（min·m2）］，CI［L／（min·m2）］，SV（28～42ml／beat），SVV（%）。

T1 T2 T3 T4 T 5 CO 6.0±0.5 6.2±0.8 5.2±1.4＊ 5.8±0.6 4.6±1.5＊CI 4.0±0.6 4.2±0.6 3.6±0.2＊ 4.2±0.4 3.4±0.4＊SV 64±8 63±10 65±6 55±6＊ 70±4＊SVV 7±0.8 7±1.2 8±1.4 4±0.8＊ 10±1.0＊

3 討論

雖然胸腔鏡輔助下NUSS手術(shù)用于小兒漏斗胸的治療具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，但鑒于小兒解剖、病理生理特點以及手術(shù)操作過程中的特殊性，對于麻醉過程中小兒呼吸及循環(huán)的管理有著嚴格的要求。小兒心肺發(fā)育不成熟，對缺氧、手術(shù)刺激、低血容量等的耐受性很差，手術(shù)操作易觸及心臟、胸膜和大血管，易發(fā)生心動過緩、心律失常、心輸出量下降、血壓降低甚至心臟驟停［3］。而FloTrac／vigileo心排量監(jiān)測依據(jù)動脈脈搏波形，通過Flotrac運算公式每20s計算1次，能準確及時地提供CO、CI、SV、SVV等心臟功能及血流動力學(xué)指標，及時顯示異常數(shù)據(jù)，為有效治療提供依據(jù)［4］。

與T1時比較，T2時CO、CI、SV、SVV變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），提示在足夠的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度下，手術(shù)切皮刺激對于CO、CI、SV、SVV無明顯影響。與T1比較，T3、T5時CO、CI下降，提示手術(shù)胸腔鏡充氣和放氣操作均可引起心輸出量下降，心臟指數(shù)也出現(xiàn)明顯影響。T4時SV、SVV下降，T5時SV、SVV上升，提示在矯形板翻轉(zhuǎn)、退鏡放氣操作時易引起胸腔壓力變化，也易刺激心臟、胸膜及大血管，使每搏量和回心血量改變，每搏量變異度也相應(yīng)發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定、臟器缺血、心律失常等風(fēng)險。這與McLean AS［4］等研究結(jié)果一致。FloTrac／vigileo心排量監(jiān)測可及時顯示異常數(shù)據(jù)變化，指導(dǎo)麻醉深度調(diào)控，容量治療以及血管活性藥物的應(yīng)用，便于糾正低氧血癥、低血壓、心動過緩等，必要時暫停手術(shù)操作。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥時，混合血氧飽和度（SvO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）值均降低。當(dāng)SvO2低于70%且SaO2也低時，應(yīng)增加氧供或者使用PEEP，若SaO2正常（＞90%），血紅蛋白（HB）＞7g／dl，vigileo監(jiān)護儀顯示CI＞2.5，CO＞4.0，則應(yīng)加深麻醉，加大鎮(zhèn)痛；當(dāng)CI＜2.5，CO＜4.0，SVV＞13%，提示血容量不足，需要加快補液。當(dāng)CI＜2.5，CO＜4.0，SVV＜13%時，需看SVI值，SVI＜40，提示心功能差，使用強心藥效果佳；SVI＞50，說明肺容量過多，有肺水腫征象，利尿效果好；40＜SVI＜50，外周阻力低，需用縮血管藥物。

小兒漏斗胸解剖異常，影響心肺功能，胸腔鏡下NUSS手術(shù)有其特殊操作步驟和麻醉管理要求，特別是人工氣胸引起胸內(nèi)負壓消失，肺順應(yīng)性下降，雙肺萎陷肺容量減少，通氣血流比例失調(diào)，另外胸內(nèi)操作時采用低潮氣量、高頻率機械通氣，均可導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥。可增加氧流量，改手控呼吸增加氧供，排出二氧化碳。術(shù)中翻轉(zhuǎn)矯形板時，手術(shù)刺激性較大，操作易觸及心臟，引起心動過速、心律失常；手術(shù)操作失誤刺破胸膜，氣體進入胸腔，引起縱膈擺動，引起每搏量、心輸出量下降，血壓下降，且可能導(dǎo)致嚴重心律失常和心跳驟停的風(fēng)險。退出胸腔鏡后，手控呼吸膨肺排氣常會出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、心輸出量下降。FloTrac／vigileo用于小兒NUSS手術(shù)等特殊手術(shù)的麻醉監(jiān)測，能迅速而準確的反映出異常的血流動力學(xué)指標，及時指導(dǎo)麻醉過程中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的調(diào)節(jié)；指導(dǎo)術(shù)中補液速度、補液量以及排出量的準確調(diào)控［5］；指導(dǎo)術(shù)中選擇合適的血管活性藥物種類及準確的劑量，維持呼吸及循環(huán)的穩(wěn)定。

總之，F(xiàn)loTrac／vigileo心排量監(jiān)測有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、指標準確可靠、反應(yīng)迅速、可連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點，將為小兒、老年、危重患者及NUSS手術(shù)等特殊手術(shù)的麻醉管理提供精確的血流動力學(xué)依據(jù)，對保障手術(shù)期安全具有很高價值。

［1］ Huddleston CB.Pectus excavatum〔J〕.Semin Thorac Cardio vasc Surg，2004，16：225－232.

［2］ Nuss D.Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum〔J〕.Sem－In Pediatr Surg，2008，17：209－217.

［3］ Malek MH，F(xiàn)onkalsrud EW，Cooper CB.Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum〔J〕.Chest，2003，124：870.

［4］ McLean AS，Huang SJ，Kot M，et al.Comparison of cardiac output measurements in critically ill patients：FloTrac／Vigileo vs transthoracic Doppler echocardiography〔J〕.Anaesth Intensive Care，2011，39（4）：590－598.

［5］ 許福生，吳志云，等.FloTrac／Vigileo系統(tǒng)在大面積燒傷患者早期切痂手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（3）：254.