上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除矯正重度先天性上瞼下垂效果觀察

梁志為，黃澤春，張安利，晏丹，李石峰，唐紅偉
(郴州市第一人民醫(yī)院整形美容科湖南郴州423000)

目的：探討上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術矯正重度上瞼下垂的療效。方法：對重度先天性上瞼下垂44例49眼進行手術治療，其中行上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術共24例26眼，額肌瓣懸吊術20例23眼，術后對上瞼緣位置、上瞼的弧度形態(tài)、眼瞼閉合度及并發(fā)癥情況進行隨訪，并據(jù)此評價手術療效。結果：術后隨訪3～24個月，行上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術后上瞼下垂矯正較滿意，術后形態(tài)較好，并發(fā)癥發(fā)生率低，明顯優(yōu)于額肌瓣懸吊術患者，二者差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結論：上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術，符合眼睛的正常生理結構，術后并發(fā)癥少，療效滿意。

上瞼下垂；上瞼提肌；瞼板

先天性上瞼下垂是眼科和整形外科常見的疾病，對于提上瞼肌肌力較好的輕、中度上瞼下垂患者，臨床上一般采用提上瞼肌折疊或縮短、瞼板Mül ler肌切除等術式，而對于提上瞼肌力＜4mm的重度上瞼下垂患者，以往一般采取額肌瓣懸吊術進行矯正，但術后并發(fā)癥較多，外觀不自然。我科自2009年以來采用上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除矯正重度先天性上瞼下垂效果較好，現(xiàn)將該方法進行介紹并與額肌瓣懸吊術進行對比。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組上瞼下垂44例49眼，年齡6～38歲，平均(15.04±2.18)歲，其中男性15例17眼，女性29例32眼，均為重度。診斷標準：平視時上瞼緣遮蓋超過角膜1/2或遮蓋全角膜，bel l氏征陽性，除外重癥肌無力、神經(jīng)系統(tǒng)及全身病變引起的上瞼下垂，所有患者提上瞼肌肌力存在，約2～4mm。患者隨機分配，分別行提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術和額肌瓣懸吊術，其中行提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術共24例26眼，男性8例9眼，女性16例17眼，平均(14.75±3.86)歲；行額肌瓣懸吊術20例23眼，其中男性7例8眼，女性13例15眼，平均(15.76±4.24)歲。兩組患者間的年齡、性別等一般資料的差異不具有統(tǒng)計學意義(>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除組：患者取仰臥位，輕閉雙眼，用美藍畫出患眼重瞼切口線。如為單眼上瞼下垂則參考健眼，畫線低于健眼重瞼皺襞2～3mm，如為雙眼上瞼下垂，畫線距瞼緣4～5mm[1-2]。2%利多卡因（含1/10 000鹽酸腎上腺素）做上瞼皮下及穹窿部結膜下局部浸潤麻醉。麻醉起效，沿美蘭畫線切開皮膚，分離瞼緣皮膚和眼輪匝肌，輕輕提起切口下眼輪匝肌，剪除瞼板前部眼輪匝肌，充分暴露瞼板，去除眶隔內(nèi)多余脂肪，沿眶隔后壁向上分離上瞼提肌至所需縮短長度，并徹底松解上瞼提肌的節(jié)制韌帶。在瞼板上緣處橫行剪斷提上瞼肌腱膜，于上瞼提肌、Mül ler肌與結膜之間進行分離，游離提上瞼肌至需要的縮短量。根據(jù)瞼板的寬度去除2～4mm全層瞼板，瞼板去除不宜超過瞼板寬度的60%[3-4]，剪除部分結膜以防結膜脫垂，將結膜用8-0絲線縫合至瞼板上，注意勿使縫線穿透瞼結膜。將已游離的上瞼提肌下拉并用5-0絲線固定于瞼板中上段，調(diào)整提上瞼肌的縮短量使平視時上瞼在角膜上緣水平，觀察上瞼弧度良好，無瞼球分離，無上瞼內(nèi)外翻畸形，三角眼等，去除多余上瞼提肌。全麻患者上瞼提肌的縮短量一般可根據(jù)沈海燕等的公式計算[5]。皮膚切口按常規(guī)重瞼術縫合，再次和瞼板前上瞼提肌固定，形成重瞼線。術后外涂抗生素眼膏，加壓包扎24h，術后48h內(nèi)間斷冰敷。對于單眼上瞼下垂，為保持對眼一致，一般可行對側單純重瞼術。雙側上瞼下垂一般先行嚴重的一側。白天術眼滴抗生素眼液，晚上睡前涂眼膏，避免角膜干燥，術后6天拆除皮膚縫線。

1.2.2 額肌瓣懸吊術組：術前設計同上，麻醉起效，沿皮膚畫線切開皮膚和眼輪匝肌，在眼輪匝肌和眶隔間向上分離至近眶上緣,然后在皮下和骨膜間分離出額肌瓣,將其由眼輪匝肌下隧道拉下縫合固定在瞼板上,使平視時上瞼位于角膜上緣水平。其余處理同上組。

1.3 近期療效評價標準：拆線后1個月評價近期療效，主要觀察指標包括重瞼皺襞、上瞼緣弧度形態(tài)、上瞼緣位置、眼瞼閉合度等近期矯正效果，具體標準見表1。

1.4 觀察指標：術后隨訪3～24個月，主要觀察上瞼緣位置、上瞼緣弧度及形態(tài)、術后水腫、上瞼閉合不全、瞼內(nèi)外翻或成角畸形、穹隆結膜脫垂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0醫(yī)學統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用秩和檢驗和2檢驗，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組效果比較：術后1月復診，上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除組效果優(yōu)于額肌瓣懸吊組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較：術后3月復診時上瞼提肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除組術后上瞼腫脹均已恢復，上瞼緣弧度形態(tài)較好，上瞼位置基本正常，無穹窿結膜脫垂及暴露性角膜炎（見圖1、2）。其中2例出現(xiàn)瞼內(nèi)、外翻或成角畸形，眼瞼閉合不全3例，上瞼緣弧度形態(tài)不佳2例。額肌瓣懸吊組中，仍有部分患者上瞼腫脹未恢復，6例出現(xiàn)穹隆結膜脫垂，7例發(fā)生瞼內(nèi)、外翻或成角畸形，眼瞼閉合不全8例，上瞼緣弧度形態(tài)不佳9例。兩組上瞼緣弧度形態(tài)不佳、眼瞼閉合不全、穹隆結膜脫垂及瞼內(nèi)、外翻或成角畸形例數(shù)對比差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

3 討論

表1 近期療效評價標準

上瞼下垂是一種常見的先天性畸形，其修復方法很多。對于輕、中度的上瞼下垂一般采取瞼板部分切除、上瞼提肌折疊或縮短等術式，術后效果較好[6-7]，對于重度的上瞼下垂常采用額肌瓣懸吊術進行治療，但效果卻不理想。額肌瓣的優(yōu)點在于額肌具有神經(jīng)支配和血供，是個有活力的組織瓣，術后可靠、持久，手術成功率高[8]。但額肌抬舉是呈直線向上提位，不符合生理功能，將額肌直接拉到上瞼瞼板前，使原有的局部解剖關系發(fā)生改變，導致外觀臃腫，眼窩變淺，易出現(xiàn)眼瞼內(nèi)外翻，術后上瞼遲滯現(xiàn)象明顯，難以達到較好的美容效果[9-10]。筆者采用提上瞼肌縮短聯(lián)合部分瞼板切除術矯正重度上瞼下垂，術后外形自然，并發(fā)癥少，取得了較好的效果。

上瞼下垂的程度通常和上瞼提肌肌力成反比，下垂越嚴重肌力越差，需縮短提上瞼肌量也越多，通常每縮短上瞼提肌4～6mm可提高上瞼1mm。而切除瞼板1mm即可提高上瞼1mm，上瞼瞼板的寬度一般為8～10mm，通常可切除2～4mm瞼板量，相當于上瞼提肌的縮短量可減少15～20mm，大大減少了上瞼提肌縮短量，保證了手術效果[11]。

本次研究結果顯示，采用提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術矯正先天性重度上瞼下垂的效果較好，有效率高，術后外形自然，并發(fā)癥發(fā)生較少。而額肌瓣懸吊術后重瞼弧度僵硬，不僅美容效果較差，而且術后出現(xiàn)瞼裂閉合不全、瞼內(nèi)外翻或成角畸形及穹窿結膜脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，兩者對比有顯著性差異。

表2 兩組效果比較[例（%）]

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

圖1A右側重度上瞼下垂術前睜眼

圖1B術后3個月睜眼

圖1C術后3個月閉眼

圖2A左側重度上瞼下垂，術前睜眼

圖2B術后3個月睜眼

圖2C術后3個月閉眼

手術注意事項：①術前設計患眼的切口線一般距瞼緣4～5mm或比正常眼的重瞼皺襞低2～3mm，因為切除了部分瞼板，瞼板變窄，如常規(guī)采用7mm的切口線會使上瞼皺襞下皮膚組織臃腫，術后外觀不自然；②切除瞼板的量不能超過60%，通?？汕谐?～4mm瞼板量如切除過多會導致上瞼內(nèi)翻，瞼板切除后結膜縫合不能穿透結膜全層，否則縫線易摩擦角膜，形成角膜炎；③術后患者都會出現(xiàn)程度不等的眼瞼閉合不全，術后需加強護理，白天滴抗生素眼液，晚上涂眼膏，以避免出現(xiàn)暴露性角膜炎，一般3個月后眼瞼可基本閉合；④對雙側上瞼下垂患者，筆者一般會選擇先做較嚴重的一側，半年后再行較輕一側上瞼下垂矯正術。因為當雙側肌力不對等時，肌力較強的一側有代償效應，同時矯正肌力較強一側上瞼提肌上提量的估計會有偏差，術后容易欠矯。

總之，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術符合生理要求，治療先天性重度上瞼下垂效果確切，術后形態(tài)自然，并發(fā)癥少，是一種較為理想的手術方法。

[1]Fei L,Feng Y,Xusong L,et al.A Modified Technique Combining Excision of the Levator Muscle and Tarsus for Blepharoptosis in Asians:A 6-Year Experience with 116 Cases[J].Aesth Plast Surg,2012,36(1):41-48.

[2]鄭金滿,劉菲,楊群,等.瞼板上瞼提肌聯(lián)合切除術治療重度上瞼下垂[J].中華整形外科雜志,2014,30(3):228-229.

[3]祖冬梅,張壬嘉,曾忠玲,等.部分瞼板全層切除聯(lián)合提上瞼肌縮短術矯正中重度上瞼下垂[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(6):917-918.

[4]周宏礽,譚謙,馬文熙,等.改良Fasanella-Servat法上瞼下垂矯正術[J].中國美容醫(yī)學,2007,16(10):1390-1391.

[5]沈海燕,楊軍,楊群,等.改良上瞼提肌縮短術治療中度和重度上瞼下垂[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2008,14(3):145-147.

[6]Patel SM,Linberg JV,Sivak JA,etal.Modified tarsal resection operation for congenital ptosiswith fair levator function[J]. Ophthal PlastReconstr Surg,2008,24(1):1-6.

[7]李倩,李俊,楊濤.瞼板結膜切除術在單側輕度上瞼下垂中的應用[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(3):397.

[8]李紹珍.眼科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:169-178.

[9]劉剛,郭林涵,劉暉.三種術式治療重度先天性上瞼下垂的療效對比[J].國際眼科雜志,2011,11(2):340-341.

[10]周虹,王德偉,李玲巧.改良上瞼提肌縮短術聯(lián)合上橫韌帶懸吊術在上瞼下垂治療中的運用[J].中國美容醫(yī)學, 2012,21(5):726-728.

[11]Tianyi L,Haiyan S,Fei L,et al.Blepharoptosis Correction by Excision of Levator Muscle and Tarsus in Asians[J].J Craniofac Surg,2010,21(3):652-655.

編輯/張惠娟

C linica le ffec ts o f com b ining leva to r sho rtening w ith ta rsus resec tion to trea t seve re p tosis

LIANG Zhi-w ei,HUANG Ze-chun,ZHANG An-li,YAN Dan,LISh i-feng,TANG Hong-w ei
(Departmentof Plastic and Cosmetic Surgery,The First Peop le's Hospitalof Chenzhou,Chenzhou 423000,Hunan,China)

Ob jective To exp lore the effec ts of com bining levator shortening w ith tarsus resection to treat severe p tosis.M ethods 44 patients(49eyes)w ith severe p tosis were d ivided in two groups random ly.24 patients(26eyes)underwent the operation of combining levator shortening with tarsus resec tion,the other 20 patients(23eyes)underwent frontalis musc le flap suspension operation.The results are evaluated and reviewed after patients'operation.The gathered data p rovides insights on patient operation through random interviews on upper eyelid position,upper eyelid radian and form, spacing of the eyelid and post-surg ical com p lications.Resu lts Through a patient follow-up period of three months to two years,the results of patients that performed eyelid shortening operation yield a higher level of patient satisfac tion and a lower rate in post-surgical comp lication com pared w ith the results of patients that performed eye musc le suspension operations.The statistical difference of the two operating methods held a confidence level of(<0.05).Conclusion The technique of eyelid shortening operationis p roven to be more effective for p tosis treatment.The results gave patients a better post-surgical results and a higher patients satisfactory rate.

b lepharop tosis;levatormusc le;tarsus

R6221

A

1008-6455（2014）22-1874-03

2014-10-16

2014-11-25