錢飛 顧彬于情 戴佳文 尤建權(quán) 汪丁松

多發(fā)傷急診早期全身炎性反應(yīng)綜合征評估重要性分析

錢飛 顧彬★于情 戴佳文 尤建權(quán) 汪丁松

隨著急診服務(wù)體系（EMSS）的建立，現(xiàn)代急診被賦予了更深刻的內(nèi)涵，醫(yī)院急診科與院前急救、急診監(jiān)護病房（EICU）成為相互關(guān)聯(lián)的一個整體，急診室在應(yīng)對突發(fā)性事件和多發(fā)傷中有重要意義。多發(fā)傷因受傷原因復(fù)雜，傷情變化快，休克出現(xiàn)早，易出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome SIRS），應(yīng)激反應(yīng)重，易漏診和誤診，對搶救流程要求特別高。早期積極急救處理和臨床特點分析、有效應(yīng)對，對挽救患者的生命意義重大［1］。作者對本科2008年10月至2011年12月收治的83例多發(fā)傷早期救治情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組83例中男67例，女16例；年齡9～73歲，平均（32±13.3）歲。受傷后至就診時間＜1h者24例，1～6h者38例，＞6h者23例。受傷原因：交通事故37例，高處墜落傷29例，毆擊傷7例，擠壓傷5例，摔倒傷2例，刀砍傷3例。所有患者均符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，即同一致傷因素引起≥2解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處危及生命［2］。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度按ISS法評定，不包括同一解剖部位的多處傷或多臟器傷。伴隨有顱腦外傷29例、四肢骨折33例、多發(fā)性肋骨骨折血氣胸肺挫裂傷21例、脊柱骨折7例、膀胱破裂9例、粉碎性骨盆骨折并尿道斷裂9例，腹腔內(nèi)出血肝、脾破裂23例、腸破裂17例，后腹膜血腫5例、腎挫裂4例。所有患者入院時即有不同程度的休克，52例患者存在不同程度的意識障礙。合并休克38例，45例處于休克代償期。

1.2 評估及治療方法 多發(fā)傷患者急診科初步評估 休克程度的診斷和分值標(biāo)準(zhǔn)按吳在德、吳肇漢主編《外科學(xué)》第6版標(biāo)準(zhǔn)［3］，將多發(fā)傷病例分為無休克、輕度休克、中度休克、重度休克4組，并通過計算休克指數(shù)（脈率/收縮壓）進行量化。ISS評分和損傷解剖部位數(shù)目判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)AIS-ISS98版［4］標(biāo)準(zhǔn)計算。分為輕度、重度、極重度3組。損傷解剖部位數(shù)目遵從AIS評分九分法。SIRS診斷和評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1992年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/ SCCM）聯(lián)席會議提出的概念，標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腋窩體溫＞38℃或＜36℃。（2）心率＞90次/min。（3）呼吸＞20次/min或PaCO2＜32mmHg。（4）外周血白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白細胞＞10%（除外化療、白血病等）。均各為1分，將SIRS嚴(yán)重度評為0～4分。當(dāng)SIRS分值≥2時，診斷為SIRS。按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)將本組病例分為非SIRS組和SIRS組，參照Malone等［5］報道的方法，將SIRS病例根據(jù)分值分為輕、中、重度3組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用Excel和SPSSl3.統(tǒng)計學(xué)軟件，對計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)秩和檢驗或t檢驗，率的比較用χ2檢驗分析，變量間用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

83例危重多發(fā)傷患者經(jīng)急診搶救，死亡8例；收入病房75例，搶救成功率為90.36 %。早期死亡原因多為嚴(yán)重顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟與大血管損傷及嚴(yán)重肝、脾、胰損傷。

各組患者病死率和SIRS評分的關(guān)系見表1。各組患者休克嚴(yán)重程度和SIRS評分的關(guān)系見表2。休克指數(shù)、ISS評分、損傷解剖部位數(shù)目和SIRS評分的關(guān)系見表3。

表1 各組患者病死率與SIRS評分關(guān)系

表2 各組患者休克嚴(yán)重程度與SIRS評分關(guān)系

表3 休克指數(shù)、ISS評分、損傷解剖部位數(shù)目與SIRS評分關(guān)系

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷常累及心、腦、肝、腎、胃腸等臟器，直接造成這些重要臟器損害，同時也因創(chuàng)傷失血造成血容量急劇減少、組織低灌流狀態(tài)、尤其是傷后出現(xiàn)SIRS等病理生理改變，可迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及患者生命，因此，做好早期嚴(yán)重多發(fā)傷全身炎性反應(yīng)綜合征評估，對提高創(chuàng)傷救治成功率具有極其重要的意義。

創(chuàng)傷后機體的免疫功能一方面表現(xiàn)出過度炎癥反應(yīng)狀態(tài)，大量炎癥介質(zhì)對機體造成進一步的損害；另一方面抗感染的免疫防御功能受到抑制，并易于繼發(fā)感染。這種免疫功能雙向性改變對臨床救治帶來困難。Ertel等［6］發(fā)現(xiàn)，隨著多發(fā)傷嚴(yán)重性增加，SIRS嚴(yán)重性亦增加，同時發(fā)現(xiàn)MODS的發(fā)生率和多發(fā)傷嚴(yán)重性及SIRS嚴(yán)重度相關(guān)，而與ISS無關(guān)。本組資料發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷病死率隨著SIRS嚴(yán)重程度的增加而增高（P＜0.05）（見表1），SIRS發(fā)生率、病死率與休克嚴(yán)重程度成正相關(guān)（P＜0.05）（見表2）。非SIRS組和SIRS各組間的休克指數(shù)、ISS評分、損傷解剖部位數(shù)目經(jīng)趨勢χ2檢驗，其值隨著SIRS分值的增加而增高（P＜0.05）（見表3），在極重度組內(nèi)多發(fā)傷患者病死率隨著SIRS嚴(yán)重程度的增加而增高（見表1）。多發(fā)傷的救治關(guān)鍵在于早期，據(jù)統(tǒng)計，因創(chuàng)傷而死亡的傷員50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場，30%死于創(chuàng)傷早期。因此，早期救治是多發(fā)傷搶救成功的關(guān)鍵。國外強調(diào)黃金1h，而這1h的前10min期間又是決定性的時間，被稱為白金10min。目前由于院前急救體系尚不完善，因此在急診進行及時而有效的救治顯得特別重要。早期救治的關(guān)鍵來源于對病情的正確認(rèn)識，因此多發(fā)傷急診早期評估尤為重要。

文獻報道損傷控制復(fù)蘇與損傷控制手術(shù)可以提高創(chuàng)傷患者的生存率［7，8］，損傷控制的關(guān)鍵是早期糾正休克，恢復(fù)重要器官的有效血供，保護重要臟器的功能，因此搶救的有效、及時和針對性是救治成功的前提，本組置管至檢查完成、綠色通道開通平均耗時（25.25±13.75）min，充分把握搶救的時效性，實現(xiàn)采用一站式檢查，重視液體復(fù)蘇，根據(jù)評估制定個體化液體復(fù)蘇方案，同時本組成立由專人負責(zé)，急診各臨床亞專業(yè)參加的應(yīng)急治療小組，根據(jù)各階段的病理生理特點采取不同的復(fù)蘇原則與方案，提高搶救的成功率。

本組評估資料表明，多發(fā)傷患者，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷患者面臨較高的SIRS風(fēng)險，早期判斷有無SIRS的發(fā)生，積極防止因“缺血一再灌注”損傷對機體造成的“二次打擊”，是有效地阻止SIRS的進程，控制病情惡性發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。機體在損傷或感染時，可以產(chǎn)生一系列促炎因子與抗炎因子。如果兩者之間彼此取得平衡，則內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定得以保持，否則，將出現(xiàn)過度抗炎癥反應(yīng)或者過度炎癥反應(yīng)。當(dāng)炎癥反應(yīng)占主導(dǎo)時，則發(fā)生組織細胞損傷、器官功能障礙，當(dāng)抗炎癥反應(yīng)過強時，則出現(xiàn)免疫功能抑制，因此，急診早期評估，有效縮短診療時間，對防治因多發(fā)傷所致的低氧低灌注狀態(tài)，及創(chuàng)傷后細胞因子、炎性介質(zhì)、感染等，所致內(nèi)毒素的繼發(fā)性器官損害。防止MOF發(fā)生，有著重要的意義。

1 陳孝平. 腹部外傷. 吳在德. 外科學(xué). 第五版. 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2002. 466

2 張連陽,姚元章.嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救治.中國實用外科雜志,2008, 28(7): 582～584.

3 吳在德,吳肇漢,主編.外科學(xué).第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003. 47.

4 劉國龍,趙興吉,王燦.簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(1990修訂版,1998更新版).重慶:重慶出版社, 2002. 1～137.

5 Malone DL,Kuhls D,Napolitano LM,et a1.Back to basics:validation of the admission systemic inflammatory response syndrome score in predicting outcome in trauma.Trauma,2001,51(3):458～463.

6 Ertel W,Keel M,Marry D,et a1.Significance of systemic inflammation in 1278 trauma patients.Unfallchirurg,1998,101(4):520～526.

7 Duchesne JC, Kinonis K, Rennie KV, et al. Dam age control resuscitation in combination with damage control laparotomy: a survival advantage. JT rauma, 2010, 69(1): 46～52.

8 樊建林, 公保才旦, 劉建華, 等. 損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 38(2): 184～186.

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