蔡 軍 張 彤 王 翔 章應(yīng)峰 孫仁海

江蘇省興化市人民醫(yī)院肝膽胰外科 225700

膽腸吻合術(shù)是膽道重建最常用的手術(shù)方式，第1例膽腸吻合術(shù)至今已有100多年歷史，目前以膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)為代表的膽腸吻合術(shù)已廣泛開(kāi)展，但膽腸吻合術(shù)后膽漏、吻合口狹窄等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥一直困擾著人們，如何減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中膽腸吻合口的處理成為關(guān)鍵因素。研究組采用T型管橫臂置入左右肝管，帶側(cè)孔T管通過(guò)吻合口支撐，并通過(guò)盲袢空腸引出體外法處理吻合口。隨機(jī)選取2008－2012間行膽腸吻合術(shù)病例41例，分成T型管支撐膽腸吻合組、直接膽腸腸吻合組，對(duì)兩組病例進(jìn)行回顧性分析比較兩種吻合口處理方法的近遠(yuǎn)期治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院在上述期間因肝、膽道疾病行病灶切除、膽道重建的擇期手術(shù)41例。按隨機(jī)原則分成T型管支撐膽腸吻合組（研究組）及直接膽腸吻合組（對(duì)照組）兩組，兩組臨床資料，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1、2。

1.2 手術(shù)方式 研究組常規(guī)切除膽囊，距Treitz韌帶約20～30cm處橫斷空腸，經(jīng)結(jié)腸后結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)開(kāi)窗，上提遠(yuǎn)端空腸，通過(guò)肝總管斷端T型管橫臂修剪后置入左右肝管，帶側(cè)孔T管通過(guò)空腸吻合口進(jìn)入盲袢空腸引出體外，膽管空腸在此基礎(chǔ)上行端側(cè)吻合，吻合時(shí)需用可吸收縫線，并用可吸收線將T管與吻合口左右各固定1針，距膽腸吻合口40cm處的端側(cè)空腸吻合，關(guān)閉結(jié)腸系膜孔（即在經(jīng)典膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)基礎(chǔ)上行T型管雙臂置入左右肝管，帶側(cè)孔T管通過(guò)吻合口支撐，并通過(guò)盲袢空腸造瘺并引出體外處理吻合口）（見(jiàn)圖1）；對(duì)照組行經(jīng)典膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)。兩組患者均常規(guī)在膽腸吻合口下方放置腹腔引流管。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組疾病分類比較

圖1 T型管支撐法膽腸吻合示意圖

1.3 術(shù)后觀察 術(shù)后1周檢查血清總膽紅素水平，術(shù)后記錄膽漏情況?；颊叱鲈汉箅S訪2年，若有反復(fù)腹痛、腹脹、黃疸等癥狀，同時(shí)B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張被視為膽腸吻合口狹窄表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 兩組均有良好的減黃效果。術(shù)后1周時(shí)可見(jiàn)患者皮膚鞏膜黃染較前明顯減輕，血清總膽紅素降至術(shù)前水平的50%，引流效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后研究組無(wú)膽漏發(fā)生，出院前均拔除腹腔引流管，帶T管出院，3～6個(gè)月后視具體患者情況予拔除T管（正常6個(gè)月拔除）。對(duì)照組發(fā)生膽漏5例，發(fā)生率23%，其中2例膽漏量較大，經(jīng)積極引流營(yíng)養(yǎng)支持后，逐漸改善，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，予帶腹腔引流管出院，2個(gè)月后拔除，兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 隨訪 兩組分別隨訪17例和20例，隨訪2年，隨訪率90%。其中失訪患者均為膽管癌患者，有2例1年內(nèi)因腫瘤原因死亡。將術(shù)后反復(fù)腹痛、腹脹、黃疸，同時(shí)B超檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張作為存在吻合口狹窄的評(píng)價(jià)指標(biāo)。術(shù)后1年隨訪：其中研究組中無(wú)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸；對(duì)照組出現(xiàn)上述癥狀者5例，發(fā)生率25%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2年隨訪：研究組中出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸患者2例，發(fā)生率12%；對(duì)照組出現(xiàn)上述癥狀者7例，發(fā)生率35%。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.1＞P＞0.05）。

3 討論

膽腸吻合術(shù)作為膽汁內(nèi)引流術(shù)式在肝膽胰外科中具有非常重要的作用，是治療膽道良、惡性梗阻，膽道疾病及胰腺疾病的重要術(shù)式。其面臨的主要問(wèn)題是膽漏、遠(yuǎn)期吻合口狹窄、反流性膽管炎等［1］。因此在此基礎(chǔ)上也產(chǎn)生了一些防止并發(fā)癥的改進(jìn)術(shù)式，但效果并不理想［2，3］。因此如何減少膽腸吻合口膽漏、狹窄等問(wèn)題，術(shù)中對(duì)膽腸吻合口的處理尤為重要。

本研究采用T型管雙臂置入左右肝管，帶側(cè)孔T管通過(guò)空腸吻合口進(jìn)入盲袢空腸引出體外，膽管空腸在此基礎(chǔ)上行端側(cè)吻合，用可吸收線將T管固定在吻合口上，采用此種方法可以有效引流膽汁，即便在膽腸吻合不滿意時(shí)亦可起到通暢引流的作用，膽汁通過(guò)側(cè)孔大部分進(jìn)入腸道，在有效引流的同時(shí)又避免了膽汁大量外引流引起的電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、腸黏膜屏障破壞等問(wèn)題［4］。為避免T型支撐管早期脫落，采用可吸收線將其縫合固定于吻合口，同時(shí)T型管逆腸蠕動(dòng)方向通過(guò)盲袢空腸（T管在空腸內(nèi)通過(guò)約10cm）引出體外，此舉能利用腸蠕動(dòng)將T管向肝門方向推擠，在防止T型支撐管晚期脫落中起到一定作用。

通過(guò)該研究，筆者發(fā)現(xiàn)此方法能有效減少膽腸吻合術(shù)早期膽漏的發(fā)生，在預(yù)防遠(yuǎn)期吻合口狹窄問(wèn)題上，研究組較對(duì)照組在術(shù)后1年仍有明顯優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)后2年的隨訪中已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故此研究尚無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明此法能有效預(yù)防遠(yuǎn)期吻合口狹窄。

關(guān)于膽腸吻合口是否需要放置支撐引流管，目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一［5］。筆者認(rèn)為是否放置支撐管引流應(yīng)根據(jù)膽管組織病理狀況、吻合口直徑、術(shù)中吻合難度決定，此方法雖能有效防止早期膽漏，但對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防效果不肯定，若擴(kuò)大化，勢(shì)必增加患者的痛苦。對(duì)于斷端肝總管直徑較粗，膽管壁厚，能滿意吻合者則無(wú)需支撐；膽漏會(huì)加重膽腸吻合口周圍炎癥，炎癥則會(huì)刺激疤痕形成造成吻合口狹窄［6，7］，因此對(duì)于膽管較細(xì)、壁薄、膽管炎癥重、術(shù)中吻合難度大者必須行支撐防止膽漏發(fā)生。

總之，通過(guò)該法處理膽腸吻合口，能降低術(shù)中吻合難度，相對(duì)安全可靠，支撐管不易脫落，引流效果好并發(fā)癥少。

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