周 坤 王 梅

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)一科，河北省石家莊市 050035

老年不穩(wěn)定性心絞痛是臨床上常見(jiàn)的冠心病類型，冠心病從臨床表現(xiàn)主要屬于中醫(yī)學(xué)中的“胸痹”、“心痛”、“心胃痛（心脾痛）”等病癥范疇。其主因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂出血，從而使血小板聚集增多，導(dǎo)致其黏附性增加，形成血栓或冠脈痙攣而造成冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄，最終導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、心肌能量代謝障礙。不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征的一種類型，病情不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致急性心肌梗死（AMI）及猝死。丹參多酚酸鹽具有清除自由基、抗氧化、活血化淤通脈的作用，有較強(qiáng)心血管保護(hù)作用。曲美他嗪是哌嗪類衍生物，可以在心肌缺血時(shí)節(jié)約能量，保護(hù)及增強(qiáng)心肌細(xì)胞線粒體功能及能量代謝［1］。有關(guān)丹參多酚酸鹽與曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用治療老年不穩(wěn)定性心絞痛的效果鮮有報(bào)道，本研究對(duì)這兩種藥物聯(lián)合治療老年不穩(wěn)定性心絞痛的臨床療效、心電圖改善、血脂、血液流變學(xué)的影響及相關(guān)不良反應(yīng)等進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2010年5月－2011年5月收治的老年不穩(wěn)定心絞痛（UA）患者100例。所有患者均符合1979年WHO臨床命名的《缺血性心臟病的命名與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］不穩(wěn)定心絞痛的診斷。隨機(jī)分為兩組，治療組50例，男33例，女17例；年齡60～84歲，平均年齡72歲；病程5～25年，平均12.5年；其中合并高血壓病者14例，糖尿病者9例，陳舊性心肌梗死10例，腦血管病7例。對(duì)照組50例，男32例，女18例；年齡61～83歲，平均年齡71.8歲，病程6～24年，平均11.9年，其中合并高血壓病者15例，合并糖尿病者11例，合并陳舊性心肌梗死8例，腦血管病9例。兩組間年齡、性別、并發(fā)疾病等一般資料情況比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)治療抗心絞痛，如吸氧、抗血小板聚集、減少心肌耗氧、硝酸甘油擴(kuò)冠等。對(duì)照組用常規(guī)西藥治療抗心絞痛；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用丹參多酚酸鹽200mg加生理鹽水250ml，靜脈點(diǎn)滴，1次／d，同時(shí)給予曲美他嗪（TMZ）20mg，口服，3次／d；療程為4周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前、后臨床療效及檢測(cè)變化，并記錄患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、心電圖、血脂、血流變；同時(shí)觀察并注意不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］心絞痛臨床癥狀療效改善判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者心絞痛癥狀消失或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間均減少50%～80%；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前沒(méi)有變化，甚至加重。顯效和有效計(jì)為總有效。心電圖改善判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：靜息心電圖恢復(fù)正常；有效：靜息心電圖缺血性ST段下降，回升1.0 mV以上，但未達(dá)到正常水平，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺＞50%或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無(wú)效：靜息心電圖與治療前基本相同，甚至加重。顯效和有效計(jì)為總有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后心絞痛臨床療效比較 用藥4周后，對(duì)照組患者心絞痛臨床癥狀改善總有效率為64%；治療組患者心絞痛臨床癥狀改善總有效率為92%；治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心絞痛臨床癥狀改善效果比較

2.2 兩組患者治療后心電圖改善效果比較 用藥4周后，對(duì)照組心電圖改善總有效率為68%；治療組心電圖改善總有效率為90%；治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心電圖改善效果比較

2.3 兩組患者治療前、后血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療后總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、全血比黏度及血漿比黏度水平較治療前均有下降（P＜0.05），治療組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 安全性分析 兩組患者治療前、后肝腎功能、血常規(guī)檢查等檢查結(jié)果均正常，均未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而中斷治療的患者，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

表3 兩組患者治療前、后血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前、后血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：＊與治療前比較，P＜0.05；＃與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 TC（mmol／L） LDL－C（mmol／L）全血比黏度（mPa·s）血漿比黏度（mPa·s）對(duì)照組 治療前5.74±1.89 4.18±1.25 6.52±1.95 1.89±0.51治療后3.97±1.06＊ 2.95±0.91＊ 6.12±1.46 1.73±0.48治療組 治療前5.85±1.78 4.32±1.39 6.49±1.69 1.91±0.55治療后3.07±1.12＊＃ 2.27±0.96＊＃ 5.27±1.61＊＃ 1.28±0.33＊＃

冠心病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的心臟類疾病之一，不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血或再灌注損傷（Ischemic／Reperfusion Injury，I／RI），I／RI機(jī) 制 主 要 為：冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)后，心肌生成和釋放大量的氧自由基，使心肌細(xì)胞膜和線粒體膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化、鈣離子內(nèi)流增加、泵出減少、細(xì)胞內(nèi)和線粒體內(nèi)鈣超載，使肌絲收縮增強(qiáng)、耗氧增加，而線粒體能量合成減少，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或死亡。其特征是癥狀呈進(jìn)行性增加，若不及時(shí)進(jìn)行正確干預(yù)，容易進(jìn)展為AMI。

冠心病的主要機(jī)制是心血淤阻，活血化淤是中醫(yī)常用的治療方法之一。丹參具有活血、化淤止痛、通經(jīng)等作用，丹參多酚酸鹽是丹參主要提取成分，是治療心血管疾病的有效成分，具有明確的療效。有研究證實(shí)冠心病患者血液流變學(xué)指標(biāo)存在異常，同時(shí)該類患者常伴有三酰甘油和或膽固醇等水平升高［4］。有研究表明急性心肌梗死患者應(yīng)用丹參多酚注射液治療后，患者血黏度降低，尤其為全血黏度、血漿黏度的降低較為明顯（P＜0.05）。說(shuō)明該藥物可改善心肌組織的微循環(huán)障礙［5］。丹參多酚酸鹽能顯著降低心絞痛患者全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原，從而改善患者微循環(huán)［6］。本研究也發(fā)現(xiàn)治療組血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)在治療后均比治療前有顯著的改善，說(shuō)明丹參多酚酸鹽對(duì)不穩(wěn)定心絞痛具有良好的治療效果。

曲美他嗪是一種抗心絞痛和抗缺血藥物，抗心肌缺血的機(jī)制可通過(guò)抑制線粒體3－酮?；o酶A硫解酶，抑制長(zhǎng)鏈脂肪酸的氧化，增加丙酮酸脫氫酶活性，提高心肌葡萄糖的氧化率［7］。減少心臟缺血時(shí)酸中毒，增加肌酸再磷酸化；抑制血栓形成，減輕細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣的堆積，減少缺血時(shí)自由基產(chǎn)生所導(dǎo)致的細(xì)胞損害作用，保護(hù)細(xì)胞線粒體功能及能量代謝。減少并抑制白細(xì)胞向缺血組織聚集作用，減少組織損傷［8］。

本研究結(jié)果顯示：丹參多酚酸鹽聯(lián)合曲美他嗪（TMZ）可以有效的緩解患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、縮短心絞痛持續(xù)時(shí)間、減輕心絞痛疼痛程度，有效改善心絞痛患者心電圖心肌缺血狀況，并且治療前、后其血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)也有明顯的改善。其機(jī)制可能與丹參多酚酸鹽在藥理活性上體現(xiàn)出多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)作用的特點(diǎn)有關(guān)，可改善血液流變學(xué)，有效降低全血黏度，降低血脂，改善血液高黏狀態(tài)，改善心肌組織微循環(huán)；通過(guò)擴(kuò)張血管，加快血液流速，改善缺血心肌再灌注損傷；也具有抗凝、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定粥樣斑塊、清除自由基等作用。并且曲美他嗪通過(guò)使缺血心肌組織ATP增多，減輕組織酸中毒，從而使心肌細(xì)胞穩(wěn)定性得到保護(hù)，增強(qiáng)了線粒體的功能。本研究表明兩種藥物聯(lián)合不但可明顯增加冠狀動(dòng)脈血流量，明顯改善心肌缺血程度，改善缺血心肌組織氧的供求關(guān)系，同時(shí)進(jìn)一步提高了營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞的作用，使心肌細(xì)胞組織耐缺氧能力明顯提高，從而明顯改善了不穩(wěn)定心絞痛患者的治療效果，因此丹參多酚酸鹽聯(lián)合曲美他嗪治療老年不穩(wěn)定心絞痛值得臨床推廣應(yīng)用。

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