熱點(diǎn)評(píng)述

實(shí)現(xiàn)抗糖中國(guó)夢(mèng)，必須走中國(guó)道路

【編者按】在糖尿病領(lǐng)域，歐美一直是我國(guó)“模仿”的對(duì)象，然而“黃色的臉黑色的眼”的中國(guó)人畢竟與歐美人群存在著差異，因此不能簡(jiǎn)單的照搬照用。令人高興的是，近幾年，我國(guó)先后發(fā)布了多個(gè)基于中國(guó)人群研究證據(jù)的指南或共識(shí)，這將更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生的診療工作。作為世界第一糖尿病大國(guó)，我國(guó)有理由也有責(zé)任發(fā)展更多自己的指南。2014年，在《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》和《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》正式發(fā)布之后，8月27-30日召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，又發(fā)布了兩項(xiàng)中國(guó)人自己的指南和共識(shí)，從本期開始，《糖尿病臨床》將對(duì)其進(jìn)行刊登，供廣大基層醫(yī)生學(xué)習(xí)。

《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》發(fā)布

由中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)候任主任委員母義明教授牽頭，組織全國(guó)34名內(nèi)分泌臨床專家、藥學(xué)專家共同商討制訂的《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》在本次會(huì)議上公布。該共識(shí)進(jìn)一步肯定了二甲雙胍在2型糖尿病治療中的基石地位，并為廣大臨床醫(yī)生及患者對(duì)于二甲雙胍的使用提出了具有實(shí)際意義的推薦和指導(dǎo)。共識(shí)于2014年8月發(fā)表在《藥品評(píng)價(jià)》第11卷第15期和《中國(guó)糖尿病雜志》第22卷第8期。

二甲雙胍自1957年問(wèn)世以來(lái)，應(yīng)用在臨床上已有50多年的歷史，是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。國(guó)際、國(guó)內(nèi)糖尿病指南都推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的一線首選用藥。但縱使歷史悠久、地位突出、療效顯著，實(shí)際臨床應(yīng)用上仍有很多醫(yī)生、患者對(duì)二甲雙胍的使用存在很多誤區(qū)，如因擔(dān)心胃腸道反應(yīng)而未能發(fā)揮其劑量?jī)?yōu)勢(shì)；擔(dān)心其損害肝腎功能和引起乳酸酸中毒；對(duì)嚴(yán)重肝腎功能不全的患者劑量的調(diào)整不確定等。加之目前藥物的多樣化也對(duì)二甲雙胍一線藥物地位造成沖擊，使得一些原本可以從二甲雙胍治療中獲益的患者錯(cuò)失了治療良機(jī)。

2014年8月28日下午，北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)前任主任委員紀(jì)立農(nóng)教授在《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》的專題發(fā)言中，從二甲雙胍的臨床地位、存在誤區(qū)、安全性、使用時(shí)機(jī)與臨床療效、聯(lián)合用藥、特殊人群用藥、劑量調(diào)整、降糖外益處等多個(gè)方面分別進(jìn)行了詳細(xì)的解讀。明確表示二甲雙胍不損害肝腎功能，同時(shí)指出沒有確切證據(jù)支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關(guān)，另外有針對(duì)性地給出了專家的推薦意見，指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者正確認(rèn)識(shí)并合理使用二甲雙胍。

紀(jì)立農(nóng)教授介紹，針對(duì)國(guó)內(nèi)外人群的研究均顯示，二甲雙胍的降糖療效不受體重影響，即二甲雙胍不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥，也適用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群。有研究將393名使用二甲雙胍并伴有至少1項(xiàng)傳統(tǒng)意義上二甲雙胍禁忌證的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為兩組，一組繼續(xù)使用二甲雙胍，一組停止使用。觀察4年結(jié)果顯示，繼續(xù)使用組比停止使用組在血清肌酐和尿蛋白方面無(wú)顯著差異，繼續(xù)使用組甚至有降低血清肌酐和尿蛋白的趨勢(shì)，提示二甲雙胍不會(huì)導(dǎo)致腎臟損害。二甲雙胍的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，但多發(fā)生于治療早期，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者可逐漸耐受或癥狀消失。此外，使用二甲雙胍還能帶來(lái)心血管獲益。目前甚至有研究顯示二甲雙胍治療可能與腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降有關(guān)，但仍有待更多研究進(jìn)一步證實(shí)其相關(guān)性。

雖然二甲雙胍的益處頗多，但是藥物作用的有效發(fā)揮還有賴于合理的使用，紀(jì)立農(nóng)教授強(qiáng)調(diào)，二甲雙胍的最佳有效劑量為2000mg/d，臨床上一般遵循“小劑量開始，逐漸加量”的用藥原則，這樣有助于達(dá)到長(zhǎng)期良好的血糖控制，同時(shí)也有利于減輕胃腸道反應(yīng)?？紤]藥物的臨床療效及患者依從性，也可采用簡(jiǎn)化的劑量方案：建議起始500mg，每天2次，如無(wú)明顯胃腸道不良反應(yīng)，2周后可增加至1000mg，每天2次。可根據(jù)患者狀況個(gè)體化治療，每日總劑量1500～2550mg，分2～3次服用。

綜上，共識(shí)指出，無(wú)論對(duì)于超重、肥胖的患者還是體重正常的患者，二甲雙胍都應(yīng)作為2型糖尿病患者的首選用藥，應(yīng)該一直保留在其治療方案中。因此，目前二甲雙胍仍具有不可動(dòng)搖的一線藥物地位。但是一些特殊人群要注意，比如二甲雙胍僅適用于10歲及以上的兒童；65歲以上的老年糖尿病患者不推薦大劑量使用；評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）在45～60ml/(min1.73m2)之間二甲雙胍應(yīng)減小劑量，eGFR小于45ml/(min1.73m2)應(yīng)該停用等。

廣大醫(yī)護(hù)人員和糖尿病患者可以依照共識(shí)的推薦和指導(dǎo)，放心的使用二甲雙胍。及早選用二甲雙胍并用至最佳有效劑量，有助于血糖盡快達(dá)標(biāo)并維持良好的血糖控制。使更多糖尿病患者能夠從二甲雙胍的使用中獲益，也是本共識(shí)制定的宗旨和根本目標(biāo)。

2014版《中國(guó)胰島素泵治療指南》發(fā)布

由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)三大學(xué)會(huì)制定的2014版《中國(guó)胰島素泵治療指南》在本次會(huì)議上發(fā)布。2014版指南是在全球第一部胰島素泵治療指南，即2009版指南和2010版指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合泵技術(shù)的發(fā)展、全球及我國(guó)胰島素泵應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了更加全面的更新。

四川大學(xué)華西醫(yī)院糖尿病足診治中心主任冉興無(wú)教授在大會(huì)報(bào)告中介紹，胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過(guò)持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達(dá)到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。2014版《中國(guó)胰島素泵治療指南》是基于更多國(guó)內(nèi)外循證證據(jù)，對(duì)短期和長(zhǎng)期適應(yīng)證進(jìn)行了更新，加入了帶有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)功能的新型胰島素泵的相關(guān)內(nèi)容。

冉興無(wú)教授還指出，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胰島泵具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖顯示功能，患者可以隨時(shí)觀察血糖變化，提升信心，增強(qiáng)治療依從性，并總結(jié)其生活方式對(duì)血糖的影響，逐漸改變不良的生活方式；同時(shí)，因具有血糖高低值報(bào)警系統(tǒng)、大劑量向?qū)Чδ?，且患者血糖、胰島素基礎(chǔ)率等一目了然，方便臨床醫(yī)生更加大膽地調(diào)整方案。

指南列舉了短期胰島素泵治療的適應(yīng)證主要是：1型糖尿病患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者住院期間；需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者伴應(yīng)激狀態(tài)；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備；糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。需要長(zhǎng)期胰島素治療者則均可采取長(zhǎng)期胰島素泵治療，尤其是1型糖尿病患者；需要長(zhǎng)期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制者。

糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者；對(duì)皮下輸液管或膠布過(guò)敏的糖尿病患者；不愿長(zhǎng)期皮下埋置輸液管或長(zhǎng)期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療的患者等不適合使用胰島素泵治療。

胰島素泵的使用在國(guó)際上已有30年歷史，目前全球胰島素泵使用者近百萬(wàn)人，其中1型糖尿病占絕大多數(shù)。2006年底國(guó)際上出現(xiàn)新一代帶有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)功能的胰島素泵，至今全球使用者約20萬(wàn)。胰島素泵進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)15年，目前個(gè)人長(zhǎng)期用泵者已近4萬(wàn)?，F(xiàn)約有3000家醫(yī)院開展了胰島素泵治療，據(jù)推測(cè)接受短期胰島素泵治療的患者已超過(guò)百萬(wàn)。相信隨著胰島素泵技術(shù)的不斷進(jìn)步加上更為規(guī)范的指南指導(dǎo)，糖尿病患者的血糖管理和生活質(zhì)量必將得到全面提高。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.001