盧金華 夏 敏 戴清月 程 熙 賴靖慧

1 福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院神經(jīng)康復科，福建省福州市 350003；

2 福建中醫(yī)藥大學； 3 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復研究中心； 4 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復重點學科

據(jù)統(tǒng)計，最初因急性幕上腦卒中而癱瘓的患者中，有63%的患者在腦卒中后最初的26周內可發(fā)生上肢張力過高（Ashworth評分＞1）［1］。上肢痙攣可導致疼痛、活動受限、關節(jié)攣縮、依賴護理人員、生活質量受損等，對個人及護理人員造成極大的經(jīng)濟負擔，是中風偏癱患者上肢運動功能恢復的主要障礙，也是目前臨床康復的一大難點。本研究使用A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX－A）治療腦卒中后上肢痙攣，對于改善上肢功能取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年7月－2014年2月在我院神經(jīng)康復科住院的腦卒中患者20例。入選標準：（1）均符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的腦梗死及腦出血診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診；（2）上肢屈肌痙攣，改良Ashworth量表評分≥2；（3）病程＞6個月。排除標準：（1）靶肌肉固定攣縮；（2）有重癥肌無力或因運動神經(jīng)元病導致的全身神經(jīng)肌肉疾病；（3）注射局部有創(chuàng)傷或感染；（4）嚴重的心、肺、肝及腎等臟器功能障礙者。

1.2 治療方法 注射按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南（2010）》［2］及歐洲共識［3］建議的評估和治療方法、劑量以及注射部位進行。采用反向牽拉指壓法及肌電與直流電刺激進行靶肌肉定位，選取肱二頭肌、旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌、指深屈肌、指淺屈肌等為注射位點，注射藥物采用美國Allergan公司提供的注射用BTX－A保妥適，使用時嚴格按照說明書將100UBTX－A溶于1ml生理鹽水中，稀釋濃度為100U／ml。

1.3 評定方法 于肉毒毒素治療前、治療后第2周、第4周及第12周時分別由2位對本研究不知情的神經(jīng)科及康復科醫(yī)師負責臨床評定及隨訪。內容包括：（1）采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）對肌痙攣程度進行評級。（2）采用簡式Fugl－Meyer量表（Fugl－Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）評定上肢及手運動功能。（3）采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評定日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行重復測量的方差分析。

2 結果

研究過程中患者無脫落。所有患者都接受每周6次物理治療。單次最高劑量400U。治療后MAS改善（P＜0.05），但FMA、MBI無明顯改善（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前、后各評定結果比較

3 討論

多數(shù)患者中風3個月后出現(xiàn)較為嚴重的肌肉痙攣。痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的以肌肉張力異常增高為主要癥狀的癥候群，其發(fā)生機制為上運動神經(jīng)元受損后引起牽張反射亢進。長時間肌肉痙攣會導致肌肉和肌腱攣縮、畸形、疼痛，產生功能障礙，并使得生活質量下降。針對痙攣的治療，臨床常用的抗痙攣藥物有巴氯芬、乙哌立松、替扎尼定等，但部分患者常因不能耐受無力、嗜睡、頭暈等副作用而停藥［4］。也有人認為腦卒中后6個月以上出現(xiàn)的痙攣，藥物治療有時無效?？祻陀柧毧赏ㄟ^抗痙攣良姿位擺放，刺激陽性支持反射，緩慢牽張痙攣肌肉等方式降低痙攣，但常規(guī)康復訓練起效慢，面對嚴重的痙攣常收效欠佳。局部肌肉注射肉毒毒素被認為是治療局灶性肌痙攣安全有效且作用持久的方法［5～7］，能降低痙攣患者的肌肉張力，減少疼痛和畸形，減少護理負擔［8］。

本文結果顯示，采用BTX－A治療后患者上肢MAS評級顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明BTX－A可以有效減輕局部肌肉痙攣，且治療后2周、4周、12周間療效穩(wěn)定，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。筆者觀察到不同患者FMA評分不同，功能越好的上肢，接受肉毒素治療越能獲益，而功能差的肢體，如上肢肌力＜2級，F(xiàn)MA評分治療前、后沒有變化?；紓戎w主動運動功能獲益不明顯，這與Takekawa［9］等的研究不一致，考慮與本研究所入組的患者多數(shù)為Brunnstrom分期偏低（Ⅱ～Ⅲ期）有關，他們行肉毒素注射治療的目的多為減輕護理負擔，故FMA評分治療前、后差異無統(tǒng)計學意義。MBI評分在治療前、后差異也無統(tǒng)計學意義，但痙攣緩解后患者本人及護理人員對譬如穿衣、洗手、洗澡等日常生活帶來的改善表現(xiàn)比較滿意，這與劉景隆等研究一致［10］，也是下一階段研究的方向。因為BTX－A注射本身并不能提高運動功能，但痙攣改善后能使肌腱牽拉、功能性訓練等運動療法更容易進行，促進肢體功能的改善。

綜上，對病程＞6個月的患者，A型肉毒毒素注射聯(lián)合康復訓練可有效改善其上肢痙攣，提高患側上肢活動能力及減輕護理負擔，起效迅速，安全性高，藥效至少持續(xù)12周。但對于受累上肢的主動運動功能的改善有限，可能與入組患者的選擇有關，需要進一步的研究。

［1］ Van Kuijk AA，Hendriks HT，Pasman JW，et al.Are clinical characteristics associated with upper－extremity hypertonia in severe ischaemic supratentorial stroke？〔J〕.J Rehabil Med，2007，39（1）：33－37.

［2］ 中國康復醫(yī)學會.肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南（2010）〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25（6）：595－620.

［3］ Wissel J，Ward AB，Erztgaard P，et al.European consensus table on the use of Botulinum toxin type A in adult spasticity〔J〕.J Rehabil Med，2009，41：13－25.

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［5］ Takekawa T，Abo M，Ebihara K，et al.Long－term effects of injection of botulinum toxin type A combined with home－based functional training for post－stroke patients with spastic upper limb hemiparesis〔J〕.Acta Neurol Belg，2013，113（4）：469.

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［9］ Takekawa T，Kakuda W，Taguchi K，et al.Botulinum toxin type A injection，followed by home－based functional training for upper limb hemiparesis after stroke〔J〕.Int J Rehabil Res，2012，35（2）：146－152.

［10］ 劉景隆，郭天龍，呂英，等.A型肉毒素局部注射對腦卒中后痙攣性上肢功能障礙的影響〔J〕.中國康復理論與實踐，2012，18（7）：640－642.