王錦霞

澳大利亞國家殘疾保險計劃及對保險業(yè)的影響

王錦霞

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最全面的國家之一。早在1910年，澳大利亞已經(jīng)開始建立社會保障體系。目前，一個相當(dāng)完善的社會福利網(wǎng)已覆蓋澳大利亞全國。澳大利亞社會保障制度主要是幫助經(jīng)濟(jì)上有困難的人，如果他們因失業(yè)、年老、喪失工作能力、撫養(yǎng)小孩或其他原因而無法工作，便可以得到一定的收入補(bǔ)助。有小孩的中低收入家庭也可以得到額外的補(bǔ)助?？傊?，澳大利亞社會保障基本制度包括養(yǎng)老金、失業(yè)和疾病救濟(jì)金、健康醫(yī)療保險、家庭津貼、產(chǎn)婦津貼、殘疾人撫恤金、殘疾兒童津貼、寡婦撫恤金等。可以說，澳大利亞的社會福利制度保障了一個人從孩提時期到老年的整個生命過程。

2012年，澳大利亞政府又出臺另一項專門針對殘疾人的社會福利制度：國家殘疾保險計劃（NDIS）。2013年，國家殘疾保險計劃在南澳大利亞等四個地區(qū)試點，預(yù)計到2019年，澳大利亞國家殘疾保險計劃（NDIS）將在全國范圍實施，為嚴(yán)重殘疾人士提供必要的看護(hù)與支持。保險公司會直接或間接地受到該計劃的影響。直接影響來源于有關(guān)賠償?shù)姆蓷l款，間接影響來源于看護(hù)人員、輔助設(shè)施及用品等的需求迅速增加而導(dǎo)致的成本壓力。

澳大利亞生產(chǎn)力委員會（Productivity Commission）曾評價其傷殘支持體制存在資金不夠、不公平、缺乏整體性、效率低等問題，而NDIS則獲得了來自澳兩黨各級政府的支持。該計劃的核心是廢除原有的殘疾服務(wù)的固定撥款模式，實施有利于計劃參與者的個性化支持。這無論是對殘疾者個人、看護(hù)人員以及殘疾行業(yè)本身而言都是一個關(guān)鍵性的轉(zhuǎn)變，需要一個全新的商業(yè)運營環(huán)境。

現(xiàn)有計劃將被削減或廢除，取而代之的是新的計劃，NDIS的部分資金也將來源于此。其余的資金將由聯(lián)邦和州政府聯(lián)合籌集，其中包括征收0．5%的醫(yī)療保險附加稅。

一、澳大利亞NDIS計劃簡介

澳大利亞已經(jīng)制定了全面推行NDIS計劃及其實施對象的日程表。到2019年，如果全國覆蓋的目標(biāo)達(dá)成的話，將有46萬殘疾人士得到直接的幫助。

NDIS由國家殘疾保險局（National Disability Insurance Agency，NDIA）管理，在三個法律框架范圍內(nèi)運作：第一，2013年NDIS法。這是一個總體的法律，規(guī)定NDIS的結(jié)構(gòu)與管轄權(quán)限。第二，NDIS規(guī)則。NDIS規(guī)則對可行性、計劃管理、支持以及賠償?shù)呢攧?wù)管理等作出規(guī)定。第三，操作指南。它指導(dǎo)試點地方的日常操作。

（一）與國家傷害保險計劃（National Injury Insurance Scheme，NIIS）的關(guān)系

NIIS是NDIS計劃的補(bǔ)充。NDIS計劃不適用于剛遭受嚴(yán)重傷害的人，因此這些人正好可以納入NIIS的范疇。NIIS將覆蓋四種傷害類型：車禍、工傷、醫(yī)療事故與普通傷害，每一種傷害都有不同的資助安排。NIIS是在州立計劃的基礎(chǔ)上形成的聯(lián)盟，每個州的計劃都將設(shè)立一個最低給付限額（minimum benchmark）。2013年上半年，機(jī)動車輛事故的最低賠償限額就已確定。

總的來說，這些最低限額同新南威爾士州終身看護(hù)與支持計劃（NSW Lifetime Care and Support Scheme）是一致的。這些基準(zhǔn)線不僅明確誰可以參保、適合什么法律、除外責(zé)任與權(quán)利，還不斷通過相關(guān)報道，以便與不同的州以及地區(qū)進(jìn)行對比。

針對工傷事故的全國統(tǒng)一最低基準(zhǔn)線還在討論之中。澳大利亞安全工作委員會（Safe Work Australia）在進(jìn)行這方面的技術(shù)研究。制定醫(yī)療與刑事傷害的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)更為困難，已經(jīng)成立了專門的工作組。工作組負(fù)責(zé)制定醫(yī)療傷害的標(biāo)準(zhǔn)，其中一個組就技術(shù)問題提供專家建議，另一個負(fù)責(zé)界定醫(yī)療事故的概念，第三個組負(fù)責(zé)刑事傷害的可替代方式。

（二）NDIS的覆蓋范圍與對象

法律規(guī)定，NDIS的適用標(biāo)準(zhǔn)包括三個方面：65歲以下；申請者必須是澳大利亞居民或持有特別護(hù)照，符合NDIS規(guī)定的居民要求；必須是遭受了事故，導(dǎo)致身體功能嚴(yán)重下降，影響社會與經(jīng)濟(jì)生活能力，并可能導(dǎo)致終身需要看護(hù)與支持的情形。

NDIS與現(xiàn)有的終身看護(hù)計劃最大的差別在于NDIS是選擇性加入（opt-in）。如想加入，需要提出申請，申請程序包括評估準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等。

（三）NDIS提供的支持項目

個性選擇與控制是NDIS的一個重要原則。參與者們可以選擇他們希望得到的看護(hù)與支持，控制服務(wù)提供者的雇傭與待遇。每個參與者都有一份個人計劃，資金打入他們的個性化方案中。參與者擁有選擇服務(wù)與服務(wù)機(jī)構(gòu)的自由。

NDIS盡可能滿足參與者們合理的、必需的要求。NDIS提供的支持包括輔助與裝置、房子與交通工具改裝、個人與暫時的看護(hù)、居家協(xié)助與交通協(xié)助、定位與移動培訓(xùn)、輔助職業(yè)服務(wù)與工作適應(yīng)、當(dāng)?shù)貐f(xié)調(diào)與發(fā)展、導(dǎo)盲狗與義犬、個人規(guī)劃服務(wù)。

二、NDIS對保險行業(yè)的影響

NDIS一個顯著的特征是它并沒有免除傷害賠付者或保險公司應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。然而，NDIA可以以參保者的名義提起法律訴訟，這可能會對普通法索賠的頻率產(chǎn)生直接的影響。而且，中短期內(nèi)看護(hù)人員服務(wù)需求的增加還會帶來成本壓力的持續(xù)上升（如下表所示）。

表 NDIS對市場細(xì)分的影響

（一）來自普通法的影響

NDIA有廣泛的權(quán)利以參保人的名義行使法律訴訟權(quán)，向保險公司、事故賠償計劃以及其他的賠償支付者提出索賠。NDIS規(guī)定，如果潛在的參保人可以獲得聯(lián)邦政府、州或地區(qū)法律規(guī)定的賠償，NDIA機(jī)構(gòu)不能行使代位權(quán)。如果參保人沒有在規(guī)定的時間里提出索賠，他們的個人計劃就會被暫停且不能獲得NDIS的補(bǔ)貼。

在其他情況下，如果參保人沒有在規(guī)定的時期內(nèi)提起訴訟，代理機(jī)構(gòu)有權(quán)以參保人的名義提出索賠。這與現(xiàn)有的無過錯（no -fault）計劃，如新南威爾士州終身看護(hù)與支持計劃不一樣。新南威爾士州終身看護(hù)與支持計劃明確禁止參保人就看護(hù)與支持費用提起普通法的訴訟。

代理機(jī)構(gòu)以參保人的名義提起訴訟的權(quán)利不限于NDIS的損失范圍。然而，只有在損失補(bǔ)償之前由NDIS給付的費用才可以一次性通過代理機(jī)構(gòu)獲得。損失補(bǔ)償?shù)挠囝~會直接轉(zhuǎn)給參保人。如果通過訴訟的方式要求獲得將來可能發(fā)生的看護(hù)與支持費用的損失補(bǔ)償，那未來持續(xù)的合理而必要的支付就會相應(yīng)減少。對于法庭判決的賠償及協(xié)商調(diào)解賠償，NDIS明確規(guī)定，NDIA有權(quán)決定NDIS相關(guān)賠付的數(shù)額。

（二）嚴(yán)格的報告要求

NDIA可以向保險公司提出賠償要求，保險公司負(fù)有賠付責(zé)任時也必須告知NDIA。如果保險公司沒有先支付NDIA賠償，而是對個人先行賠付的話，這是違反規(guī)定的。因此，保險公司需要擴(kuò)充其理賠管理系統(tǒng)，防止在通知有效期內(nèi)進(jìn)行賠付。

法律規(guī)定了保險公司的幾點責(zé)任，主要是：在接到報案之日起七天內(nèi)書面通知NDIA；在收到NDIA希望獲得賠償?shù)耐ㄖ?，在通知有效期?nèi)不要做任何賠償。保險公司如果沒有遵守，會受到嚴(yán)厲的懲罰。

（三）上升的看護(hù)成本

NDIS殘疾服務(wù)費用的增加很大一部分原因是因為雇傭看護(hù)人員的成本上升。

總之，NDIS的建立是殘疾看護(hù)與支持事業(yè)的里程碑，將為成千上萬澳大利亞人帶來巨大福利。雖然明確NDIS對理賠成本的影響還為時尚早，但是在試點時期有些信號已經(jīng)相當(dāng)明顯了。

三、我國殘疾人福利事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及建議

（一）我國殘疾人事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

根據(jù)第六次全國人口普查及第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查，我國殘疾人總數(shù)已超過8502萬人。國家黨政部門高度重視殘疾人事業(yè)的發(fā)展。近年來，我國在殘疾人康復(fù)、教育、就業(yè)、社會保障方面取得了不小的進(jìn)步。

社會保障方面，根據(jù)2013年中國殘疾人事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報（殘聯(lián)發(fā)〔2014〕29號），2013年新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，已有401．4萬城鎮(zhèn)殘疾人參加了城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，參保率65．1%。在60歲以下的參保殘疾人中，有77．9萬重度殘疾人，其中73．1萬人得到了政府的參保扶助，代繳補(bǔ)貼比例達(dá)到93．8%。有56．8萬非重度殘疾人也享受了全額或部分代繳的優(yōu)惠政策。領(lǐng)取養(yǎng)老金待遇的人數(shù)達(dá)到162萬人。

新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險方面，共有1638．3萬殘疾人參加了新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險，參保率71．2%。在60周歲以下的參保殘疾人中有重度殘疾人314萬人，其中302．9萬人得到了政府的參保扶助，代繳補(bǔ)貼比例達(dá)到96．5%。有175．2萬非重度殘疾人也享受了全額或部分代繳的優(yōu)惠政策。享受養(yǎng)老金待遇的人數(shù)達(dá)到628．1萬人。

城鎮(zhèn)殘疾職工參加社會保險人數(shù)達(dá)到296．7萬，城鎮(zhèn)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險的達(dá)到547．3萬人，城鎮(zhèn)264．8萬和農(nóng)村828．2萬殘疾人納入最低生活保障范圍；城鎮(zhèn)集中供養(yǎng)殘疾人和農(nóng)村五保供養(yǎng)殘疾人總?cè)藬?shù)分別達(dá)到11．7萬和65．2萬；366．2萬和92萬符合條件的城鄉(xiāng)殘疾人分別享受了穩(wěn)定的生活補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼。266萬城鄉(xiāng)殘疾人得到了其他救助救濟(jì)。

殘疾人托養(yǎng)服務(wù)工作規(guī)范推進(jìn)，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到5677個，共為16萬殘疾人提供了托養(yǎng)服務(wù)。其中，寄宿制托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)1750個，日間照料機(jī)構(gòu)2000個，綜合性托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)1927個。接受居家托養(yǎng)服務(wù)的殘疾人達(dá)到78．4萬人。

（二）我國殘疾人事業(yè)發(fā)展存在的問題

但是由于起點低、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有限等客觀原因，我國殘疾人社會工作仍然面臨諸多困難與挑戰(zhàn)（孫巖，2011）。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1．殘疾人數(shù)量龐大，社會保障體系覆蓋不夠。大量殘疾人的基本生活得不到最起碼的保障，殘疾人的生存權(quán)受到威脅。

2．社會福利資源分配不均衡，尤其是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展落后地區(qū)的殘疾人的受教育、就業(yè)等權(quán)利基本被剝奪。

3．殘疾人看護(hù)與支持人員缺乏，導(dǎo)致殘疾人得不到基本的醫(yī)療保障和必要的專業(yè)康復(fù)服務(wù)。

4．法律支持體系不健全，殘疾人權(quán)益受侵害事件時有發(fā)生，殘疾人的合法權(quán)益得不到很好的維護(hù)。

5．針對殘疾人的商業(yè)保險面臨“兩難”局面。一方面，殘疾人愿意投保，但繳費能力確實有限而買不起保險；另一方面，保險公司因承保的風(fēng)險過高而不愿意或不敢承保。

（三）對我國殘疾人商業(yè)保險的建議

針對我國殘疾人社會保障的現(xiàn)實情況及存在的問題，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)頂層制度設(shè)計，完善法律體系，構(gòu)建一個由社會救助體系、社會福利體系與商業(yè)保險制度構(gòu)成的全方位保障系統(tǒng)。

商業(yè)保險和社會保險都是社會保障體系的重要組成部分，社會保險?；A(chǔ)，商業(yè)保險是對社會保險的有力補(bǔ)充。社會保險為被保險人提供的保障是最基本的，其水平高于社會貧困線，保障程度較低。商業(yè)保險提供的保障水平完全取決于保險雙方當(dāng)事人的約定和投保人所繳保費的多少，只要符合投保條件并有一定的繳費能力，被保險人可以獲得高水平的保障。因此，一方面保險公司應(yīng)積極開發(fā)適合殘疾人的保險產(chǎn)品，適當(dāng)降低保險費，降低銷售、核保與理賠作業(yè)等方面的成本。另一方面，對保險公司開辦的殘疾人險種實施稅費減免，例如營業(yè)稅、企業(yè)所得稅、保險保障基金、監(jiān)管費等。同時，政府部門可以用活社會資金，如利用一部分募捐善款為殘疾人購買意外傷害保險等產(chǎn)品。