徐東紅 尚霄東 王培良 王惠芳

上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽光康復(fù)中心）康四病區(qū) 201619

腦卒中已經(jīng)成為全球性的健康問題，隨著社會老齡化的到來及醫(yī)學(xué)水平的提高，腦卒中存活者的絕對人數(shù)明顯提高。腦卒中患者由于長期臥床、運(yùn)動功能喪失等原因，其中相當(dāng)一部分合并有不同程度的骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）［1］。OP是以骨量減少，包括骨礦物質(zhì)和基質(zhì)等比例減少，骨組織纖維結(jié)構(gòu)退化為特征，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂，進(jìn)而導(dǎo)致骨的脆性增加，骨力學(xué)強(qiáng)度下降，載荷承受力降低，易于發(fā)生細(xì)微骨折或完全骨折的一種全身性骨代謝疾病［2］。如何對腦卒中合并OP患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)治療，有效地減輕其OP，改善患者生存質(zhì)量是康復(fù)醫(yī)師及治療師的社會責(zé)任。本研究收集了174例腦卒中合并骨質(zhì)疏松癥患者，隨機(jī)分為承重運(yùn)動治療組1（治療組1），承重運(yùn)動治療組2（治療組2）及常規(guī)運(yùn)動治療組（對照組），分別進(jìn)行中等強(qiáng)度短時(shí)間承重運(yùn)動治療、中等強(qiáng)度長時(shí)間承重運(yùn)動治療及常規(guī)運(yùn)動治療，觀察治療效果，為該類患者的康復(fù)治療決策的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為腦卒中（其中出血性腦卒中54例，缺血性腦卒中120例），偏癱側(cè)下肢近端肌力2級以上（包括2級）。病程2周～2年，年齡26～80歲，平均年齡65歲。骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)按照WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)，即局部BMD低于同性別峰值BMD平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病、骨關(guān)節(jié)病及甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌代謝疾病，伴有骨折的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

1.2 治療方法 三組患者均進(jìn)行補(bǔ)充鈣劑及維生素D、臥坐轉(zhuǎn)移、緩慢而持續(xù)的肌肉牽伸、臥位功率自行車訓(xùn)練以及蠟療、肢體氣壓、輕微的關(guān)節(jié)擠壓、功能性電刺激等治療。承重運(yùn)動訓(xùn)練治療組1：在這些治療基礎(chǔ)上再進(jìn)行中等強(qiáng)度的承重運(yùn)動（即運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)最大允許心率的60%～90%），每周訓(xùn)練5d，每天訓(xùn)練2次，每次練習(xí)20min，每日承重運(yùn)動訓(xùn)練總時(shí)間40min。承重運(yùn)動訓(xùn)練治療組2：每次訓(xùn)練40min，2次／d，40min／次，每日承重運(yùn)動訓(xùn)練總時(shí)間80min。具體訓(xùn)練內(nèi)容包括電動起立床、下肢三維訓(xùn)練器、站立、助行器步行等承重訓(xùn)練?；颊叱鲈汉罄^續(xù)門診治療，總的干預(yù)治療持續(xù)8個(gè)月。所有患者治療前、后均采用雙能X線骨密度儀檢查偏癱側(cè)股骨頸BMD值，采用視覺模擬評分（Visual Analog Scale，VAS）法進(jìn)行評定骨質(zhì)疏松的癥狀如腰背疼痛的程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件

2 結(jié)果

見表1、2。

表1 承重運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中合并骨質(zhì)疏松患者股骨頸BMD的影響（±s）

表1 承重運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中合并骨質(zhì)疏松患者股骨頸BMD的影響（±s）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

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表2 承重運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中合并骨質(zhì)疏松患者腰背痛程度（VAS）的影響（±s）

表2 承重運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中合并骨質(zhì)疏松患者腰背痛程度（VAS）的影響（±s）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

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對照組患者8個(gè)月后股骨頸BMD較治療前明顯降低（P＜0.05），腰背痛癥狀無明顯改善（P＞0.05）；承重運(yùn)動治療組1患者BMD較治療前略有降低，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腰背痛癥狀無明顯改善（VAS評分治療前、后比較，P＞0.05）；承重運(yùn)動治療組2的患者其BMD較治療前明顯升高，腰背痛癥狀明顯緩解（P＜0.05）。

3 討論

中國是人口大國，隨著人口老齡化的到來及生活水平的提高、生活方式的改變，腦卒中患者絕對人數(shù)躍居世界首位。腦卒中患者中老年人居多，加上由于長期臥床、運(yùn)動減少、肢體運(yùn)動功能減退或喪失、肌肉無力等因素導(dǎo)致該人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率明顯提高，即廢用性骨質(zhì)疏松［1］。已有研究表明臨床制動及癱瘓過程中，破骨細(xì)胞的骨吸收占優(yōu)勢，促進(jìn)鈣的溶解，發(fā)生高尿鈣及骨丟失。有研究報(bào)道腦卒中患者因肌肉無力，長期臥床休息每周可使骨密度降低0.9%，骨量的丟失不僅發(fā)生在固定部位，也發(fā)生在與之臨近的遠(yuǎn)端或近端。骨量的丟失在腦卒中4～6個(gè)月達(dá)到高峰，1年后癱瘓側(cè)的肱骨及股骨近端骨密度下降更是分別高達(dá)17.4%、12.2%［1］。因此對腦卒中伴骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行有效的臨床干預(yù)，提高該類患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。早在1989年世界衛(wèi)生組織就明確提出骨質(zhì)疏松癥治療的三大原則：補(bǔ)鈣、運(yùn)動療法、飲食調(diào)節(jié)。許多研究認(rèn)為各種運(yùn)動促使肌肉收縮，能有效防治骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP），運(yùn)動防治OP的機(jī)制主要是運(yùn)動應(yīng)力對肌肉骨骼的作用，使得骨骼產(chǎn)生負(fù)壓電位，使之易于與陽性鈣離子相結(jié)合，促進(jìn)成骨細(xì)胞增生與分化，另外運(yùn)動可刺激性激素的產(chǎn)生與分泌，增加骨骼中鈣離子的含量及骨骼對鈣的應(yīng)用［3］。運(yùn)動能防治OP已獲得公認(rèn)，但是腦卒中合并OP者有其特殊性，這類患者采用何種運(yùn)動療法更有利于其骨質(zhì)疏松癥的恢復(fù)，承重運(yùn)動療法對腦卒中偏癱患者腰背痛癥狀及偏癱側(cè)股骨頸BMD的影響報(bào)道極少。

本臨床研究采用美國進(jìn)口HOLOGIC Wi雙能骨密度儀，精確測定患者偏癱側(cè)股骨頸BMD值，此為目前國際上診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。骨痛是骨質(zhì)疏松癥最常見的主要癥狀，以腰背痛多見，其原因一方面是骨吸收增加及骨轉(zhuǎn)換過快致骨小梁破壞和繼發(fā)性肌痙攣；另一原因是骨折，以非暴力性脊椎椎體壓縮性骨折最多見。骨質(zhì)疏松的癥狀如腰背疼痛的評定采用視覺模擬評分法（VAS法）進(jìn)行評定，方法成熟可靠［6］。

對于腦卒中合并OP的患者，在選擇運(yùn)動治療方案方面，需更多地考慮患者的體能與運(yùn)動強(qiáng)度，過低的運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)不到恢復(fù)肌力、維持關(guān)節(jié)活動度的目標(biāo)，更談不上維持并提升患者的骨密度，運(yùn)動強(qiáng)度過大的運(yùn)動不適合患者的體能，甚至有可能引起運(yùn)動性損傷，故本文觀察研究了不同持續(xù)時(shí)間中等強(qiáng)度（運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到最大允許心率的60%～90%為中等運(yùn)動強(qiáng)度）的承重運(yùn)動與常規(guī)運(yùn)動療法對腦卒中偏癱合并OP的治療效果。在本臨床研究中，常規(guī)運(yùn)動療法包括坐臥轉(zhuǎn)移等動作，也有部分承重運(yùn)動，但顯然其承重運(yùn)動持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度均不夠，不能給予骨骼有效的應(yīng)力刺激，不足以維持有效的骨量，8個(gè)月后BMD值明顯降低，腰背痛癥狀也無明顯好轉(zhuǎn)；而持續(xù)時(shí)間過短的中等強(qiáng)度承重運(yùn)動訓(xùn)練（40min／d）只能勉強(qiáng)維持其原有的骨量，不能有效提升股骨頸局部BMD，因而也未能緩解骨質(zhì)疏松癥狀，腰背痛評分無明顯改善。只有持續(xù)時(shí)間達(dá)到一定長度（本臨床試驗(yàn)中為80min／d，每周持續(xù)5d）的中等強(qiáng)度承重運(yùn)動訓(xùn)練才能有效提升股骨頸局部BMD，緩解骨質(zhì)疏松的腰背痛癥狀，表明骨骼只對持續(xù)時(shí)間達(dá)到一定長度的刺激產(chǎn)生適應(yīng)反應(yīng)，這與以前的報(bào)道結(jié)果一致［7］。早先也有文獻(xiàn)報(bào)道單純的交誼舞、太極拳等運(yùn)動不能使骨量得到明顯的增加，需要在此基礎(chǔ)上配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方案，增加對易發(fā)生骨折部位的力量性練習(xí)［8］，表明要有效地治療腦卒中患者的OP，除了需要持續(xù)一定時(shí)間、還需達(dá)到一定強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練，而承重運(yùn)動訓(xùn)練同時(shí)也是下肢的力量性訓(xùn)練，能增加股骨頸的應(yīng)力刺激。本臨床試驗(yàn)中承重運(yùn)動治療組2的訓(xùn)練中，承重運(yùn)動強(qiáng)度為中等，訓(xùn)練時(shí)間較長，因而獲得了一定的療效，治療后患者股骨頸BMD值得到有效的提升（治療前、后配對t檢驗(yàn)，P值為0.047，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。因而對于腦卒中患者需要根據(jù)患者體能盡最大可能給予中等強(qiáng)度的承重運(yùn)動，并使每日的承重運(yùn)動持續(xù)足夠長的時(shí)間以獲得明確的療效。

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