戴靜桃，李平，李安，王臻，唐尤超

(1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬惠州口腔醫(yī)院·惠州市口腔醫(yī)院廣東惠州516000；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院廣東廣州510632)

·齒科美容·

切牙管與上頜中切牙牙根位置關(guān)系的CBCT研究

戴靜桃1,2，李平1,2，李安2，王臻1，唐尤超1

(1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬惠州口腔醫(yī)院·惠州市口腔醫(yī)院廣東惠州516000；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院廣東廣州510632)

目的：應(yīng)用錐形束CT(Cone Beam Computed Tomography,CBCT)分析切牙管與上頜中切牙牙根的位置關(guān)系。方法：選取2009～2013年來我院種植科擬行上中切牙即刻種植患者180例，男女比例為1:1，通過CBCT的水平位、矢狀位、冠狀位及三維圖像對析切牙管與上頜中切牙牙根位置關(guān)系進(jìn)行定量分析及準(zhǔn)確測量，采用單因素方差分析，檢驗(yàn)及Bonfer roni法對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：上頜中切牙根中1/2點(diǎn)-切牙管、根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離的人群中頻率分布統(tǒng)計(jì)顯示分別在1.01～2.00mm(26.67%)和4.01～5.00mm(29.44%)比例最高。對不同性別患者的上頜中切牙根中1/2點(diǎn)、根尖點(diǎn)與切牙管的最小距離行組間比較，結(jié)果顯示男性的最小距離均大于女性(=3.15，=0.002；=4.19，＜0.001)。對不同年齡組患者的上頜中切牙根中1/2點(diǎn)、根尖點(diǎn)與切牙管的最小距離進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨年齡增長，兩個位點(diǎn)的最小距離也逐漸增加(=99.06，＜0.001;=102.47，＜0.001)。結(jié)論：關(guān)于切牙管與上頜中切牙牙根位置關(guān)系，CBCT能提供更準(zhǔn)確的信息。在上頜中切牙即刻種植中，應(yīng)該更加重視女性及青年患者的上頜中切牙牙根與切牙管的關(guān)系，優(yōu)化種植方案以及種植體的選擇。

切牙管；中切牙；錐形束CT

即刻種植能有效縮短治療周期并最大限度地利用骨量植入種植體，其臨床療效及成功率獲得肯定，已成為口腔種植修復(fù)的常規(guī)術(shù)式之一[1]。上頜中切牙即刻種植時，考慮到唇側(cè)骨板吸收及種植長期美學(xué)效果，植入種植體往往會偏向腭側(cè)1.0～1.5mm。但是，由于上頜骨前部存在切牙管，則可能發(fā)生種植體穿入切牙管。切牙管內(nèi)軟組織勢必會影響種植體正常骨結(jié)合，甚至可能發(fā)生種植體骨結(jié)合失敗[2]。故種植手術(shù)前，需要對上頜中切牙即刻種植患者切牙管定量分析以及準(zhǔn)確測量。目前，對于切牙管與上頜中切牙牙根位置關(guān)系的研究尚少。錐形束CT（Cone beam CT，CBCT）能在三維空間上對種植區(qū)骨質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確定量，具有輻射量低，分辨率較高，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。本研究目的在于應(yīng)用CBCT對上頜中切牙即刻種植進(jìn)行術(shù)前評估，分析切牙管與上頜中切牙牙根位置關(guān)系，為預(yù)防種植體穿入切牙管提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2009～2013年暨南大學(xué)附屬惠州口腔醫(yī)院種植科擬行上中切牙即刻種植患者180例，男女比例為1:1。所有研究對象均為自愿參加并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～80歲；②上頜中切牙未缺失；③上頜中切牙以及切牙管無影像學(xué)病理表現(xiàn)；④數(shù)字圖像質(zhì)量較好且成像清晰；⑤種植植入?yún)^(qū)無明顯骨缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上頜前牙區(qū)有埋伏牙；②可疑鼻腭囊腫；③上頜中切牙根折；④上頜中切牙已行種植修復(fù)或行骨增量手術(shù)；⑤全口慢性牙周炎。

分組方法及隨機(jī)抽樣：通過納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，將研究對象按照性別分成兩類。每類按年齡進(jìn)行分組，即青年組：21～40歲；中年組：41～60歲；老年組：61～80歲。根據(jù)CT編號進(jìn)行抽簽，隨機(jī)抽取每類每組30例。

1.2 CBCT檢查：所有研究對象于暨南大學(xué)附屬惠州口腔醫(yī)院放射科同一位醫(yī)師應(yīng)用CBCT(DCTPRO， VATECH，韓國)進(jìn)行掃描頜面部?；颊咧绷⑽唬届o均勻呼吸，平視前方，眶耳平面與地面平行，確定三束激光定位準(zhǔn)確后，進(jìn)行掃描和數(shù)據(jù)重建。投照條件為:可視范圍20cm×19cm，曝光電壓190kV，電流6.2mA，掃描時間15s。掃描完成后數(shù)據(jù)應(yīng)用Ez3D2009圖像分析軟件（version 1.0，VATECH，韓國）進(jìn)行分析，重建層厚為0.2mm，以多平面重建（mul tiplanar reconst ructions，MPR）模式觀察上頜中切牙與切牙管關(guān)系的冠狀面、矢狀面、水平面及三維圖像。

圖1根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離

圖2根中1/2點(diǎn)-切牙管的最小距離

1.3 測量定點(diǎn)及方法：使用Ez3D2009圖像分析軟件，對上頜中切牙牙根腭側(cè)的根中1/2點(diǎn)、根尖點(diǎn)與切牙管進(jìn)行測量分析。先取一側(cè)上頜中切牙正中矢狀面，調(diào)整水平軸角度于上頜硬腭平面平行。測量該中切牙腭側(cè)根長（根尖至腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界距離）中點(diǎn)，對根中1/2點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。分別將水平軸線平移至根中1/2點(diǎn)、根尖點(diǎn)，于水平面上分別測量根中1/2點(diǎn)-切牙管、根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離（如圖1～2）。以同樣的方法測量對側(cè)上頜中切牙與切牙管的關(guān)系。所有數(shù)據(jù)均由第一作者在短期內(nèi)集中完成，測量條件保持不變。2周后重復(fù)進(jìn)行第2次測量，每個數(shù)值測量2次，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對測量結(jié)果進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示。用配對檢驗(yàn)分析兩次測量值之間的誤差。不同年齡的最小距離組間比較采用單因素方差分析，男女間最小距離的比較采用檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。

圖3上頜中切牙根根中1/2點(diǎn)-切牙管、根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離的人群頻率分布圖

2 結(jié)果

2.2 測量值在人群中頻率分布：測量數(shù)據(jù)均值進(jìn)行人群中頻率分布統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示測量根中1/2點(diǎn)-切牙管、根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離分別在1.01～2.00mm(26.67%)和4.01～5.00mm(29.44%)比例最高。8.89%的根中1/2點(diǎn)-切牙管距離為0～1.0mm；6.67%根尖點(diǎn)-切牙管距離為1.0～3.0mm（如圖3）。

2.3 不同性別之間結(jié)果的差異：對不同性別患者的上頜中切牙根根中1/2點(diǎn)、根尖點(diǎn)與切牙管的最小距離分別進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示切牙根根中1/2點(diǎn)、根尖點(diǎn)與切牙管的最小距離在不同性別之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.15，=0.002；=4.19，＜0.001），且兩個位點(diǎn)中男性的最小距離均大于女性（見表1）。

2.4 不同年齡之間結(jié)果的差異：對不同年齡組患者的上頜中切牙根根中1/2點(diǎn)、根尖點(diǎn)與切牙管的最小距離分別進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)不同年齡組的根中1/2點(diǎn)-切牙管的最小距離的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=99.06，＜0.001），采用Bonferroni法進(jìn)一步對三組測量值做兩兩比較發(fā)現(xiàn)，三組距離測量值各不相同，且隨年齡增長，根中1/2點(diǎn)-切牙管的最小距離也逐漸增加。不同年齡組的根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離的差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=102. 47，＜0.001）。進(jìn)一步多重比較也得出：隨年齡增長，患者上頜切牙根根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離也逐漸增加（見表1～2）。

表1 不同特征患者上頜中切牙根根中1/2點(diǎn)、根尖點(diǎn)與切牙管的最小距離（mm）

表2 不同年齡組上頜中切牙根根中1/2點(diǎn)、根尖點(diǎn)與切牙管的最小距離比較

3 討論

切牙管位于硬腭前部的中線，連接鼻底與口腔。其內(nèi)包含鼻腭神經(jīng)及腭大動脈的前支，由于神經(jīng)和血管來源于兩側(cè)，所以切牙管內(nèi)至少有兩支血管束。近年來，為了能達(dá)到有效防止牙槽嵴骨板吸收、減少外科手術(shù)次數(shù)、縮短治療周期等目的，拔牙后即刻種植得到了越來越多地選擇。在前牙美學(xué)區(qū)即刻種植中，種植體應(yīng)略靠近腭側(cè)骨壁以及植入深度需達(dá)到拔牙窩底部以下3～5mm，故原拔牙窩腭側(cè)及根向充足的骨量是種植體獲得初期穩(wěn)定性基本保障[3]。上頜中切牙進(jìn)行即刻種植時，必須要考慮到切牙管的大小和位置，否則種植體植入時易穿入切牙管，影響種植正常骨結(jié)合。其中上頜中切牙牙根與切牙管的距離則顯得尤為重要。切牙管位置位于常規(guī)曲面斷層放射片焦距的后部，因此通常無法被發(fā)現(xiàn)。此外，在根尖放射片中，一些病變?nèi)缜醒拦苣夷[可能會被無誤診為根尖周病變[4]。與傳統(tǒng)CT技術(shù)相比，CBCT運(yùn)用錐形束的掃描方式不僅降低偽影產(chǎn)生，且能提高了三維空間分辨率，越來越多地運(yùn)用在口腔種植學(xué)領(lǐng)域。此外，CBCT通過計(jì)算機(jī)輔助軟件處理后可不僅能對種植區(qū)域的頜骨骨量進(jìn)行測量，還可以實(shí)現(xiàn)對局部解剖關(guān)系進(jìn)行水平位、矢狀位、冠狀位及3D重建等定量分析[5-6]。由此，術(shù)前應(yīng)用CBCT可以準(zhǔn)確地評估切牙管與上頜中切牙牙根的關(guān)系。

本研究通過CBCT測量得知，根據(jù)上頜中切牙根中1/2點(diǎn)-切牙管、根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離頻率分布圖可見，分別在1.01～2.00mm(26.67%) and 4.01～5.00mm(29.44%)所占比例最大，這樣的骨量對于上頜中切牙即刻種植似乎是安全的。但是8.89%的根中1/2點(diǎn)-切牙管距離為0～1.0mm; 6.67%的根尖點(diǎn)-切牙管距離為1.0～3.0mm。由此可見，在上頜中切牙拔牙窩內(nèi)進(jìn)行即刻種植，存在穿入切牙管的可能性。O'Sul livan D等通過比較不同種植體外形設(shè)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)與柱形種植體相比，錐形種植體不僅易獲得初期穩(wěn)定性，而且對種植窩預(yù)備量更少，并不影響種植體骨結(jié)合[7-8]。周磊[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用小種植體（直徑3.3～3.5mm）進(jìn)行前牙種植修復(fù)，能為軟硬組織提供足夠的空間，從而獲得良好前牙美學(xué)修復(fù)效果。筆者認(rèn)為，在上頜中切牙即刻種植中，小直徑錐形種植體值得臨床上使用。

在本研究中，根據(jù)性別比較上頜中切牙根中1/2點(diǎn)-切牙管、根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離，發(fā)現(xiàn)女性測量值明顯低于男性。毫無疑問，這主要是因?yàn)槟行陨项M骨發(fā)育以及體格上明顯較女性大，但是男女之間切牙管在直徑上并無差異[10]。從年齡上分析切牙管周圍骨量。Mardinger O[11]等認(rèn)為，通過影像學(xué)測量評估切牙管前骨板，隨著年齡增長，切牙管前骨板厚度相對逐漸減小，主要由于牙缺失后引起。本研究分析根中1/2點(diǎn)-切牙管、根尖點(diǎn)-切牙管的平均距離，年輕組平均值是最小的，而老年組是最大的，隨年齡增長，上頜中切牙根根中1/2點(diǎn)-切牙管、根尖點(diǎn)-切牙管的最小距離也逐漸增加，提示可能存在增齡性改變。老年組上頜中切牙根根中1/2點(diǎn)-切牙管值為最大，可能與牙周組織生理性退縮引起有關(guān)。此外，本研究與先前關(guān)于切牙管周圍骨量的測量研究有所出入，主要原因在于：①研究納入標(biāo)準(zhǔn)不一致：本研究主要討論上頜中切牙與切牙管的關(guān)系；②前者研究主要在矢狀面上分析，本研究在水平面上分析，有利于預(yù)判種植體植入時近遠(yuǎn)中位置以及與切牙管關(guān)系。

綜上所述，上頜中切牙即刻種植中，應(yīng)該重視上頜中切牙牙根與切牙管的關(guān)系，優(yōu)化種植方案以及種植體的選擇，避免穿入切牙管。

[1]Cornelini R,Cangini F,Covani U,et al.Immediate restoration of implants placed into fresh extraction sockets for single-tooth replacement:A prospective clinical study[J].Inter PeriodontRestoratDent,2005,25(5)：439-447.

[2]白石，徐鵬，李曉東.種植體植入切牙管導(dǎo)致失敗1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34(4)：302-302.

[3]Kan J,Rungcharassaeng K.Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants:A surgicaland prosthodontic rationale[J].Practical periodonticsand aesthetic dentistry:PPAD,1999,12(9):817-824;quiz826.

[4]Liang X,Jacobs R,Martens W,et al.Macro and m icro-anatom ical,histological and computed tomography scan characterization of the nasopalatine canal[J].Clin Periodontol,2009,36(7):598-603.

[5]Guerrero M E,Jacobs R,Loubele M,et al.State-of-the-art on cone beam ct imaging for preoperative p lanning of im plant placement[J].CliniOral Investigat,2006,10(1):1-7.

[6]左勝元，王景生，呂娟.上頜后牙區(qū)微小種植體常用植入部位測量分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(12)：1857-1858.

[7]O'Sullivan D,Sennerby L,M eredith N.Measurements comparing the initial stability of five designs of dental implants:A human cadaverstudy[J].Clin ImplantDentRelat Res,2000,2(2):85.

[8]O'Sullivan D,Sennerby L,M eredith N.Influence of imp lant taper on the primary and secondary stability of osseointegrated titanium implants[J].Clin Oral ImplantsRes 2004,15(4):474-480.

[9]周磊.小直徑種植體在上前牙種植中的應(yīng)用[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2013，13（2）：21.

[10]M raiwa N,Jacobs R,Van Cleynenbreugel J,et al.The nasopalatine canal revisited using 2d and 3d ct imaging[J]. Dentomaxillofac Radiol,2014,33(6):396-402.

[11]Mardinger O,Namani-Sadan N,Chaushu G,et al. Morphologic changes of the nasopalatine canal related to dental im plantation:Aradiologic study in differentdegreesof absorbedmaxillae[J].Periodontol,2008,79(9):1659-1662.

Study on the positiona l re la tion o f inc isive cana land m a xilla ry cen tra l inc iso r roo t b y Cone-beam Com p u ted Tom og ra phy

DAIJing-tao1,2,LIPing1,2,LIAn2,WANG Zhen1,TANG You-chao1
（1.Huizhou Stomatolog ical Hospital&The Affiliaed Stom atologicalHosp italof Jinan University,Huizhou 516000,Guangdong,China;2.MedicalCollege of Jinan University,Guangzhou 510632,Guangdong, China）

Ob jective Analyze the positional relation of incisive canal(IC)and maxillary central incisor root(MCIR)by using CBCT(Cone Beam Computed Tom ography).M ethods Select 180 patients who came to our hosp ital imp lant department to have maxillary central incisor immed iate imp lantation from 2009 to 2013,and the gender ratio is 1:1.Through CBCT’s horizontal position,sag ittal position, coronal position and three-dimension images to quantitative analysis and accurate measure the c losest distances between the IC and MCIR(IC-to-MCIR).And then analyze the result by using one-fac tor analysis of variance,testing and BonferroniMethod.Resu lts Accord ing to the frequency distribution statistics of the population,the c losest d istances of IC-to-MCIR at the m id root and apex levels have the highest p roportion in 1.01-2.00mm(26.67%)and 4.01-5.00mm(29.44%),respectively. Compared the m inim um distance IC-to-MCIR at the m id root and apex levels in different gender patients,it shows thatmales are larger than females(=3.15，=0.002；=4.19，＜0.001).The same com parison in different ages shows that along w ith the age grow th the m inimum d istance between two sites would be g radually inc reased(=99.06，＜0.001;=102.47，＜0.001).Conclusion CBCT canp rovide more accurate information about the positional relation of IC and MCIR.In the maxillary central incisor immed iate im p lantation,more care must be exercised at the m id root and apex levels of a maxillary central incisor in women and younger patients,and the op tim ization im p lantation scheme and the selection of imp lant should be paid great attention.

incisive canal;maxillary central incisor;CBCT

R783

A

1008-6455（2014）22-1904-04

2014-07-16

2014-19-18

編輯/何志斌

惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013Y111）

王臻，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，科主任；Emai l:wyi-wz@163.com。