金炫廷+馬堃+單婧

[摘要] 為探討補(bǔ)腎活血促卵方治療多囊卵巢綜合征導(dǎo)致排卵障礙性不孕的臨床療效，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院及中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門診部將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60個(gè)病例，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組。治療組服用補(bǔ)腎活血促卵方（菟絲子15 g、桑寄生15 g、川斷15 g、枸杞子15 g、女貞子10 g、雞血藤15 g、澤蘭15 g、蒲黃10 g、當(dāng)歸10 g、川牛膝15 g、益母草15 g、赤芍15 g、丹參15 g等），對(duì)照組服用克羅米芬。通過(guò)1～2個(gè)療程的治療，治療組妊娠率為56.67%，排卵率61.00%；對(duì)照組妊娠率為30.00%，排卵率72.84%。組間比較均有顯著性差異（P<0.05），妊娠率治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療組對(duì)FSH，LH及其比值有調(diào)節(jié)性作用，并且升高E₂水平，有效降低T，PRL，INS等激素水平，有助于成熟卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，提高排卵率及妊娠率。對(duì)照組對(duì)FSH，E₂有增高的趨勢(shì)，對(duì)LH，T，PRL及INS作用均不明顯。

[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)腎活血中藥；多囊卵巢綜合征；不孕癥；臨床研究

[收稿日期] 2013-08-21

[基金項(xiàng)目] 首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項(xiàng)目（SF-2009-I-02）

[通信作者] 馬堃*，博士，主任醫(yī)師，Tel：（010）64014411-2415， E-mail：makun12348@sina.com 多囊卵巢綜合征（PCOS）是由女性生殖內(nèi)分泌和代謝功能異常導(dǎo)致的排卵障礙性疾病，是導(dǎo)致排卵障礙性不孕的常見病因之一，在生育年齡婦女中發(fā)病率為5%～10%，在無(wú)排卵的不孕癥患者中約占70%。目前西醫(yī)通常采用克羅米芬等促排卵、達(dá)英-35降低雄激素及采用二甲雙胍改善胰島素抵抗等藥物，從而提高妊娠率。但是以上藥物治療有一定的副作用，而且PCOS導(dǎo)致的不孕癥通常需要一個(gè)較為長(zhǎng)期的服藥治療過(guò)程，因此尋求安全有效的療法顯得較為迫切，這從一定程度上為中醫(yī)藥促排卵治療PCOS所致不孕提供了發(fā)揮的空間。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源

全部病例來(lái)自2011年1月至2012年2月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院及中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門診部。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)、不孕癥的臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)婦科學(xué)》、《婦產(chǎn)科學(xué)》、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》、《臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)——女性與男性》、《臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥》等。

1.2.1 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未受孕者，稱為不孕癥（infertility）。其中從未妊娠者稱原發(fā)不孕，有過(guò)妊娠而后不孕者稱繼發(fā)不孕。按照2003年國(guó)際不孕協(xié)會(huì)建議35歲以下1年、35歲以上6個(gè)月未避孕者也納入診斷[1]。

1.2.2 多囊卵巢綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的（ESHRE/ASRM）鹿特丹專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)[2]。①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵：閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)以及基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)單相。有時(shí)，月經(jīng)規(guī)律者并非有排卵性月經(jīng)。②高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥：痤瘡、多毛。高雄激素血癥者血清總睪酮、游離睪酮高于監(jiān)測(cè)單位實(shí)驗(yàn)室參考正常值。③卵巢多囊性改變：B超檢查可見一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10 cm³。符合上述3項(xiàng)中任何2項(xiàng)者，即可診斷PCOS。

1.2.3 中醫(yī)“腎虛血瘀證”的辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[3]及《中醫(yī)婦科學(xué)》中月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，主癥：婚后不孕，或閉經(jīng)，或月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，色淡黯或紫黑，有血塊；腰膝酸痛，或腰部刺痛、拒按。次癥：經(jīng)行小腹脹痛拒按，血塊排出后脹痛減輕；性欲減退；頭暈耳鳴，神疲乏力；小便頻數(shù)而清，或夜尿頻多。典型舌脈：舌淡紫或有瘀點(diǎn)瘀斑、脈細(xì)澀。主癥必備，次癥具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，參照舌脈即可診斷為腎虛血瘀證。

1.3 月經(jīng)及中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)癥狀記分法》[4]進(jìn)行評(píng)分以主動(dòng)說(shuō)出的癥狀記分4分，問(wèn)出的癥狀按照顯著或持續(xù)出現(xiàn)，癥狀時(shí)輕時(shí)重或持續(xù)出現(xiàn)，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)分別記3分、2分、1分，無(wú)癥狀為0分，根據(jù)月經(jīng)周期、全身癥狀、舌、脈自行設(shè)計(jì)量化評(píng)分表。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)、繼發(fā)不孕癥，35歲以下1年、35歲以上6個(gè)月未避孕者；②符合排卵功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀證；④治療期間，夫婦應(yīng)同居，且性生活正常；⑤男性生殖功能正常；⑥自愿簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①先天性生理缺陷或畸形所致不孕者；②遺傳因素所致不孕者；③經(jīng)檢查證實(shí)輸卵管性因素、免疫性因素、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺病、子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良所致不孕者；④男性生殖功能異常；⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；⑥對(duì)研究藥物過(guò)敏者。

1.6 一般資料

病例采集時(shí)間為2011年1月至2012年2月，共計(jì)60例。其中治療組30例，對(duì)照組30例。患者全部為女性，治療組年齡最小26歲，最大40歲，平均年齡為（30.97±2.90）歲；其中25～29有12例，（30～34）有13例，35～39有4例，40以上1例。不孕病程最短1年，最長(zhǎng)6年，平均不孕病程為（2.30±1.95）年，2年以下有14例，≥2年有17例，≥4年有4例。月經(jīng)不調(diào)病程最短1年，最長(zhǎng)10年。對(duì)照組年齡最小26歲，最大39歲，平均年齡（30.12±5.46）歲；其中25～29有8例，30～34有16例，35～39有6例，40以上0例。不孕病程最短10個(gè)月，最長(zhǎng)5.5年，平均不孕病程為（2.12±1.67）年，2年以下有12例，≥2年有15例，≥4年有3例。月經(jīng)不調(diào)病程最短11個(gè)月，最長(zhǎng)9年。2組患者年齡、病程及中醫(yī)證候經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無(wú)顯著性，說(shuō)明治療組與對(duì)照組具有可比性。endprint

1.7 分組方法

采用隨機(jī)分組方法，分為治療組與對(duì)照組。

1.8 治療方法

治療組30例予補(bǔ)腎活血促卵方（菟絲子15 g、桑寄生15 g、川斷15 g、枸杞子15 g、女貞子10 g、雞血藤15 g、澤蘭15 g、蒲黃10 g、當(dāng)歸10 g、川牛膝15 g、益母草15 g、赤芍15 g、丹參15 g等）：從陰道出血第5天開始服用，連續(xù)服湯藥14 d。3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療1～2個(gè)療程。療程結(jié)束后進(jìn)行隨訪1～2年。對(duì)照組30例予克羅米芬，月經(jīng)正常者從周期第5天開始口服，閉經(jīng)、周期紊亂者或用中藥或用黃體酮治療后，從陰道出血第5天開始服用。每次50～100 mg，每日1次，連用5 d。3個(gè)月經(jīng)周期為一個(gè)療程，治療1～2個(gè)療程。療程結(jié)束后進(jìn)行隨訪1～2年。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用EpiData 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入、校對(duì)、管理；所有結(jié)果采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，用±s表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ²檢驗(yàn)，治療前后的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 妊娠率比較

治療組治療后妊娠17例，未妊娠13例，妊娠率56.67%；對(duì)照組治療后妊娠9例，未妊娠21例，妊娠率30%。治療組與對(duì)照組治療后組間比較，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組療后妊娠率有顯著性差異 （P<0.05）（表1）。

表1 治療組與對(duì)照組妊娠率比較（±s，n=30）

Table 1 Comparison of pregnancy rate between the treatment group and the control group（±s，n=30）

2.2 排卵率比較

治療組恢復(fù)排卵25例，對(duì)照組恢復(fù)排卵22例。治療組共治療159個(gè)周期，排卵周期有97個(gè)，未恢復(fù)排卵周期有62個(gè)，排卵率61.00%；對(duì)照組共治療151個(gè)周期，排卵周期有110個(gè)，未恢復(fù)排卵周期有41個(gè)，排卵率72.84%。治療組與對(duì)照組治療后組間比較，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)治療組治療后較對(duì)照組治療后有顯著差異（P<0.05），對(duì)照組排卵率高于治療組（表2）。

表2 治療組與對(duì)照組排卵率比較

Table 2 Comparison of rate of ovulation between the treatment group and the control group

2.3 治療前后血清性激素比較

治療組30例患者于卵泡期進(jìn)行血清性激素及空腹胰島素檢測(cè)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)FSH，LH，T，E₂，PRL治療前后均有顯著性差異（P<0.05）。治療后 LH水平明顯降低，F(xiàn)SH較治療前水平升高，T水平明顯降低，E₂有升高趨勢(shì)，PRL有下降趨勢(shì)；空腹胰島素水平明顯降低。對(duì)照組30例患者FSH，E₂治療后較治療前激素水平升高，治療前后均有顯著性差異（P<0.05）；LH，T，PRL治療前后較治療前水平略有降低，但統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異；空腹胰島素水平治療前后無(wú)明顯差異。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，治療組對(duì)FSH，LH及其比值有調(diào)節(jié)性作用，對(duì)E₂有升高趨勢(shì)，能有效降低T，PRL及INS水平；對(duì)照組對(duì)FSH，E₂有增高的趨勢(shì)，對(duì)LH，T，PRL及INS作用均不明顯（表3）。

表3 患者治療前后血清性激素比較（n=30）

Table 3 Two groups comparison of patient′LH，F(xiàn)SH，LH/FSH，T，E₂，PRL，INS separately at prior-treatment and post-treatment（n=30）

注：與治療前比較^1）P<0.05。

2.4 安全性分析

所有患者于每一療程治療結(jié)束后均查血、尿、便常規(guī)、心電圖及肝腎功能，結(jié)果提示均無(wú)明顯異常，且全部患者服藥期間未出現(xiàn)任何嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討論

PCOS主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛等癥狀，中醫(yī)學(xué)屬月經(jīng)失調(diào)，可以導(dǎo)致不孕癥。其中部分屬腎虛血瘀證。腎中精氣可以概括為腎陰和腎陽(yáng)2個(gè)方面，腎中陰陽(yáng)是產(chǎn)生月經(jīng)、孕育胎兒的物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力。腎陰維持正常的生長(zhǎng)發(fā)育與生殖機(jī)能等作用。腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣之根本，有溫煦形體，蒸化水液，促進(jìn)生殖發(fā)育等功能。腎陰腎陽(yáng)互根互用，是維持人體一身陰陽(yáng)平衡之根本。腎陰不足，則會(huì)腦髓空虛，骨骼失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈健忘、耳鳴、腰膝酸軟等癥；精血虧少，則會(huì)出現(xiàn)經(jīng)少、經(jīng)閉；若虛火內(nèi)擾，導(dǎo)致血熱妄行，還會(huì)出現(xiàn)崩漏。若腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦形體，振奮精神，則會(huì)出現(xiàn)畏寒肢冷，面色白，精神疲倦，腰膝酸冷。若腎精不充，腎陽(yáng)虧虛，不能化生精血，則沖任不固，生殖功能減退，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，甚至不孕。若腎臟功能失調(diào)，不能化氣行水，水液停滯，痰濕內(nèi)生，血滯為瘀，痰瘀壅塞沖任胞宮，致經(jīng)水不行，排卵不暢，故而不孕[5]。

臨床研究證實(shí)，PCOS所致不孕的治療以補(bǔ)腎活血為主、佐以化痰利濕為法，且補(bǔ)腎是其最關(guān)鍵的一步。因激發(fā)腎的功能可調(diào)節(jié)生殖功能，促使經(jīng)血調(diào)暢，沖任血海蓄溢有度。腎的功能正常，水液代謝調(diào)暢，濕祛痰化，氣血和調(diào)，使腎-天癸-沖任-胞宮軸間的陰陽(yáng)平衡而疾病自愈。

本研究就補(bǔ)腎活血促卵方及克羅米芬治療PCOS所致不孕患者的療效進(jìn)行了臨床觀察。研究發(fā)現(xiàn)，克羅米芬的促排卵作用雖優(yōu)于補(bǔ)腎活血促卵方，但從遠(yuǎn)期療效觀察，補(bǔ)腎活血促卵方的總有效率及妊娠率均優(yōu)于克羅米芬。補(bǔ)腎活血促卵方對(duì)FSH，LH及其比值有調(diào)節(jié)性作用，能有效降低LH，提高FSH水平，調(diào)節(jié)其比值變化，對(duì)E₂有升高趨勢(shì)，能有效降低T，PRL，INS等激素水平，從而改善卵巢多囊性改變，有助于成熟卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，提高排卵率及妊娠率。而克羅米芬對(duì)FSH，E₂有增高的趨勢(shì)，而對(duì)LH，T，PRL，INS等激素作用不明顯，對(duì)FSH及LH的比值調(diào)節(jié)作用不明顯。同時(shí)補(bǔ)腎活血促卵方以補(bǔ)腎活血、調(diào)經(jīng)助卵為大法，使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平衡，氣血流暢，臟腑功能協(xié)調(diào)，能明顯改善患者的臨床癥狀及中醫(yī)證候，提高患者的生活質(zhì)量。補(bǔ)腎活血促卵方整體療效優(yōu)于克羅米芬。endprint

[參考文獻(xiàn)]

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[5] 范曉迪，馬堃，單婧，等. 補(bǔ)腎活血類中藥治療排卵障礙性不孕的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中藥雜志，2013，38（19）：3382.

Clinical efficacy observation on therepy ovulation failure infertility

caursed by PCOS with reinforcing kidney， activating blood circulation

and ovarian stimulation compound recipe

JIN Xuan-ting， MA Kun， SHAN Jing

（China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700，China）

[Abstract] To investigate the clinical effect of tonifying the kidney and promoting blood circulation to promote oocyte decoction in the treatment of anovulatory infertility caused by polycystic ovary syndrome. Sixty cases were selected from the out-patient department of Xiyuan hospital of China academy of Chinese medical sciences and the Chinese academy of traditional Chinese medicine， Chinese medicine out-patient department. Sixty patients with PCOS patients were randomly divided into the treatment group and the control group， with 30 cases and 30 cases respectively. The treatment group was given decoction of the reinforcing kidney， activating blood circulation and ovarian stimulation compound recipe. The control group was treated with clomiphene. Through the treatment of 1-2 courses， in the treatment group the pregnancy rate was 56.67%， the ovulation rate 61%； in control group of clomiphene citrate ovulation ratepregnancy rate was 30%， 72.84% of ovulation rate. The difference was significant between two groups （P<0.05）， the pregnancy rate in the treatment group was higher than the control group.The treatment group has regulatory effect on FSH， LH and their ratio， and increase E₂level， decrease T， PRL， INS and other hormone levels， contributing to the mature development of the follicles and endometrium growth， increase the ovulation rate and pregnancy rate. The control group on FSH， E₂increased， LH， T， PRL and INS showed no obvious effect.

[Key words] tonifying the kidney and activating blood circulation； PCOS； infertility； clinical research

doi：10.4268/cjcmm20140126

[責(zé)任編輯 陳玲]endprint