石琳

湖北谷城職教中心衛(wèi)校附屬醫(yī)院普外科，湖北谷城441700

PPH治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔臨床療效分析

石琳

湖北谷城職教中心衛(wèi)校附屬醫(yī)院普外科，湖北谷城441700

目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）對(duì)治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的效果。方法使用平行對(duì)照的方法，選取2011年4月—2012年4月在我院就診的83例急性嵌頓性環(huán)狀混合痔患者，隨機(jī)分成兩組，治療組（40例）施行PPH手術(shù)治療，對(duì)照組（43例）施行Milligan-Morgan手術(shù)，比較兩組患者的治療效果、手術(shù)時(shí)間、出血情況、術(shù)后疼痛等指標(biāo)。結(jié)果治療組的平均手術(shù)時(shí)間（23.22±3.54）min,術(shù)中出血量（20.64±7.47）mL，住院時(shí)間（3.22±2.19）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間（17.25±4.38）min，與對(duì)照組相比均有顯著差異（P＜0.05），治療組并發(fā)癥評(píng)分中疼痛（0.36±0.32）分、術(shù)后出血（0.35±0.23）分、肛周水腫（0.14± 0.19）分，均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)PH手術(shù)治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔手術(shù)時(shí)間短、出血量少、安全性高、療效可靠，值得在臨床中推廣。

PPH；嵌頓性環(huán)狀混合痔；療效

痔是肛腸科常見(jiàn)的疾病之一，而環(huán)狀嵌頓性混合痔是其中的一種急癥，也是較為復(fù)雜和嚴(yán)重的一種痔病[1]。該病的主要特征是患者內(nèi)痔脫出，多數(shù)不能還納，同時(shí)外痔環(huán)狀水腫，刺激肛門(mén)導(dǎo)致括約肌痙攣，造成痔靜脈、淋巴回流障礙?；颊咦P不寧，極其痛苦。對(duì)急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的治療多使用外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan手術(shù)），該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后效果不很理想，患者常出現(xiàn)肛門(mén)部水腫、疼痛、手術(shù)創(chuàng)面愈合慢[2]。近年來(lái)，我科對(duì)急性嵌頓性環(huán)狀混合痔采用了PPH術(shù)進(jìn)行治療，收到了不錯(cuò)的效果?，F(xiàn)選取2011年4月—2012年4月使用PPH術(shù)治療的40例患者，與同期使用Milligan-Morgan手術(shù)治療的43例患者，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有急性嵌頓性環(huán)狀混合痔患者83例，均為我院2011年4月—2012年4月收治的病人，男52例，女31例，平均年齡（35.3±5.7）歲，急性嵌頓發(fā)病平均（1.3±1.2）d。其中治療組40例，男25例，女15例，平均年齡（34.2±6.7）歲，急性嵌頓發(fā)病平均（1.2±1.0）d。對(duì)照組43例，男性患者27例，女性患者16例，平均年齡（35.9±5.2）歲，急性嵌頓發(fā)病平均（1.3±1.2）d。全部病例均發(fā)生痔核脫出并嵌頓于肛門(mén)外口。多數(shù)患者痔核不能還納，少數(shù)雖能還納，但還納后又很快脫出于肛門(mén)外。痔核內(nèi)多見(jiàn)不同程度的血栓，肛緣皮膚環(huán)狀水腫，痔核未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染。

1.2 方法

1.2.1 治療組采用PPH手術(shù)。等腰麻生效后患者取截石位，充分?jǐn)U肛到后插入并固定透明肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯后插入肛鏡縫針器。在齒狀線(xiàn)上2.5 cm和4 cm處以2-0可吸收線(xiàn)作雙環(huán)狀平行荷包縫合，縫合至黏膜下層?？p合完畢后將旋開(kāi)至最大程度的吻合器的釘鉆頭置于荷包線(xiàn)縫合口以上近端直腸內(nèi)，用帶線(xiàn)器將荷包線(xiàn)從吻合器兩側(cè)孔引出并收緊打結(jié)。旋轉(zhuǎn)吻合器尾端的調(diào)節(jié)鈕至安全刻度范圍內(nèi)打開(kāi)保險(xiǎn)給予擊發(fā)，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)40～ 50 s，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器將其取出。檢查切除黏膜環(huán)和吻合口是否完整。局部處理：對(duì)痔體較大者，予以結(jié)扎后切除。對(duì)有較大血栓者，作縱形切口并剝離。

1.2.2 對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan手術(shù)）。根據(jù)內(nèi)痔和外痔的分界設(shè)計(jì)手術(shù)切口的位置和個(gè)數(shù)。麻醉生效后，鉗夾外痔向外牽拉從而暴露內(nèi)痔，取彎鉗用來(lái)夾持內(nèi)痔基底部，合力提起。用彎剪在外痔兩側(cè)皮膚距肛門(mén)1～2 cm處做“V”形切口，慢慢剝離皮下靜脈和血栓至齒線(xiàn)上0.3 cm。用7號(hào)絲線(xiàn)“8”字貫穿縫扎，保留0.5 cm的殘端，將多余的結(jié)扎部分剪去。以同樣的方法處理其他痔核。在手術(shù)過(guò)程中要盡量保留足夠的肛管皮橋。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者均使用抗生素4～5 d，進(jìn)流質(zhì)飲食2 d，術(shù)后第一天予坐浴。

1.3 療效觀(guān)察

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 14.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示具有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間的數(shù)據(jù)對(duì)比

治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，且二者間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組的術(shù)中出血量也少于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間的數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間的數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m L）術(shù)后住院時(shí)間（d）創(chuàng)面愈合時(shí)間（m i n）對(duì)照組治療組t P 3 5 . 5 5 ± 6 . 3 7 2 3 . 2 2 ± 3 . 5 4 1 0 . 7 8 7 4＜0 . 0 0 1 5 4 . 6 3 ± 7 . 3 8 2 0 . 6 4 ± 7 . 4 7 2 0 . 8 4 3 4＜0 . 0 0 1 4 . 6 4 ± 3 . 2 0 3 . 2 2 ± 2 . 1 9 2 . 3 4 1 9＜0 . 0 5 3 2 . 1 1 ± 5 . 7 4 1 7 . 2 5 ± 4 . 3 8 1 2 . 5 4 6 6＜0 . 0 1

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比（±s,分）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比（±s,分）

注：與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別疼痛術(shù)后出血肛周水腫術(shù)后4 8 h 術(shù)后7 2 h 術(shù)后4 8 h 術(shù)后5 d 術(shù)后4 8 h術(shù)后5 d對(duì)照組治療組t P 2 . 5 7 ± 1 . 2 2 1 . 8 5 ± 0 . 7 2△3 . 2 4 3 2＜0 . 0 1 0 . 9 6 ± 0 . 5 6 0 . 3 6 ± 0 . 3 2△5 . 9 3 3 3＜0 . 0 0 1 2 . 0 8 ± 0 . 6 5 1 . 7 2 ± 0 . 4 3 2 . 9 5 2 4＜0 . 0 1 1 . 2 6 ± 0 . 9 3 0 . 3 5 ± 0 . 2 3△6 . 0 1 7 4＜0 . 0 0 1 0 . 8 5 ± 0 . 5 9 0 . 2 7 ± 0 . 3 8△5 . 2 8 0 4＜0 . 0 0 1 0 . 5 4 ± 0 . 3 9 0 . 1 4 ± 0 . 1 9△5 . 8 6 9 3＜0 . 0 0 1

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

為便于對(duì)比，根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重情況制定如下評(píng)分表，見(jiàn)表2。

表2 量化計(jì)分表

對(duì)比結(jié)果如表3所示。整體來(lái)看，使用PPH方法治療的病人在術(shù)后1、3、5 d所觀(guān)察的疼痛、出血、肛周水腫等癥狀均輕于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

3 討論

急性嵌頓性環(huán)狀混合痔一般發(fā)病比較急，癥狀比較嚴(yán)重，需要盡快處理。肛周水腫刺激肛門(mén)使括約肌收縮，造成外脫痔和淋巴回流受阻，從而引起腫脹、疼痛，嚴(yán)重者常有不同程度的痔核潰爛，形成血栓或脫出核壞死。

過(guò)去研究界一度認(rèn)為急性嵌頓痔組織中必然存在細(xì)菌感染，在感染區(qū)進(jìn)行手術(shù)容易引起感染擴(kuò)散從而導(dǎo)致蜂窩組織炎、門(mén)靜脈膿毒癥和敗血癥等問(wèn)題[3]。但近年來(lái)研究證實(shí)混合痔發(fā)生嵌頓時(shí)確實(shí)會(huì)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，但與普通混合痔相比，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的數(shù)量、種類(lèi)和深淺度并無(wú)差異。也就是說(shuō)，混合痔發(fā)生嵌頓只是其本身發(fā)展到一個(gè)新的嚴(yán)重階段，并不是由細(xì)菌感染造成的[4]。在混合痔發(fā)生嵌頓的1～3 d內(nèi)，組織水腫、血栓形成一般局限于痔核內(nèi)，附近黏膜不受影響。

Milligan-Morgan術(shù)是治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的傳統(tǒng)方法。其方法簡(jiǎn)單，效果也比較穩(wěn)定。但其術(shù)后患者疼痛明顯，出血較多，傷口愈合慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而且多伴有并發(fā)癥。該手術(shù)最大的缺點(diǎn)是切除程度不易控制。如果過(guò)多保留皮橋、黏膜橋，則手術(shù)后易出現(xiàn)肛緣水腫，而如果保留不足則會(huì)造成肛門(mén)狹窄，嚴(yán)重者還需要擴(kuò)肛治療。

近年來(lái)人們對(duì)痔有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為痔的本質(zhì)是肛墊病理性肥大。Parks韌帶和Treits肌是肛墊的支撐組織，當(dāng)其發(fā)生變性斷裂時(shí)，肛墊下移形成內(nèi)痔脫垂[5]。PPH術(shù)正是基于這一學(xué)說(shuō)。其通過(guò)環(huán)形切除齒線(xiàn)上方直腸黏膜與黏膜下層組織，在切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)、近端黏膜進(jìn)行吻合，將肛墊和肛管部位的組織整體向上懸吊復(fù)位。在切除黏膜的同時(shí)也切斷了直腸上動(dòng)脈對(duì)肛墊的供血，從而使術(shù)后痔核逐漸減小，痔體萎縮。該手術(shù)最大限度保留了肛墊和肛管區(qū)域的完整性，不僅能減少患者術(shù)后疼痛，更保證了術(shù)后肛門(mén)功能不受影響。

本研究中對(duì)急性嵌頓性環(huán)狀混合痔患者進(jìn)行PPH術(shù)平均僅需20.22min，而內(nèi)剝內(nèi)扎術(shù)需逐個(gè)切除痔核，過(guò)程繁瑣，平均耗時(shí)35.55min，二者差異明顯（P＜0.05）。PPH術(shù)切口在齒線(xiàn)上方，創(chuàng)口一期愈合無(wú)需換藥，且術(shù)中出血少。而外剝內(nèi)扎術(shù)在切除痔核的過(guò)程中，會(huì)形成較大手術(shù)創(chuàng)面大，腸黏膜損傷嚴(yán)重，創(chuàng)面愈合慢，需多次換藥處理。治療組的術(shù)中出血量和創(chuàng)面愈合時(shí)間均優(yōu)于觀(guān)察組（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面位于感覺(jué)神經(jīng)豐富的區(qū)域，加之切口多，患者常感到疼痛劇烈，術(shù)后72 h疼痛評(píng)分平均0.96。PPH術(shù)的創(chuàng)口位于齒線(xiàn)以上，此處無(wú)脊神經(jīng)末梢，疼痛感覺(jué)很少，評(píng)分只有0.32。水腫是由于局部組織損傷，血液或淋巴循環(huán)受阻，血管滲透壓增大使水分在組織間隙潴留過(guò)多造成的。外剝內(nèi)扎術(shù)由于要保留足夠的黏膜皮橋，因而術(shù)后極易出現(xiàn)水腫；PPH無(wú)殘留黏膜，不易出現(xiàn)水腫，二者具有明顯的差異性（P＜0.05）。

有學(xué)者對(duì)PPH術(shù)在嵌頓痔中的應(yīng)用仍持懷疑態(tài)度，在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，麻醉生效后患者內(nèi)外括約肌松弛，嵌頓痔可回納入肛門(mén)，擴(kuò)肛后患者痔體水腫可部分消失，這為實(shí)行PPH術(shù)創(chuàng)造了條件[6]。

PPH術(shù)簡(jiǎn)單快捷，效果好，但在臨床操作時(shí)也要注意一些問(wèn)題，其中關(guān)鍵在于荷包的縫合。嵌頓痔的成因是肛墊下移，為了提高直腸黏膜對(duì)肛墊的上提效果，手術(shù)時(shí)應(yīng)切割較多的黏膜組織，因此我們采用平行雙荷包線(xiàn)縫合，于齒狀線(xiàn)上2.5 cm和4 cm處分別實(shí)施，縫合至黏膜下層[7]。在縫合時(shí)不要漏針、跳針，荷包線(xiàn)的起止點(diǎn)是牽引線(xiàn)的作用力點(diǎn)，一般會(huì)切出較多組織。兩條荷包線(xiàn)盡量呈兩個(gè)點(diǎn)位牽引，切除的黏膜環(huán)相對(duì)均勻完整。有利于痔塊全部回納。在旋緊吻合器的過(guò)程中要同時(shí)拉動(dòng)兩條牽引線(xiàn)，吻合器的縱軸與直腸的縱軸保持一致，可以保證能把組織均勻的拉入切割槽內(nèi)。

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A

1672-5654（2014）09（b）-0167-02

2014-07-02）

石琳（1974-），男，漢族，湖北谷城縣人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床普外科工作。