曾倩 李光勤
[摘要] 腦出血是危及人類生命和生存質(zhì)量的嚴(yán)重疾病,雖然發(fā)病率低于缺血性卒中,但其病死率及致殘率較高,預(yù)后較差,給家庭和社會造成了巨大負(fù)擔(dān)。因此,準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后對指導(dǎo)治療及康復(fù)方案具有重要意義,有許多因素可以影響腦出血的預(yù)后,現(xiàn)將臨床中常見的影響腦出血預(yù)后的有關(guān)因素做一綜述。
[關(guān)鍵詞] 腦出血;預(yù)后;影響因素
[中圖分類號] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210(2014)01(a)-0032-03
腦出血發(fā)病急驟,發(fā)病后病情常較重,病死率高。據(jù)統(tǒng)計,腦出血每個月病死率約40%,每年病死率約55%,近半數(shù)患者遺留嚴(yán)重的功能殘疾[1]。在中國,腦出血約占腦卒中的1/3,其患病人數(shù)為西方國家的3倍[2]。因此,評估其預(yù)后相關(guān)因素對制定有效的治療方案以及優(yōu)化對患者的個體化治療具有重要意義。
1 腦出血患者臨床表現(xiàn)
1.1 意識狀態(tài)
發(fā)病后意識障礙嚴(yán)重程度及惡化速度直接影響預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計,早期存在意識障礙者90%預(yù)后不良,發(fā)病3 h內(nèi)昏迷者100%預(yù)后不良,昏睡者病死率約為36.7%[3]。近年來較多使用腦外傷昏迷(GCS)評分來反映意識水平。許多報道均認(rèn)為GCS評分<10分時病死率顯著增高。Sarnvivad等[4]認(rèn)為入院時GCS評分可以預(yù)測顱內(nèi)各個部位出血的預(yù)后情況。Kim[5]發(fā)現(xiàn)入院時昏迷、GCS評分≤8分是30 d死亡的獨立預(yù)測因素,而發(fā)病時無明顯意識障礙、GCS評分> 9分與90 d有良好的獨立相關(guān)。因此,意識狀態(tài)可以作為判斷腦出血預(yù)后的關(guān)鍵甚至唯一因素,對入院時有意識障礙的患者應(yīng)予以積極搶救。
1.2 血壓
高血壓是腦出血最常見的危險因素,也是近期死亡和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨立危險因素。發(fā)病6 h內(nèi)和出血量較大的患者,血壓升高尤為明顯,高血壓易導(dǎo)致血腫擴大、腦水腫、再出血等,目前研究認(rèn)為收縮壓升高與不良預(yù)后有關(guān)。Chiquete 等[6]對幕上性腦出血患者研究發(fā)現(xiàn),入院時收縮壓(SBP)>190 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)與出血破入腦室以及高的病死率有關(guān)。INTERACT研究表明收縮壓降至140 mm Hg以下可減少血腫增加的發(fā)生[7]。最近公布的INTERACT 2研究也證明在腦出血發(fā)生后的6 h內(nèi)進(jìn)行快速降壓,患者臨床結(jié)局有明顯的改善[8]。進(jìn)行積極降壓治療可以減少致殘的風(fēng)險,并提高20%的康復(fù)率。ATACH研究結(jié)果證實伴高血壓的顱內(nèi)出血患者,強化降壓(SBP下降≥60 mm Hg)相比標(biāo)準(zhǔn)降壓(SBP下降< 60 mm Hg)其血腫增大、再出血風(fēng)險及致死致殘率等均降低,即使在發(fā)病后3 h內(nèi)行降壓治療,結(jié)果也一致,這說明發(fā)病后強化降壓是安全的[9]。降壓治療常作為急性期處理的一個重要部分,早期未進(jìn)行積極的降壓是導(dǎo)致高的患病率和病死率的主要原因。
1.3 顱內(nèi)壓及灌注壓
在腦出血中常伴有顱內(nèi)壓升高,較高的顱內(nèi)壓會導(dǎo)致局部缺血、灌注壓降低而出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷,導(dǎo)致腦疝或死亡。美國心臟病協(xié)會推薦腦出血患者GCS評分小于8分、有腦疝征象、腦室出血、腦積水患者應(yīng)將顱內(nèi)壓控制在小于20 mm Hg,腦灌注壓在50~70 mm Hg之間[10]。Nikaina等[11]發(fā)現(xiàn)腦灌注壓大于75.46 mm Hg預(yù)后較好。另外,顱內(nèi)壓變化的幅度也與預(yù)后有關(guān),研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化幅度較大患者其30 d預(yù)后較差,提示顱內(nèi)壓變化與短期神經(jīng)預(yù)后相關(guān),在早期控制顱內(nèi)壓可以改善預(yù)后[12]。
2 血腫體積
血腫體積是影響預(yù)后的重要因素,出血量與預(yù)后直接相關(guān)。幕上出血>60 mL、幕下出血>10 mL、血腫破入腦室伴腦室擴張、中線結(jié)構(gòu)移位>1.2 cm者預(yù)后極差[3]。通過CT隨訪發(fā)現(xiàn),血腫擴大主要發(fā)生在發(fā)病后的6 h內(nèi),是早期功能惡化、死亡及殘疾的獨立預(yù)測因素。Rodriguez等[13]對133例幕上性腦出血患者在發(fā)病24 h內(nèi)行CT掃描獲得初始出血量發(fā)現(xiàn),1 h內(nèi)血腫擴大>10.2 mL是早期神經(jīng)功能惡化、3個月死亡以及長期不良預(yù)后的預(yù)測因素。Delcourt等[14]認(rèn)為24 h血腫增加10.7 mL與不良預(yù)后顯著相關(guān)。血腫每增加1 mL,病死率增加5%。早期降壓可以減少2~4 mL血腫量,可以使良好預(yù)后率增加20%~40%。
3 出血部位
不同部位出血發(fā)生率不同,由于各部位解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的差異,不同的出血部位對腦損傷的程度也不同。文獻(xiàn)報道出血部位是90 d功能恢復(fù)的獨立預(yù)測因素[5]。一般認(rèn)為,內(nèi)囊、腦葉皮質(zhì)下出血病死率較低,預(yù)后較好,而腦室出血、出血靠近中線則病死率高,預(yù)后差[15]。
4 出血是否破入腦室
腦出血極易破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,國內(nèi)報道的病死率多在50%~70%。積血易阻塞腦室系統(tǒng)引發(fā)顱內(nèi)壓升高,血液本身及其分解產(chǎn)物可引發(fā)高熱、呼吸衰竭、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。血性腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔長時間留置引發(fā)腦血管痙攣等繼發(fā)性損害會導(dǎo)致不良預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)出血向腦室擴展是90 d功能恢復(fù)的獨立預(yù)測因素[5]。Maas等[16]認(rèn)為腦出血向蛛網(wǎng)膜下腔擴展是14 d死亡和28 d較高的改良Rankin評分的預(yù)測因素。血液作為促炎物質(zhì)存在于腦實質(zhì)中,而其向腦室或蛛網(wǎng)膜下腔擴展意味著這種有害的炎性反應(yīng)影響更多的組織,而造成嚴(yán)重的后果。
5 實驗室檢查
5.1 白細(xì)胞
腦出血急性期由于腦組織缺血缺氧,白細(xì)胞反應(yīng)性增高, 在發(fā)病48 h內(nèi)尤為明顯。Logistic回歸分析表明白細(xì)胞計數(shù)是近期預(yù)后差的獨立預(yù)測因素,其計數(shù)每增加1.9×109/L,近期預(yù)后差的危險性增加44.5%。急性期白細(xì)胞計數(shù)≥10.0×109/L者近期預(yù)后較差[17]。由于白細(xì)胞本身的聚集、變形能力的下降導(dǎo)致局部微循環(huán)阻塞, 影響側(cè)支循環(huán)建立,活化白細(xì)胞還產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)直接損害腦血管和腦實質(zhì),均提示為不良預(yù)后的指標(biāo)。
5.2 C反應(yīng)蛋白
炎癥機制參與腦出血后相關(guān)性腦損傷的過程,C反應(yīng)蛋白(CRP)的動態(tài)變化與出血量、神經(jīng)損傷嚴(yán)重性等有關(guān)。血漿CRP通常在入院后48 h內(nèi)持續(xù)上升,并與血腫大小顯著相關(guān)。通過對比剛?cè)朐号c發(fā)病后48 h及72 h的CRP水平發(fā)現(xiàn),其對致死率或致殘率的預(yù)測效果比其他危險因素要高[18]。并且還有研究還認(rèn)為CRP的促炎反應(yīng)造成的神經(jīng)元毒性作用與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)[19]。
5.3 血紅蛋白
對ICU腦出血患者的研究發(fā)現(xiàn),較高的貧血發(fā)生率[血紅蛋白(Hb)<9 g/dL]是病死率增加以及延長住院時間的預(yù)測因素[20]。目前的研究認(rèn)為病情嚴(yán)重的患者Hb不得低于7 g/dL[21]。Diedler 等[22]在幕上性腦出血患者中發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良患者平均Hb水平較低(預(yù)后不良組:Hb 12 g/dL,預(yù)后良好組:Hb 13.7 g/dL),平均Hb水平是3個月不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素。
6 影像學(xué)表現(xiàn)
6.1 CTA斑點征
一個重要的識別繼續(xù)出血的現(xiàn)象是CTA對比劑的外滲,即斑點征。在發(fā)病3 h內(nèi)行CTA的患者中約占1/3,對血腫擴大的預(yù)測價值很高。Demchuk等[23]發(fā)現(xiàn),這類患者中平均出血量為19.9 mL,而陰性患者平均出血量為10.0 mL,平均出血的增加量在陽性及陰性患者中分別為8.6 mL和0.4 mL,3個月mRS評分分別為5分和3分,3個月病死率分別為43.4%和19.6%。Li等[24]認(rèn)為CTA斑點征與血腫增加、住院期間病死率、延長的住院時間、出院時的不良預(yù)后、3個月病死率、不良臨床結(jié)局有關(guān)。多變量分析中,CTA斑點征是90 d不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素。
6.2 腦萎縮
腦萎縮能夠增加對出血后占位效應(yīng)的空間緩沖能力,一般認(rèn)為出現(xiàn)腦疝的風(fēng)險小于年輕人。在一些研究中被認(rèn)為是大面積幕上性缺血性卒中的保護(hù)性因子。Herweh等[25]研究發(fā)現(xiàn)腦容量丟失量會顯著降低90 d后良好預(yù)后的機會,是腦出血不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素,可能是由于腦萎縮患者功能恢復(fù)潛能降低所致。
6.3 腦白質(zhì)疏松
腦白質(zhì)疏松是由缺血損傷和脫髓鞘造成的白質(zhì)改變,常見于老年人,與缺血性卒中、腦出血、整體功能下降、癡呆相關(guān)。腦白質(zhì)疏松(LA)與腦出血有共同的危險因素,而且可能存在包括微血管病變在內(nèi)的共同的病理機制。腦微出血與嚴(yán)重的LA相關(guān)。而且LA又是華法林相關(guān)腦出血和缺血性卒中溶栓后自發(fā)性腦出血的獨立預(yù)測因素。文獻(xiàn)報道LA的嚴(yán)重性是自發(fā)性腦出血功能預(yù)后的獨立預(yù)測因素,并且表明阻止LA形成或者延緩其進(jìn)程可以改善腦出血的預(yù)后。高血壓和年齡是LA進(jìn)展的獨立影響因素,所以治療高血壓可能是降低LA嚴(yán)重性的方法[26]。
7 腦出血并發(fā)癥
7.1 發(fā)熱
發(fā)熱的持續(xù)時間是預(yù)后的獨立預(yù)測因素,體溫≥ 37.5℃時即提示預(yù)后差[27]。吳邵英等[28]發(fā)現(xiàn)低體溫組(T<36℃)神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分下降最快,提示神經(jīng)功能恢復(fù)好,而高體溫組(T>37℃)下降最慢,提示預(yù)后不良。通常對發(fā)熱患者進(jìn)行頭顱局部降溫,但體溫一般不宜低于34℃,長時間低體溫會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率升高。
7.2 感染
肺部感染在腦出血患者中常見,可能與長期吸煙、發(fā)病后持續(xù)意識障礙、存在慢性肺部疾病、護(hù)理不當(dāng)、長期臥床、存在延髓麻痹等有關(guān)[29]。并且在有糖尿病、腦室出血、貧血患者中肺部感染概率更高。通常早期和病情較輕時不主張使用抗生素,必要時根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)檢查選擇適宜的抗生素治療[30]。
7.3 高血糖
腦出血常伴血糖升高,目前認(rèn)為與以下因素有關(guān):發(fā)病前已有未被察覺的糖尿病或糖耐量異常、發(fā)病后機體對胰島素的反應(yīng)性和敏感性下降、應(yīng)激反應(yīng)。過高的血糖加重腦水腫、造成顱內(nèi)壓增高、腦細(xì)胞損害等[31]。前瞻性研究顯示,入院時血糖增高與早期病死率增高相關(guān),非糖尿病患者入院時血糖增高還與長期病死率增高相關(guān)[32]。Béjot等[33]對416例入院時測得血糖的患者分析發(fā)現(xiàn),血糖大于8.6 mmol/L是殘疾和1個月病死率的預(yù)測因素。入院時高血糖與出院時不良預(yù)后和1個月死亡有關(guān)。
7.4 電解質(zhì)紊亂
由于腦出血患者常伴進(jìn)食障礙、發(fā)熱、使用脫水劑、下丘腦損害等,極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,臨床中較常見低鈉、低鉀、高鈉、高氯血癥等,并且研究發(fā)現(xiàn)在脂代謝異常者中更易出現(xiàn)[31]。因此在臨床中應(yīng)及時監(jiān)測,對癥處理。
7.5 消化道出血
由于腦出血累及下丘腦自主神經(jīng)中樞,易繼發(fā)胃黏膜血管痙攣,造成應(yīng)激性潰瘍。約25%的腦出血患者并發(fā)上消化道出血,病死率高達(dá)80%,病情越重,發(fā)生率越高。應(yīng)及時給與胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑、止血等,保守治療無效時行手術(shù)治療[30]。
其他常見并發(fā)癥還包括:多器官功能障礙、繼發(fā)感染、癲癇、深靜脈血栓形成、壓瘡等,對并發(fā)癥積極的預(yù)防和治療對改善預(yù)后同樣有重要意義。
綜上所述,由于腦出血高的發(fā)生率、致殘率、致死率,對發(fā)病前后各個因素對于預(yù)后的影響研究尤為重要。影響腦出血預(yù)后的因素較多,在臨床中應(yīng)綜合分析,早期積極對可干預(yù)的因素進(jìn)行管理,對患者預(yù)后進(jìn)行較準(zhǔn)確的評價,有利于針對性地制訂治療方案,對提高患者生存率、改善預(yù)后有積極意義。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Van AJ,Luitse MJ,Rinkel GJ,et al. Incidence,case fatality,and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time,according to age,sex,and ethniorigin:a systematic review and meta-analysis [J]. The Lancet Neurology,2010,9(2):167-176.
[2] Wei JW,Huang Y,Wang JG,et al. Current management of intracerebral haemorrhage in China:a national,multi-centre,hospital register study [J]. BMC Neurol,2011,11(16):1-8.
[3] 孫桂軍.影響腦出血預(yù)后的相關(guān)因素研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013, 11(5):70-71.
[4] Sarnvivad P,Chumnanvej S. Outcome predictor of spontaneous intracerebral hemorrhage management:ten-year neurosurgical experience at Ramathibodi Hospital [J]. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet,2011,94(12):1471-1475.
[5] Kim KH. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary intracerebral hemorrhage :hospital based multivariate analysis in 585 patients [J]. Journal of Korean medical science,2009, 45(6):341-349.
[6] Chiquete E,Ochoa-Guzmán A, Vargas SA,et al. Blood pressure at hospital admission outcome after primary intracerebral hemorrhage [J]. Archives of Medical Science,2013,9(1):34-39.
[7] Anderson CS,Huang Y,Wang JG,et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT):a randomised pilot trial [J]. Lancet Neurology,2008,7(5):391-399.
[8] Anderson C,Heeley E,Heritier S,et al. Statistical analysis plan for the second INTEnsive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial (INTERACT2):a large-scale investigation to solve longstanding controversy over the most appropriate management of elevated blood pressure in the hyperacute phase of intracerebral hemorrhage [J]. International Journal of Stroke,2013,8(5):327-328.
[9] Qureshi A,Palesch Y. ATACH Ⅱ Investigators.Expansion of recruitment time window in antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage(ATACH)Ⅱ trial [J]. Journal of Vascular and Interventional Neurology,2012,5(supp):6-9.
[10] Morgenstern LB,Hemphill JC,Anderson C,et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for health care professionals from the American Heart Association/American Stroke [J]. Stroke,2010,41(9): 2108-2129.
[11] Nikaina I,Paterakis K,Paraforos G,et al. Cerebral perfusion pressure,microdialysis biochemistry,and clinical outcome in patients with spontaneousintracerebral hematomas [J]. Journal of Critical Care,2012,27(1):83-88.
[12] Tian Y,Wang Z,Jia Y,et al. Subarachnoid extension of primary intracerebral hemorrhage is associated with poor outcomes[J]. Journal of the Neurological Sciences,2013,330(1-2):38-44.
[13] Rodriguez LD,Rubiera M,Ribo M,et al. Ultraearly hematoma growth predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage[J]. Neurology,2011,77(17):1599-1604.
[14] Delcourt C,Huang Y,Arima H,et al. Hematoma growth and outcomes in intracerebral hemorrhage:the INTERACT1 study[J]. Neurology,2012,79(4):314-319.
[15] 劉珂石,徐海龍.腦出血CT表現(xiàn)與預(yù)后關(guān)系[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報,2012,11(5):101-102.
[16] Maas MB,Nemeth AJ,Rosenberg NF,et al. Subarachnoid extension of primary intracerebral hemorrhage is associated with poor outcomes[J]. Stroke,2013,44(3):653-657.
[17] 李艷成,黃流清,彭華,等.自發(fā)性腦出血急性期白細(xì)胞計數(shù)與近期預(yù)后的相關(guān)性分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(2):243-245.
[18] Di Napoli M,Godoy DA,Campi V,et al. C-reactive protein in intracerebral hemorrhage:time course,tissue localization,and prognosis [J]. Neurology,2012,79(7):690-699.
[19] 蔣健,伍蘇方,楊平生,等.腦出血患者CRP水平與病情嚴(yán)重程度及認(rèn)知功能損害的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(19):2072-2074.
[20] Corwin HL,Gettinger A, Pearl RG, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-current clinical practice in the United States [J]. Critical Care Medicine,2004,32(1):39-52.
[21] Vincent JL,Baron JF,Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients [J]. Jama,2002,288(12):1499-1507.
[22] Diedler J,Sykora M,Hahn P,et al. Research Low hemoglobin is associated with poor functional outcome after non-traumatic,supratentorial intracerebral hemorrhage [J]. Critical Care,2010,14(2):1-8.
[23] Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodriguez-Luna D,et al. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT):a prospective observational study [J]. Lancet Neurol,2012,11(4):307-314.
[24] Li N,Wang Y,Wang W,et al. Contrast extravasation on computed tomography angiography predicts clinical outcome in primary intracerebral hemorrhage a prospective study of 139 cases[J]. Stroke,2011,42(12):3441-3446.
[25] Herweh C,Prager E,Sykora M. Cerebral Atrophy is an independent risk factor for unfavorable outcome after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage stroke [J]. Stroke,2013,44(4):968-971.
[26] Caprio FZ,Maas MB,Rosenberg NF,et al. Leukoaraiosis on magnetic resonance imaging correlates with worse outcomes after spontaneous intracerebralhemorrhage [J]. Stroke,2013,44(4):642-626.
[27] 徐慧,王璟.腦出血預(yù)后相關(guān)因素的臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(3):74-75.
[28] 吳昭英,孔慶霞,褚旭,等.腦出血患者體溫變化與預(yù)后的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(1):32-34.
[29] 夏明武,群森,洪玉娥.自發(fā)性腦出血并發(fā)癥及預(yù)后臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(2):165-167.
[30] 羅丹,李芳芳,王嘯,等.自發(fā)性腦出血患者并發(fā)癥的相關(guān)危險因素分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2012,34(14):1438-1441.
[31] 周宏智,嚴(yán)曉銘,陳鑫,等.入院時血糖水平對腦出血后血腫增大的影響[J].南通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2013,33(4):250-252.
[32] Lee SH,Kim BJ,Bae HJ,et al. Effects of glucose level on early and long-term mortality after intracerebral haemorrhage:the acute btain bleeding analysis study [J]. Diabetologia,2010,53(3):429-434.
[33] Béjot Y,Aboa EC,Hervieu M,et al. The deleterious effect of admission hyperglycemia on survival and functional outcome in patients with intracerebral hemorrhage [J]. Stroke,2012,43(1):243-245.
(收稿日期:2013-10-28 本文編輯:任 念)