寧鉑濤 張晨美 林茹 談林華 劉濤 葉盛 楊子浩 陳振杰

急性暴發(fā)性心肌炎病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，但是，在心肌功能恢復(fù)前，其心肺和終末器官功能如能得到有效的支持，患者心室功能可以恢復(fù)正常。當(dāng)臨床上最大限度的藥物治療無(wú)效時(shí)，體外膜肺氧合（extRacoRpoReal membRane oxygenation， ECMO）支持被認(rèn)為是最有效的支持手段[1-2]。

ECMO是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)， 其原理是在血泵的驅(qū)動(dòng)下，經(jīng)過(guò)膜式氧合器氧合，再輸回患者體內(nèi)，能同時(shí)提供左、右心室輔助，而且可代替肺功能，在心肺得到休息的同時(shí)，為心肺功能衰竭患者提供穩(wěn)定的循環(huán)血量，及時(shí)有效地恢復(fù)心、腦等重要臟器的血供和氧供[3]。Hill等[4]于1972年成功進(jìn)行了首次靜脈-動(dòng)脈（venous-aRteRial， V-A）ECMO治療，此后ECMO在臨床上的應(yīng)用迅速發(fā)展，并取得較好的臨床效果。本研究總結(jié)ECMO在5例急性暴發(fā)性心肌炎患兒的臨床應(yīng)用，探討其在兒童急性暴發(fā)性心肌炎的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1，1 研究對(duì)象

2009年2月至2012年11月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室住院的急性暴發(fā)性心肌炎患兒，并應(yīng)用ECMO輔助治療的患兒5例。其中男2例，女3例，年齡9～13歲（中位年齡10歲），體質(zhì)量25～33 kg（平均29，6 kg）。ECMO輔助時(shí)間為40～142 h，平均89，8 h。在5例患兒中，2例表現(xiàn)為嚴(yán)重循環(huán)衰竭，3例表現(xiàn)為心搏驟停。3例為心肺復(fù)蘇胸外按壓（caRdiopulmonaRy Resuscitation， CPR）同時(shí)建立ECMO（E-CPR）。

1，2 方法

ECMO在重癥監(jiān)護(hù)室建立，應(yīng)用Maquet ECMO套包5例（邁柯唯，拉施塔特，德國(guó)）。ECMO系統(tǒng)包括離心泵、膜式氧合器、空氧混合裝置、氧飽和度探頭及循環(huán)管路。5例患兒全部采用V-A ECMO。插管前3 min靜脈給予肝素1 mg/kg，ECMO建立后根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)結(jié)果決定肝素維持量，使ACT維持在140～220 s。在ECMO支持期間血管活性藥物用量逐漸減少甚至停止使用，呼吸支持采用同步間歇指令通氣模式，F(xiàn)iO2 30%～45%，呼吸頻率10～15次/min，潮氣量減半，呼吸末正壓（PEEP）4～5 cmH₂O （1 cmH₂O=0，098 kPa）。輔助流量根據(jù)患兒血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)調(diào)整，其范圍50～150 mL/（min·kg），使靜脈血氧飽和度維持在65%以上，送入膜肺的空氧混合氣FiO2維持在40%～60%，使得動(dòng)脈血氧飽和度不低于95%。每日通過(guò)超聲心動(dòng)圖、胸部X光片、血?dú)饨Y(jié)果及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估ECMO運(yùn)行期間患兒的循環(huán)與呼吸情況。當(dāng)患兒心臟功能基本恢復(fù)并有一定貯備時(shí)，逐漸降低輔助流量，同時(shí)增加血管活性藥物的用量，適當(dāng)延長(zhǎng)ACT時(shí)間，當(dāng)輔助流量減少到全流量的10%～20%時(shí)候可以嘗試撤離ECMO，觀(guān)察約30 min，患兒循環(huán)呼吸平穩(wěn)可拔除插管。頸部血管予以結(jié)扎，股動(dòng)脈和靜脈予以修補(bǔ)。

2 結(jié)果

進(jìn)行ECMO的同時(shí)，5例患兒均同時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，ECMO應(yīng)用前均使用較大劑量的血管活性藥物腎上腺素[0，2～1 μg/（kg·min）]、多巴胺[10～15 μg/（kg·min）]和（或）多巴酚丁胺[10～20 μg/（kg·min）]治療，輔助前血壓持續(xù)不能改善。ECMO后30 min心率、血壓、氧飽和度得到明顯改善（表1）。

5例患兒均采用V-A ECMO模式建立體外循環(huán)，ECMO平均支持時(shí)間為89，8 h（40～142 h），其中4例成功脫離ECMO并存活出院，脫機(jī)和生存例數(shù)均為4例。ECMO運(yùn)行期間出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為傷口出血3例、溶血所致急性腎功能衰竭和傷口出血1例及高血糖1例。隨訪(fǎng)4個(gè)月到4年零2個(gè)月，4例存活患兒心臟功能均恢復(fù)正常，其他器官功能亦未見(jiàn)異常表現(xiàn)，學(xué)習(xí)生活功能良好（表2）。

3 討論

在臨床上，急性暴發(fā)性心肌炎病例的病死率高，沒(méi)有ECMO支持下其病死率將近50%[5]，因此對(duì)于大多數(shù)暴發(fā)性心肌炎患者來(lái)說(shuō)，就診時(shí)必須得到緊急的處理，如及時(shí)的ECMO支持。本組5例急性暴發(fā)性心肌炎患兒均及時(shí)的得到ECMO支持，4例存活，其效果遠(yuǎn)超過(guò)既往的常規(guī)免疫治療。

雖然不是所有的伴有心律失?；蛘呓K末器官衰竭的患者都需要ECMO支持，但是他們循環(huán)功能隨時(shí)可能失代償，因此，這些必須根據(jù)患者的臨床綜合狀況去判斷。文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道將心律失常、終末器官衰竭和循環(huán)衰竭三者作為ECMO支持的指征。對(duì)于需要ECMO的急性暴發(fā)性心肌炎患者來(lái)說(shuō)，置管和抉擇必須非常迅速[8]。筆者將這些患兒直接送入重癥監(jiān)護(hù)室，立即行床邊置管。如果患兒經(jīng)過(guò)兩輪心肺復(fù)蘇后仍然沒(méi)有獲得穩(wěn)定的循環(huán)，筆者會(huì)啟動(dòng)快速ECMO。從本組的3例患兒CPR患者來(lái)看，CPR后獲得穩(wěn)定的循環(huán)功能可能性非常小，并且長(zhǎng)時(shí)間的CPR會(huì)顯著增加神經(jīng)系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到暴發(fā)性心肌炎的惡性程度以及早期機(jī)械支持的相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合并心律失常、終末器官衰竭或者伴有循環(huán)衰竭的患兒，選擇ECMO是合理的。

ECMO轉(zhuǎn)流方式有兩種[9]：（1）V-V轉(zhuǎn)流，經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈，原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足，V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無(wú)心臟停跳危險(xiǎn)的病例；（2）V-A轉(zhuǎn)流，經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈，V-A轉(zhuǎn)流是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式，適合心功能衰竭、肺功能?chē)?yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。因此，本組5例急性暴發(fā)性心肌炎患兒全部選用V-A轉(zhuǎn)流方式。

ECMO支持的暴發(fā)性心肌炎患兒生存率與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]。本組1例患兒死亡，該患兒入院后立即進(jìn)行了E-CPR，但是入院時(shí)其一般狀況非常差，心率為15次/min，收縮壓為45 mmHg（1 mmHg=0，133 kPa），SPO2為35%，并且在ECMO運(yùn)作期間并發(fā)溶血腎衰，最終因心臟功能不可恢復(fù)并發(fā)多臟器功能衰竭，未能撤離ECMO和呼吸機(jī)而死亡。在本研究中，4例行ECMO的暴發(fā)性心肌炎患兒恢復(fù)了正常的心臟功能，ECMO的總體生存率比較高（4/5）。這些數(shù)據(jù)高于Teele等[11]的報(bào)道。主要原因在于本組的病例數(shù)太少，僅為5例。此外，體外生命支持組織登記的數(shù)據(jù)表明ECMO進(jìn)行時(shí)間超過(guò)12，5 d，將增加心臟患兒的病死率[12]。而筆者使用ECMO時(shí)間的平均數(shù)少于4 d（89，8 h），說(shuō)明短期的ECMO支持是提高暴發(fā)性心肌炎患者生存率的橋梁。CaRdaRelli等[13]報(bào)道 E-CPR的病死率達(dá)到了40%，本組3例為E-CPR，存活2例，高于文獻(xiàn)報(bào)道。這可能與病例數(shù)較少，ECMO建立的時(shí)機(jī)及心肺復(fù)蘇的有效性等相關(guān)。

ECMO可以有效地為可逆性心肺衰竭患兒提供輔助支持，對(duì)改善機(jī)體氧合、排除多余二氧化碳、維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)十分有效。臨床上把握ECMO治療時(shí)機(jī)，最大程度地降低和減少相關(guān)并發(fā)癥，是提高ECMO治療成功率的關(guān)鍵?？傊?，ECMO是搶救急性暴發(fā)性心肌炎的強(qiáng)力有效措施。

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（收稿日期：2013-05-17）

（本文編輯：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，022

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然基金項(xiàng)目（81270045）；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)基金（2013QNA7024）

作者單位：310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（寧鉑濤、張晨美、劉濤、葉盛、楊子浩、陳振杰），胸外科（林茹），外科監(jiān)護(hù)室（談林華）

通信作者：張晨美，Email： chzcm@zju，edu，cn

P93-95