繼教課堂

如何看待最新的中國(guó)糖尿病患病率數(shù)據(jù)

糖尿病患病率的三個(gè)10年

我國(guó)上世紀(jì)八十年代初的糖尿病患病率還不足1%，第一個(gè)十年里患病率有所增加，上世紀(jì)九十年代初的糖尿病患病率增至2.5%；而第二個(gè)十年的增速不大，2002年的糖尿病患病率為2.7%；而第三個(gè)十年則進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，2007年數(shù)據(jù)為9.7%，2010年開展的研究數(shù)據(jù)則顯示成人糖尿病患病率達(dá)到11.6%。雖然各次調(diào)查采用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但中國(guó)糖尿病患病率正迅速增長(zhǎng)這一事實(shí)毋庸置疑。

不到九人里就有一個(gè)糖尿病

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市內(nèi)分泌代謝病研究所與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢病中心合作開展了2010年中國(guó)慢病監(jiān)測(cè)暨糖尿病專題調(diào)查。調(diào)查結(jié)果在2013年9月發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）》。

調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成人糖尿病患病率為11.6%（95%CI 11.3%～11.8%），男性和女性分別為12.1%（95%CI 11.7%～12.5%）和1 1.0%（9 5%C I 1 0.7%～1 1.4%），既往已確診糖尿病患病率為3.5%（9 5% C I 3.4%～3.6%），新診斷糖尿病患病率為8.1%（9 5%C I 7.9%～8.3%）。此外，糖尿病前期患病率為5 0.1%（9 5%C I 49.7%～50.6%），男性和女性分別為52.1%（95%CI 51.5%～52.7%）和48.1%（95% CI 47.6%～48.7%）。老年人、城市居民和生活在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的居民糖尿病患病率較高。在所有糖尿病患者中，25.8%（95%CI 24.9%～26.8%）的患者已接受或正在接受降糖藥物治療；在接受藥物治療的糖尿病患者中，39.7%（95%CI 37.6%～41.8%）的患者血糖控制良好。由上述診斷標(biāo)準(zhǔn)所得患病率數(shù)據(jù)推測(cè)，中國(guó)目前可能有多達(dá)1.139億成人糖尿病患者，4.934億糖尿病前期人群。

這也就是說，不到九個(gè)成年人里面就有一個(gè)患有糖尿病。這個(gè)結(jié)果令人震驚，它意味著我國(guó)糖尿病患者大約占到全球糖尿病患者總數(shù)的三分之一。不過該調(diào)查使用的方法和以往有所不同，下面讓我們?nèi)タ匆豢础?/p>

樣本選擇具全國(guó)代表性

本次調(diào)查在中國(guó)疾病預(yù)防控制中心全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的162個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)基礎(chǔ)上開展。這一監(jiān)測(cè)系統(tǒng)覆蓋了中國(guó)大陸31個(gè)省、直轄市和自治區(qū)。在各個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，調(diào)查采用多階段、分層、整群抽樣方法，選取在各自居住地居住時(shí)間≥6個(gè)月的18歲及以上居民，旨在選取具有全國(guó)代表性的成人樣本。最終參加調(diào)查人數(shù)為98658，總體應(yīng)答率為90.5%。

采用ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次調(diào)查中，所有調(diào)查對(duì)象接受空腹血糖和HbA1c檢測(cè)，對(duì)無糖尿病病史的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖檢測(cè)。糖尿病和糖尿病前期的定義依據(jù)2010年ADA標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥126mg/dl（7.0mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/ L）和（或）HbA1c≥6.5%診斷糖尿病。我國(guó)以往開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查多采用空腹血糖和OGTT2h血糖來診斷糖尿病。本次調(diào)查首次采用最新的ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，除傳統(tǒng)的血糖檢測(cè)，還將HbA1c≥6.5%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

如何看待最新調(diào)查數(shù)據(jù)

關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題

從2010年開始，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）把HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)之一，我國(guó)的這項(xiàng)調(diào)查也使用了HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)，這與以往的調(diào)查明顯不同。很顯然，在對(duì)各次糖尿病調(diào)查所得患病率進(jìn)行比較的時(shí)候，必須同時(shí)考慮各個(gè)調(diào)查所采用的診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，我國(guó)歷史上各次糖尿病調(diào)查所采用的診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。

1980年第一次全國(guó)糖尿病調(diào)查使用尿糖作為初篩，尿糖陽性者檢測(cè)餐后2h血糖，餐后2h血糖在140mg/dl（7.8mmol/L）以上者進(jìn)行100g OGTT，這不同于目前通用的75g OGTT。這是由于當(dāng)時(shí)尚缺乏世界通用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，該調(diào)查采用的是研究協(xié)作組在蘭州會(huì)議上制定的糖尿病暫行診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖診斷切點(diǎn)也不同于現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。

到了1994年的全國(guó)糖尿病調(diào)查，則使用餐后2h毛細(xì)血管血糖作為初篩，120mg/dl（6.7mmol/ L）以上者行75g OGTT，該調(diào)查采用的是1985年世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥140mg/dl（7.8mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

2002年的全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查則采用了1997年ADA標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥126mg/dl（7.0mmol/L）診斷糖尿病，但調(diào)查對(duì)象未進(jìn)行OGTT。而2007年的全國(guó)糖尿病調(diào)查則在所有無糖尿病病史的調(diào)查對(duì)象中進(jìn)行OGTT，采用1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥126mg/ dl（7.0mmol/L）和（或）OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

2010年的糖尿病專題調(diào)查除了進(jìn)行傳統(tǒng)的OGTT，所有調(diào)查對(duì)象還均檢測(cè)HbA1c，診斷采用2010年ADA標(biāo)準(zhǔn)，也就是在1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，增加HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)之一。這也是導(dǎo)致本次調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病患病率進(jìn)一步增長(zhǎng)的原因之一，如果采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，則與我國(guó)2007年調(diào)查所得糖尿病患病率相似（9.7%）。

關(guān)于調(diào)查結(jié)果的問題

從這次調(diào)查的結(jié)果來看，我國(guó)糖尿病的知曉率和治療率仍維持較低的水平。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）估測(cè)，全球3.82億糖尿病患者中，有1.75億（46%）患者尚未得到診斷，其中84%的未診斷糖尿病患者來自低中收入國(guó)家。本次調(diào)查中，新診斷糖尿病占所有糖尿病的70%，即每10個(gè)糖尿病患者中有7人并不知曉自身的疾病狀態(tài)。

由于本次調(diào)查是我國(guó)首次對(duì)全國(guó)代表性的大樣本人群檢測(cè)HbA1c水平，因此首次報(bào)道了我國(guó)糖尿病患者的血糖控制狀況。不過，本調(diào)查僅在接受降糖藥物治療的糖尿病患者中評(píng)估了血糖控制狀況，結(jié)果表明，在已接受藥物治療的糖尿病患者中，不到一半的患者血糖控制達(dá)標(biāo)。因此可見，我國(guó)糖尿病的預(yù)防和控制工作都面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

由糖尿病引起的心血管疾病、中風(fēng)、慢性腎病、失明、截肢等多種并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者本人及其家庭帶來極大的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近期研究還發(fā)現(xiàn)，癌癥和認(rèn)知功能障礙在糖尿病患者中亦顯著增加。對(duì)整個(gè)國(guó)家而言，糖尿病帶來的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尚難以估量。除外糖尿病及其并發(fā)癥所產(chǎn)生的巨大醫(yī)療開支，由于糖尿病患者年齡多在40～60歲，為社會(huì)生產(chǎn)力的中堅(jiān)力量，患糖尿病帶來的沖擊將進(jìn)一步影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。從公共衛(wèi)生角度，由于70%的糖尿病患者并不知曉自身的疾病狀態(tài)，如何有效篩查，使廣大民眾能夠盡早發(fā)現(xiàn)疾病，將是今后亟待解決的問題。

關(guān)于糖尿病前期人群的問題

在2 0 1 0年發(fā)布的A D A糖尿病診療指南中，對(duì)于糖尿病前期的診斷加入了H b A 1 c（5.7%～6.4%）這一指標(biāo)。在這次全國(guó)調(diào)查中，也使用了HbA1c這一指標(biāo)。該調(diào)查所得中國(guó)成人糖尿病前期率為50.1%，由以下3部分組成：1）空腹血糖6.1～6.9mmol/L和（或）OGTT 2h血糖7.8～11.0mmol/L，且HbA1c＜6.5%診斷者為15.3%；空腹血糖5.6～6.0mmol/L且HbA1c＜6.5%診斷者為15.7%；僅HbA1c5.7%～6.4%診斷者為19.1%。很顯然，糖尿病前期率與以往報(bào)道差別較大，采用2010年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖切點(diǎn)降至5.6mmol/L和加入HbA1c5.7%～6.4%）起到了關(guān)鍵作用。如果繼續(xù)沿用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查所得糖尿病前期率為16.4%。然而，正如ADA在其2010年糖尿病診療指南中指出，糖尿病前期的診斷目的在于強(qiáng)調(diào)被診斷人群發(fā)生糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)性，不應(yīng)將糖尿病前期視作一種臨床疾病，而應(yīng)視作糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素。事實(shí)上，自2010年新的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出之后，ADA正逐漸棄用“糖尿病前期”這一專業(yè)術(shù)語，代之以“糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加組”來指代那些血糖代謝異常但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的高危人群。必須指出的是，糖尿病并發(fā)癥，尤其是糖尿病大血管并發(fā)癥，與血糖水平存在線性關(guān)系，并沒有明確的拐點(diǎn)。即使血糖水平在正常范圍內(nèi)，糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍隨著血糖的升高而增加。因此，較早地提示存在糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加狀態(tài)，對(duì)于早期預(yù)防以延緩糖尿病與心血管疾病的發(fā)生甚為重要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)2014年發(fā)布的《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》中，糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)中雖然沒有加入HbA1c這一指標(biāo)，但也選擇將空腹血糖切點(diǎn)降至5.6mmol/L。

按照這次調(diào)查的結(jié)果，我國(guó)每?jī)蓚€(gè)成年人中就有一個(gè)處于糖尿病前期，人數(shù)將近5億，這個(gè)人群也是需要重點(diǎn)關(guān)注的。因此，我們?cè)趶V泛開展面向大眾的健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)的同時(shí)，不僅要重視糖尿病患者的早期診治，更應(yīng)關(guān)注最可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，即糖尿病前期人群，重點(diǎn)實(shí)施預(yù)防控制策略。我們要從整個(gè)人群層面積極推進(jìn)生活方式干預(yù)，減少糖尿病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，如限制高熱量、高脂肪以及高鹽飲食，多吃新鮮水果和蔬菜，多吃含膳食纖維和不飽和脂肪酸的食物，減少碳酸飲料攝入，積極控制體重；盡早戒煙，適當(dāng)增加體力活動(dòng)；對(duì)于40歲以上、超重或肥胖、常年不良生活方式或具有糖尿病或心血管疾病家族史的高危人群，必須定期檢測(cè)血糖，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病。

總之，我們需要努力創(chuàng)造一個(gè)促進(jìn)健康的環(huán)境，提高公眾的疾病早期預(yù)防意識(shí)，鼓勵(lì)自我管理，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)，才能切實(shí)有效地做到糖尿病的早預(yù)防早治療。

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是否可使用HbA1c診斷糖尿??？

HbA1c是血液紅細(xì)胞中的血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，可以反映2～3個(gè)月內(nèi)平均血漿葡萄糖濃度，因此被長(zhǎng)期用作評(píng)估糖尿病患者血糖控制的指標(biāo)。隨著HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的不斷完善，2009年國(guó)際專家委員會(huì)推薦采用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病。2010年，ADA正式確定將HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年，WHO發(fā)布應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病冶的咨詢報(bào)告，正式推薦使用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病。大量研究表明，HbA1c≥6.5%與糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)聯(lián)。因此，在空腹血糖和OGTT 2h血糖的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使用HbA1c≥6.5%診斷糖尿病，會(huì)有助于早期發(fā)現(xiàn)更多的糖尿病患者，可及早進(jìn)行干預(yù)。但是，考慮到HbA1c檢測(cè)在我國(guó)尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定HbA1c的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》仍未推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病，不過指南指出，對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%～6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.004