徐 強(qiáng)，張朝暉，朱朝軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300150）

·理論研究·

基于筋之血化現(xiàn)象分段探索糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面修復(fù)的要點(diǎn)*

徐 強(qiáng)，張朝暉，朱朝軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300150）

糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面在中醫(yī)藥綜合療法干預(yù)下趨于好轉(zhuǎn)時(shí)，局部往往表現(xiàn)為血絡(luò)充盈，通過微小絡(luò)脈的滲入促進(jìn)基底部肉芽生長，并以絡(luò)脈長入的方式使其與肌腱、筋膜連為一體，進(jìn)而包裹滋養(yǎng)之，最終使得創(chuàng)面愈合，此即筋之血化現(xiàn)象。此現(xiàn)象的出現(xiàn)，在很大程度上提示了治療的正確性。而促進(jìn)筋之血化的實(shí)現(xiàn)，分為筋之血潤、筋之血生、筋之血被三個(gè)階段。具體需要在不同的階段通過積極調(diào)節(jié)全身氣血，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，化腐再生法辨證應(yīng)用，改善局部引流等不同方式完成對(duì)創(chuàng)面局部環(huán)境的良性改善，此即糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面修復(fù)的要點(diǎn)。

筋之血化；糖尿病足；化腐再生；創(chuàng)面修復(fù)；肌腱

糖尿病足是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織的破壞[1]，糖尿病足由周圍神經(jīng)病變、感染和周圍血管病變單獨(dú)或聯(lián)合致病[2]。在西方國家，糖尿病足的年發(fā)生率約為2%，糖尿病足相關(guān)的截肢率為1%（日本）～20%（美國本土印第安人）不等[3]。糖尿病足壞疽尤以患足肌腱、筋膜的變性壞死為甚[4-5]，感染累及肌腱及筋膜成為截肢的重要原因。肌腱筋膜屬于中醫(yī)“筋”的范疇，《外科大成》指出，脫疽“……形枯筋練，疼痛氣穢者，死”[6]?！恶R培之外科醫(yī)案·脫疽》云：“皮肉筋骨俱死，節(jié)縫漸次裂開，污水滲流，筋斷骨離而脫?！盵7]肌腱筋膜暴露于外，與外邪直接接觸，雖腐但韌，不易清除，成為影響糖尿病足創(chuàng)面愈合甚至導(dǎo)致截肢的關(guān)鍵。1987年，奚九一將糖尿病足肌腱變性壞死病名為“糖尿病足筋疽”，主要表現(xiàn)為肌腱及筋膜發(fā)生變性、失活、壞死、分解腐敗，繼發(fā)炎性感染[8]。臨床發(fā)現(xiàn)，變性壞死肌腱在局部血液灌注充沛，局部創(chuàng)面床準(zhǔn)備良好的情況下，微小絡(luò)脈可自旁路長入并形成肉芽包裹肌腱，促進(jìn)變性壞死肌腱的逆轉(zhuǎn)和上皮順利生長，即筋之血化現(xiàn)象。需要指出的是，筋之血化現(xiàn)象并非一蹴而就，絡(luò)脈的長入需要在不同階段上施以不同中醫(yī)治療方可實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)就筋之血化在不同階段的治療要點(diǎn)進(jìn)行闡述，并揭示其創(chuàng)面修復(fù)的規(guī)律。

1 筋之血化之階段一：筋之血潤

肌腱屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇，《靈樞·癰疽第八十一》指出：“寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則成膿，膿不瀉則爛筋?！盵9]糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面首診，往往發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周圍腫脹，創(chuàng)面內(nèi)肌腱及筋膜往往暴露并浸泡于臭穢膿液中，色澤晦暗，少有光澤，呈碎爛敗絮狀。由于膿液由病態(tài)氣血化生，源于氣血而惡于氣血，止而不行，腐而不活，瘀久則化熱，延筋竄行，彌散全身，腐蝕皮肉繼而損筋傷骨。同時(shí)，借助變性壞死肌腱為媒介，毒邪會(huì)迅速自局部遠(yuǎn)端蔓延至全身，造成機(jī)體整體的破壞。因此初步治療的關(guān)鍵是對(duì)尚未完全壞死的肌腱和筋膜形成初步保護(hù)，使其迅速脫離膿邪的威脅，在尚存正氣的固護(hù)下為局部血絡(luò)生成開辟道路贏得時(shí)間，并初步對(duì)其進(jìn)行濡潤，以利于下一步治療，此即“筋之血潤”。

促進(jìn)筋之血潤，當(dāng)以給邪出路為主要治療大法，給邪出路是生肌的前提，而給邪出路的關(guān)鍵是引流通暢[10]。將包括膿液、凝血塊、死骨、壞死組織等有形之邪排出體外[11]。膿邪的排出分內(nèi)外治法，無論何法，均應(yīng)保證通暢引流為主要目的。糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面，往往久病氣虛，氣虛無力推動(dòng)血行?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。”[12]消渴病人多為痰濕體質(zhì)，內(nèi)外濕濁黏滯于血液之中，使得血流緩慢滯澀。創(chuàng)面周圍之血，多為此黏滯之濁血，無法通過血流的沖刷作用排膿于外。因此，當(dāng)務(wù)之急是令因濕濁所困之血凈化，以祛除血中之“腐”為先，令血在脈道順滑流行。內(nèi)治當(dāng)以泄?jié)釣榛局委煷蠓ǎ陨n術(shù)、茵陳化濕；全瓜蔞、川貝母祛痰；當(dāng)歸、桃仁、紅花、水蛭活血，三者并用，輔之以大黃、車前子、澤蘭令濁邪從二便而出，血自快行而暢通無阻。局部外治當(dāng)以“化腐”為法，即不急于物理清創(chuàng)，而是采用含酶類的天然中草藥制劑均勻撒在變性肌腱及筋膜處，使其在溫和刺激下令壞死組織自上而下呈層狀液化脫落，并通過每日更換敷料過程中將其排出體外。如創(chuàng)面過大過深，可適當(dāng)行負(fù)壓抽吸療法，通過主動(dòng)引流促使傷口四周液體的向心流動(dòng)，將污濁膿液拽出創(chuàng)面。如固護(hù)得當(dāng)，創(chuàng)面周圍腫脹逐漸消退并出現(xiàn)皺褶，顏色由粉紅色變?yōu)榘导t色，局部失活的肌腱和筋膜呈現(xiàn)微微潤澤，表層及兩側(cè)黃色腐物呈現(xiàn)液化趨勢，此即筋之血潤。筋之血潤現(xiàn)象是糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面得到初步控制病并于穩(wěn)定的標(biāo)志，意味著筋之血化基本條件的完善。

2 筋之血化之階段二：筋之血生

筋之血潤為局部肌腱筋膜的生存提供了可能。但此時(shí)的糖尿病足傷口并未完全脫離危險(xiǎn)。表現(xiàn)為肌腱表層壞死雖然清除，毒邪未進(jìn)一步蔓延，但膿液稀薄，較前量少，肌腱與筋膜與基底層呈半游離狀態(tài)。《瘍醫(yī)大全》指出，脫疽“……地位偏僻，藥力罕到，氣血難達(dá)，易致筋潰骨脫……”[13]，此時(shí)創(chuàng)面邪雖大除，但正氣極虛，加之祛邪過程中氣血遭到一定擾動(dòng)，氣血流通仍然不足。如此時(shí)過度干燥，往往導(dǎo)致復(fù)蘇之肌腱筋膜重新干黑壞死，過度保濕，則會(huì)使得肌腱筋膜再次處于膿邪侵襲中。治療的關(guān)鍵，在于進(jìn)一步促進(jìn)肌腱筋膜基底部絡(luò)脈的生成，并與其發(fā)生緊密黏附，使得微小絡(luò)脈真正成為聯(lián)系筋與氣血的通路，此即“筋之血生”。

筋之血生的治療周期遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于筋之血潤，其療效與局部血液供應(yīng)的數(shù)量和速度成正比，促進(jìn)局部血供的改善需要較長的時(shí)間進(jìn)一步完善整體綜合治療。此時(shí)患者多氣血兩虛，《外科證治全書》謂：“人之一身，氣血而已，非氣不生，非血不行?！比绾翁幚須馀c血的關(guān)系是筋之血生內(nèi)科治療的關(guān)鍵。《壽世保元》指出：“病出于血，調(diào)其氣，猶可以導(dǎo)達(dá)，病源于氣，區(qū)區(qū)調(diào)血，又何加焉，故人之一身，調(diào)氣為上，調(diào)血次之?！睔庑袆t血行，氣為推動(dòng)血液循環(huán)的動(dòng)力，調(diào)氣則凝滯之血得以導(dǎo)達(dá)通行，所謂氣行則血自不留[14]。因此，內(nèi)治法當(dāng)以益氣托毒、活血化瘀，以補(bǔ)陽還五湯加減，通過大劑量黃芪，佐以山藥、白術(shù)、連翹、穿山甲益氣托瘡，中等劑量當(dāng)歸佐以小量桃仁紅花、赤芍、地龍，大黃活血逐瘀，益氣藥物兩倍于活血藥物，每日早晚分服，通過正氣的積累，推動(dòng)血絡(luò)蔓延。局部外治強(qiáng)調(diào)一個(gè)“固”字，首先保證患足絕對(duì)制動(dòng)，為血絡(luò)長入提供安穩(wěn)環(huán)境，同時(shí)局部肌腱筋膜以化腐再生法處理，化腐再生并重，以酶制劑及生肌象皮膏并用外敷創(chuàng)面，在保證通暢引流的前提下繼續(xù)行化學(xué)微創(chuàng)清創(chuàng)，同時(shí)偎膿長肉，促進(jìn)富含營養(yǎng)物質(zhì)的膿液分泌，進(jìn)一步加速局部絡(luò)脈的生長，使其與肌腱筋膜基底部緊密黏合在一起，并形成有效的氣血交換。此時(shí)，創(chuàng)面分泌物由稀轉(zhuǎn)稠，呈膠體樣改變，變性肌腱筋膜得以活化逆轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)明顯光澤，隱隱可見絲絮狀紅色絡(luò)脈圍繞，與基底部組織緊密相連，創(chuàng)周四畔出現(xiàn)明顯內(nèi)陷。筋之血生現(xiàn)象意味著局部筋與血之間物質(zhì)交換的道路基本形成，并發(fā)揮傷口修復(fù)的作用，為筋之血化提供了必要的營養(yǎng)支持。

3 筋之血化現(xiàn)象之階段三：筋之血被

筋之血生現(xiàn)象提示營養(yǎng)交換的通路建立，但這并不意味著糖尿病足肌腱壞死治療由逆轉(zhuǎn)順。由于絡(luò)脈極細(xì)極微，僅僅通過黏附形式的平面營養(yǎng)供給無法充分維持創(chuàng)面修復(fù)需要，同時(shí)在緩慢的修復(fù)過程當(dāng)中，不可避免地因?yàn)橥饬ψ饔脤?dǎo)致已經(jīng)黏附的肌腱筋膜再次分離。此時(shí)創(chuàng)面往往可見基底部少量血絡(luò)生成，但是由于絡(luò)脈自身的柔弱性，無法進(jìn)一步向上攀爬，導(dǎo)致變性壞死肌腱和筋膜暴露的頂端仍然沒有足夠的血供支持，且周邊肉芽生長極緩慢，對(duì)其沒有形成有效立體包裹，如肌腱和筋膜長期暴露，則會(huì)導(dǎo)致外邪自上而下侵入基底部，從而前功盡棄。因此，應(yīng)當(dāng)促進(jìn)肌腱筋膜周邊的絡(luò)脈迅速形成密集網(wǎng)狀，以肉芽組織包裹的形式覆蓋之，即“筋之血被”，此為筋之血化成敗與否的關(guān)鍵。

筋之血被的實(shí)現(xiàn)需要更為充足的氣血供給，此時(shí)正氣雖復(fù)，但正邪交爭不烈，表現(xiàn)為正無力外御，邪亦無意內(nèi)侵的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。局部創(chuàng)面在很長一段時(shí)間內(nèi)既沒有改善亦沒有惡化，絡(luò)脈雖生，但尚未構(gòu)成集團(tuán)狀肉芽。此時(shí)如任其發(fā)展，正氣勢必逐漸衰減，相應(yīng)外邪擴(kuò)張，如防護(hù)不當(dāng)，外邪內(nèi)侵，與創(chuàng)面內(nèi)邪合力，必然導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步惡化。因此需在此穩(wěn)定時(shí)間段內(nèi)，加大托補(bǔ)生肌之力，在外邪暫未形成有效威脅之時(shí)迅速令絡(luò)脈擴(kuò)增，使肉芽迅速包被創(chuàng)面，為創(chuàng)面的完全封閉創(chuàng)造必要條件。在內(nèi)治方面，當(dāng)大補(bǔ)脾胃，以補(bǔ)中益氣湯加減，輔之以托里消毒散，通過補(bǔ)益脾胃之氣血，進(jìn)一步增強(qiáng)脾胃對(duì)水谷之氣的運(yùn)化功能，調(diào)動(dòng)全身氣血促進(jìn)創(chuàng)面的生長；外治法以生肌長皮為主，通過生肌象皮膏外敷，結(jié)合創(chuàng)周外搽藏紅花酊劑活血通絡(luò)，進(jìn)一步加速局部絡(luò)脈的生成速度，使其在充足的正氣推動(dòng)下自上而下迅速爬行至肌腱筋膜上部，并形成堅(jiān)實(shí)肉芽，最終完全包裹之。筋之血被現(xiàn)象的出現(xiàn)，意味著在漫長的糖尿病足肌腱壞死疾病的治療過程中正氣首次戰(zhàn)勝邪氣，令筋之血化進(jìn)程最終步入正軌。在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)促進(jìn)肉芽組織的生長，使得肌腱和筋膜真正與血相榮，即是真正意義上的筋之血化，從而達(dá)到創(chuàng)面的真正愈合。

4 結(jié)語

綜上所述，筋之血化現(xiàn)象對(duì)于以糖尿病肌腱壞死為主的慢性創(chuàng)面修復(fù)具有重要價(jià)值，其不只是單純的針對(duì)局部肌腱的治療，而是在綜合治療下使得全身氣血充沛且運(yùn)行無阻，間接促進(jìn)創(chuàng)面周圍血供改善，同時(shí)通過清潔創(chuàng)面床、營養(yǎng)創(chuàng)面等多種手段調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部修復(fù)創(chuàng)面的積極因素共同發(fā)揮作用的結(jié)果，是一個(gè)循序漸進(jìn)的復(fù)雜的過程，值得探討。

[1]國際糖尿病足工作組.糖尿病足國際臨床指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：6.

[2] 張朝暉,馬 靜.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足67例報(bào)告[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004,23(2):110.

[3]Richard JL,Schuldiner S.Epidemiology of diabetic foot problems[J].Rev Med Intern,2008,29(Suppl 2):S222-S230.

[4]馬 靜，張朝暉，徐 強(qiáng)，等.化腐再生散促進(jìn)糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面早期修復(fù)臨床研究[J].天津中醫(yī)藥，2013，30（1）：17-20.

[5]張朝暉，徐 強(qiáng)，馬 靜，等.化腐再生法治療糖尿病足肌腱壞死[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(12):276-281.

[6]祁 坤.外科大成[M].上海：上海衛(wèi)生出版社，1957：203.

[7]馬培之.馬培之外科醫(yī)案[M].上海：千頃堂書局，1955:69.

[8]奚九一，趙兆琳.糖尿病足肌腱變性壞死癥(筋疽)的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，1996，42（5）：1-4.

[9]靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:166.

[10]劉現(xiàn)周，張朝暉，馬 靜.改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)在中醫(yī)外科的應(yīng)用前景研究[J].天津中醫(yī)藥，2013，30（6）：341-343.

[11]馬 靜，張朝暉，常文萍，等.三期多元療法治療糖尿病足[J].天津中醫(yī)藥，2006，23(6):513-513.

[12]黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:13.

[13]顧世澄.瘍醫(yī)大全[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：1015-1016.

[14]凌云鵬.臨診一得錄[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，1982:18.

Segmented exploration on essentials of necrotic wound repair of tendons in diabetic foot based on vascularization of tendon

XU Qiang，ZHANG Zhao-hui，ZHU Chao-jun
（Department of Surgery of Traditional Chinese Medicine,The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China）

When the necrotic wound on tendons of diabetic foot tended to be recovered under the intervention of the comprehensive therapy of TCM,the engorged network of blood vessels was manifested in local scope.The permeating tiny collaterals could promote the granulation growth on basilar part.With the growth of collateral vessels,the granulation could wrap up the tendon and fascia,and these vessels could nourish it,thus ultimately the wound healing was finished,which is namely the vascularization of Jin(tendon).This phenomenon has largely improved the validity of treatment.Implementation of the vascularization of Jin include three stages:moist the vascularization of Jin,originate the vascularization of Jin,and cover the vascularization of Jin.Yet the implementation of the vascularization of Jin are required to be carried out by ways like actively adjusting Qi and blood of the whole body,promoting the lateral branch circulation,the dialectic application of Huafuzaisheng method and improving local drainage etc.in different segments,thus leading to the benign improvement of wound in local scope,the above of which are the essentials of necrotic wound repair on tendons of diabetic foot.

vascularization of Jin;diabetic foot;Huafuzaisheng;wound repair;tendon

R587.1

：A

：1673－9043（2014）04－0193-03

2014-03-18）

10.11656/j.issn.1673-9043.2014.04.01

國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)創(chuàng)瘍病學(xué)項(xiàng)目資助（20111028-3）。

徐 強(qiáng)（1986-），男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)樘悄虿∽慵奥噪y愈性創(chuàng)面中西醫(yī)結(jié)合外治法。

張朝暉，E-mail:zzh45@aliyun.com。