徐 青，韓 毳，侯寶杰，徐衛(wèi)鴻，吳海洋

世界衛(wèi)生組織(WHO)將常見致盲眼病分為可避免盲與不可避免盲，可避免盲又分為可治愈盲與可預(yù)防盲?？芍斡と缃悄げ?、白內(nèi)障等，是可經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)干預(yù)被治愈的；可預(yù)防盲如青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，是可以控制其進(jìn)展的。目前，針對(duì)不可避免盲，人們無(wú)能為力，但對(duì)于可避免盲，由于種種原因也錯(cuò)過(guò)了較多救治的機(jī)會(huì)。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化政策的逐步實(shí)施，如果能在城鎮(zhèn)社區(qū)對(duì)50歲以上人群進(jìn)行常規(guī)眼病篩查，運(yùn)用簡(jiǎn)單的眼科檢查手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)救治，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的防盲治盲。為此，研究者設(shè)計(jì)了此次篩查，以了解城市社區(qū)50歲以上居民的眼病情況，并探討對(duì)其篩查的必要性和應(yīng)對(duì)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 篩查對(duì)象 2010年10月—2011年6月，對(duì)北京市萬(wàn)壽路街道35個(gè)社區(qū)、田村街道12個(gè)社區(qū)的50歲以上人群進(jìn)行眼病篩查。萬(wàn)壽路街道以北京常住人口為主，田村街道以外來(lái)人口為主，共篩查3 742人(7 484眼)，其中男1 831人、女1 911人，年齡50～87歲，平均(62.1±8.5)歲。按街道和年齡對(duì)篩查人群進(jìn)行分組：(1)按街道分為萬(wàn)壽路街道組2 564人，其中男1 309人、女1 255人，年齡50～87歲，平均(62.5±8.8)歲；田村街道組1 178人，其中男522人、女656人，年齡50～81歲，平均(61.3±8.0)歲。兩街道組性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.60，P<0.05)，年齡間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.539，P>0.05)。(2)按年齡分為50～59歲組1 321例，其中男663例、女658例；60～69歲組1 308例，其中男698例、女610例；≥70歲組1 113例，其中男470例、女643例；3組性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.13，P<0.01)。

1.2 篩查方法 提前1周由社區(qū)組織下發(fā)通知，采取自愿報(bào)名的形式，將前來(lái)篩查的符合條件的社區(qū)居民進(jìn)行信息登記，并詢問(wèn)其與眼科相關(guān)的病史及全身病史，然后對(duì)他們依次免費(fèi)進(jìn)行視力、裂隙燈及免散瞳眼底照相檢查。視力檢查使用Snellen視力表，記錄患者的日常生活視力；裂隙燈檢查由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年眼科主治醫(yī)師完成，著重注意屈光間質(zhì)情況及前房深度；免散瞳眼底照相檢查使用Canon CR-1 MARKⅡ型免散瞳數(shù)碼眼底相機(jī)，所拍攝的眼底照片由武警總醫(yī)院眼科專家逐一審閱，同時(shí)上傳同仁眼科研究所，對(duì)眼底照相結(jié)果進(jìn)行閱片診斷，雙方結(jié)合下發(fā)診斷書，對(duì)需要進(jìn)一步診斷治療者由武警總醫(yī)院免費(fèi)復(fù)診。

1.3 篩查診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]根據(jù)1982年WHO 與美國(guó)國(guó)家眼科研究所提出,即視力<0.7,晶體混濁,無(wú)其他導(dǎo)致視力下降的眼病。(2)青光眼可分為閉角型青光眼和開角型青光眼，可疑閉角型青光眼，以周邊前房深度<1/4作為篩查標(biāo)準(zhǔn)；可疑開角型青光眼，以杯盤比≥0.6和/或視盤線狀出血作為篩查標(biāo)準(zhǔn)[3]。(3)糖尿病視網(wǎng)膜病變，采用2002年10月國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。(4)年齡相關(guān)性黃斑變性，采用全國(guó)眼底病學(xué)組指定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。(5)其他眼底病變，采用張承芬[6]的眼底病學(xué)。

日常生活視力測(cè)試采用2003年WHO公布的盲和低視力分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，即受檢者有眼鏡,可戴眼鏡查視力(眼鏡可能合適,也可能不合適)；如果有眼鏡并不常在身邊或不常用或沒(méi)有眼鏡者，則檢查裸眼視力。

2 結(jié)果

2.1 盲及低視力情況 生活視力測(cè)試中，單眼視力<0.05(單眼盲)者97人(2.59%)，雙眼視力<0.05(雙眼盲)者23人(0.61%)；0.05≤單眼視力<0.3(單眼低視力)者367人(9.81%)，0.05≤雙眼視力<0.3(雙眼低視力)者167人(4.46%)。

2.2 篩查的主要眼科疾病

2.2.1 裂隙燈檢查 共篩查出白內(nèi)障患者1 158人(30.95%)，需手術(shù)者86人(7.43%)；淺前房者554人(14.80%)，其中可疑閉角型青光眼者459人(82.85%)；翼狀胬肉者72人(1.92%)。

2.2.2 眼底照相 201眼(2.69%)未能拍照，984眼(13.15%)黃斑部模糊，多因?yàn)橥仔』蚯忾g質(zhì)混濁所致。共篩查出視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化者1 081人(28.89%)；可疑開角型青光眼者270人(7.22%)；糖尿病視網(wǎng)膜病變者65人(1.74%)；黃斑變性者193人(5.16%)；黃斑前膜者38人(1.02%)；黃斑孔/板層裂孔/假性黃斑裂孔者35人(0.94%)；視網(wǎng)膜靜脈阻塞者4人(0.11%)；視神經(jīng)萎縮者5人(0.13%)；星狀玻璃體變性者26人(0.69%)；視網(wǎng)膜血管炎者15人(0.40%)；視盤血管瘤者1人(0.03%)。

2.3 不同年齡組4種主要致盲眼病檢出率比較 4種主要致盲眼病中白內(nèi)障患者1 158人(30.95%)，可疑青光眼患者729人(19.48%)，黃斑部疾病者266人(7.11%)，糖尿病視網(wǎng)膜病變者65人(1.74%)。3個(gè)年齡組白內(nèi)障、可疑青光眼、黃斑部疾病檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而3組間糖尿病視網(wǎng)膜病變檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 不同年齡組4種主要致盲眼病檢出率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of four kinds of blindness detection rate in different age groups

組別例數(shù)白內(nèi)障可疑青光眼黃斑部疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變50～59歲組1321284(21.50) 199(15.06) 56(4.24) 22(1.67)60～69歲組1308414(31.65)* 257(19.65)* 92(7.03)* 26(1.99)≥70歲組1113460(41.33)*△273(24.53)*△118(10.60)*△17(1.53)χ2值111.6334.5337.050.81P值0.0000.0000.0000.668

注：與50～59歲組比較，*P<0.05；與60～69歲組比較，△P<0.05

2.4 兩街道組4種主要致盲眼病檢出率比較 4種主要致盲眼病在兩街道組發(fā)生情況不同，其中萬(wàn)壽路街道組白內(nèi)障、可疑青光眼的檢出率均低于田村街道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩街道組黃斑部疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩街道組4種主要致盲眼病檢出率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of four kinds of blindness detection rate between the two street groups

組別例數(shù)白內(nèi)障可疑青光眼黃斑部疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)f壽路街道組2564697(27.18)446(17.39)185(7.22)45(1.76)田村街道組1178461(39.13)283(24.02) 81(6.88) 20(1.70)χ2值53.93922.6120.1410.016P值0.0000.0000.7080.901

3 討論

3.1 篩查的主要眼病及必要性 此次篩查發(fā)現(xiàn)，城市主要致盲眼病依次為白內(nèi)障(30.95%)、可疑青光眼(19.48%)、黃斑部疾病(7.11%)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(1.74%)。雖然是在經(jīng)濟(jì)及就醫(yī)條件良好的北京城區(qū)，仍有2.30%(86/3 742)的人需要手術(shù)，其中不乏有過(guò)熟期患者。對(duì)白內(nèi)障的篩查診斷可通過(guò)裂隙燈及免散瞳眼底照相共同完成，徐亮等[8]曾單純使用免散瞳眼底照相對(duì)白內(nèi)障進(jìn)行篩查，亦可實(shí)現(xiàn)對(duì)白內(nèi)障的診斷。在本次篩查中也進(jìn)行了這方面的嘗試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果排除了瞳孔及其他屈光間質(zhì)因素，眼底相機(jī)對(duì)白內(nèi)障的診斷會(huì)更加直接。

可疑青光眼的篩查可通過(guò)裂隙燈結(jié)合眼底照相完成，裂隙燈的檢查可判斷周邊前房深度，而通過(guò)眼底照相可判斷盤緣形態(tài)及杯盤比大小。本研究通過(guò)裂隙燈結(jié)合眼底照相共篩查可疑青光眼患者729人，其中淺前房患者554人，在醫(yī)院的復(fù)查中有2人正處于發(fā)作期，眼壓均>35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，遂行虹膜激光打孔將眼壓降至參考范圍(10～21 mm Hg)。我國(guó)是閉角型青光眼的高發(fā)國(guó)家，發(fā)病率為1.66%[9]，急性期患者發(fā)作時(shí)癥狀明顯，容易被發(fā)現(xiàn)，但慢性期患者及開角型患者，臨床癥狀隱匿，不易察覺(jué)，一旦發(fā)現(xiàn)常是晚期。美國(guó)Sommer等[10]發(fā)現(xiàn)，有半數(shù)以上青光眼是在普查中被發(fā)現(xiàn)的，因此篩查對(duì)慢性及開角型青光眼患者的診斷有重要意義，此次篩查出的可疑青光眼患者，通過(guò)進(jìn)一步檢查確診64例。青光眼雖然是不可逆的，但是可以預(yù)防。因此，早預(yù)防、早治療是控制青光眼盲的關(guān)鍵。

糖尿病患者的眼底照相在糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷中更加有意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病視網(wǎng)膜病變通過(guò)篩查后的確診率為100%,糖尿病是目前發(fā)病率極高的一類全身性疾病，我國(guó)約有4 000萬(wàn)患者，其中51.3%的患者會(huì)發(fā)展成糖尿病視網(wǎng)膜病變[11]。但基于對(duì)醫(yī)療知識(shí)的欠缺，很多患者對(duì)此一無(wú)所知，并且多因視力急劇下降、視物不見而到眼科就診，多數(shù)被確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期，已失去了最佳治療機(jī)會(huì)。糖尿病視網(wǎng)膜病變分為非增殖期和增殖期，患者在非增殖期臨床癥狀往往表現(xiàn)不明顯，一旦進(jìn)入增殖期，各種嚴(yán)重并發(fā)癥便會(huì)隨之而來(lái)。因此，如果能在進(jìn)入增殖期之前將患者篩查出來(lái)并予以干預(yù)，會(huì)阻止很多患者的病變進(jìn)程，提高其生活質(zhì)量。眼底照相的篩查手段簡(jiǎn)單、方便，通過(guò)相片觀察眼底病變的表現(xiàn)也極為直觀、易于判斷，稍做培訓(xùn)便可識(shí)別。通過(guò)定期眼底照相，可以非常方便的診斷、追蹤患者的病程，為及時(shí)治療提供依據(jù)。

老年性黃斑區(qū)的疾病在篩查中的診斷相對(duì)困難，老年人瞳孔往往較小，又有晶狀體渾濁遮擋，眼底照相時(shí)容易有暗影。但即使這樣，本次篩查中也發(fā)現(xiàn)了黃斑區(qū)異常表現(xiàn)患者266人，檢出率為7.11%(266/3 742)。

篩查使用的視力檢查是日常生活視力，符合WHO 2003年公布的盲和低視力分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，日常生活視力更符合日常實(shí)際的生活情況。此次篩查結(jié)果顯示，日常生活視力測(cè)試雙眼盲者23人(0.61%)，單眼盲者97人(2.59%)，雙眼低視力者167人(4.46%)，單眼低視力者367人(9.81%)。盲與低視力患者的日常生活較為困難，但其中部分患者完全可以通過(guò)手術(shù)和低視力矯正(如屈光矯正、驗(yàn)配助視器等)改善日常生活質(zhì)量，這是我國(guó)近期防盲工作的又一重點(diǎn)所在，但對(duì)其的宣傳和普及任重而道遠(yuǎn)。

在對(duì)兩個(gè)不同街道的篩查中發(fā)現(xiàn)，田村街道白內(nèi)障、可疑青光眼檢出率高于萬(wàn)壽路街道。這可能與兩街道居民的來(lái)源不同，即萬(wàn)壽路街道以北京常住人口為主，就醫(yī)條件好，居民的文化素質(zhì)較高；田村街道以外來(lái)人口為主，流動(dòng)性大，居民文化程度不等有關(guān)。同時(shí)這也說(shuō)明各類眼病的患病情況與居民對(duì)其認(rèn)知程度和就醫(yī)條件有關(guān)。

3.2 篩查方法的探討 本次篩查的方法是專業(yè)人員攜帶專業(yè)的儀器深入社區(qū)進(jìn)行篩查，保證了篩查的質(zhì)量。但通常大醫(yī)院工作量大，人員緊張，很難保證有充足的人員和時(shí)間定期進(jìn)行篩查。為達(dá)到篩查目的，可考慮用以下方法解決。(1)社區(qū)醫(yī)院組織定期的眼病篩查。社區(qū)醫(yī)院配備專業(yè)眼底相機(jī)，4種主要致盲眼病(白內(nèi)障、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑部疾病)，除閉角型青光眼早期外，其他均可在眼底照相有所表現(xiàn)。可由大醫(yī)院專業(yè)眼科醫(yī)生對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行常見眼病診斷培訓(xùn)，使社區(qū)醫(yī)生可以識(shí)別正常與異常情況。由此對(duì)所轄區(qū)居民進(jìn)行定期的眼病篩查，特別是中老年人，每2～3年篩查1次，發(fā)現(xiàn)異常情況可及時(shí)推薦到大醫(yī)院就診。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化政策的逐步實(shí)施，越來(lái)越多的農(nóng)民搬入城鎮(zhèn)社區(qū)，這種眼病篩查模式會(huì)更大的發(fā)揮其作用。(2)組建專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)會(huì)診中心。社區(qū)與中心建立網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)，照片通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳入中心，經(jīng)過(guò)專業(yè)人員閱片會(huì)診，篩查出有問(wèn)題的患者，并可指定到相關(guān)醫(yī)院或?qū)I(yè)就診。目前，北京市眼科研究所已在著力搭建這樣一個(gè)平臺(tái)，為各種眼科網(wǎng)絡(luò)會(huì)診服務(wù)。(3)由政府部門出面，組建一支眼病專業(yè)篩查隊(duì)伍，每年按照劃分好的區(qū)域，定時(shí)定點(diǎn)到各個(gè)社區(qū)，由社區(qū)統(tǒng)一組織進(jìn)行篩查工作，每2～3年完成1個(gè)循環(huán)。(4)加強(qiáng)社區(qū)居民的宣教工作。定期舉辦眼保健知識(shí)講座，讓居民了解眼部常見疾病的表現(xiàn)及預(yù)防知識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早處理。

1 Foster A.World blindness and its prevention[J].The British Journal of Ophthalmology,1990,74(2):127.

2 World Health Organization.Programme for the prevention of blindness and deafness[J].Coding Instructions for the WHO/PBL Eye Examination Record(version Ⅲ)，1988:1-17.

3 徐亮,楊樺,趙秀軍,等.青光眼快速篩查的初步研究[J].中華眼科雜志,2001,37(1):16-20.

4 Wilkinson CP,Ferris FL 3rd,Klein RE,et al.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J].Ophthalmology,2003,110(9):1677-1682.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組.老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華眼科雜志,1987,23(3):封三.

6 張承芬.眼底病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:701.

7 WHO.Consultation on development of standards for characterization of vision loss and visual function[R].Geneva,2003.

8 徐亮,楊傳武,楊樺，等.以眼底像模糊程度預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力的研究[J].眼科,2010,19(2):81-83.

9 姬鵬翔,黃麗娜,成洪波.原發(fā)性閉角型青光眼的流行病學(xué)進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2005,25(6):573-575.

10 Sommer A,Tielsch JM,Katz J,et al.Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans.The Baltimore Eye Survey[J].Archives of ophthalmology,1991,109(8):1090-1095.

11 朱靈,司徒容芳,段艷華，等.眼底彩色照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的價(jià)值探討[J].臨床眼科雜志,2008,16(1):62-63.

12 徐亮.如何發(fā)揮眼保健在心腦血管疾病防治中的作用?[J].眼科,2005,14(4):232-233.