鐘慧琴，范 玲，邵 亞，王 艷

糖尿病作為嚴(yán)重威脅人類健康的非傳染性慢性疾病之一，已經(jīng)受到全球的廣泛重視。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2013年統(tǒng)計，中國約有9 840萬成年人患有糖尿病，已成為糖尿病第一大國[1]。有效的自我管理可以降低并發(fā)癥發(fā)生的危險性，減少醫(yī)療費用支出[2-4]。而高效的自我管理行為需要醫(yī)務(wù)人員、家人、朋友、社會等提供多重資源支持。目前，國內(nèi)關(guān)于糖尿病自我管理的多重資源利用的調(diào)查研究尚缺乏。本研究旨在翻譯、修訂中文版慢性病資源調(diào)查(CIRS)問卷，評價CIRS問卷在我國糖尿病患者中應(yīng)用的信效度，為糖尿病患者自我管理的多重資源利用提供可靠的評價工具。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，于2013年6—7月選取新疆石河子市7個社區(qū)(20社區(qū)、21-1社區(qū)、22社區(qū)、30社區(qū)、33社區(qū)、40社區(qū)、48社區(qū))的糖尿病患者160例。樣本量按kendall樣本估計法確定，即樣本含量為變量數(shù)的5～10倍。本研究的問卷條目數(shù)為19個，樣本量取問卷條目的7倍，增加20%的無效應(yīng)答，最終確定樣本量為160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年WHO、國際糖尿病聯(lián)盟公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))[5]；(2)年齡≥18歲；(3)確診時間≥1個月；(4)具有完全的認(rèn)知和行為能力；(5)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者；(2)妊娠期糖尿病患者；(3)因并發(fā)癥或合并癥導(dǎo)致視力障礙、腎功能衰竭晚期等身體活動受限患者；(4)出現(xiàn)急性并發(fā)癥患者；(5)理解力障礙患者。

1.2 方法 CIRS問卷由Glasgow等[6]于2000年以社會生態(tài)理論模型為基礎(chǔ)編制，用于評價慢性病管理的多重社會資源支持情況，有65個條目的全表和29個條目的簡表，并推薦后續(xù)研究使用簡表。2005年Glasgow等[7]以293名女性2型糖尿病患者為研究對象，將CIRS問卷修訂為22個條目。目前CIRS問卷已有西班牙語版[8]和泰語版[9]。CIRS問卷共7個維度：個體(P)，家人和朋友(FF)，醫(yī)護團隊(HC)，鄰里或社區(qū)(N)，媒體和政策(MP)，組織機構(gòu)(O)，工作單位。采用李克特量表(Likert)5點計分法，分?jǐn)?shù)越高，代表資源越豐富。

Glasgow等[7]在其文章中申明，CIRS問卷不受版權(quán)限制，可以直接使用。因此研究者直接對Glasgow的2005年版的CIRS問卷進(jìn)行翻譯、修訂，包括5個步驟：第一，研究者與一名雙語人員分別將問卷直譯為中文，對比達(dá)成一致后確定初稿；第二，由另一名未接觸過此問卷的英語專業(yè)人員將初稿回譯為英文版；第三，將回譯的英文版問卷與原問卷進(jìn)行比較，找出差別并修正，形成第二稿；第四，咨詢內(nèi)分泌科糖尿病教育專家，對問卷條目進(jìn)行可讀性分析，結(jié)合專家的意見對問卷進(jìn)行修訂；第五，于2013年5月在石河子市40社區(qū)選取40例糖尿病患者進(jìn)行預(yù)試驗，對于患者難以理解的條目，將語言通俗化，如將條目1“醫(yī)生是否讓你參與疾病的決策”改為“醫(yī)生是否與你討論關(guān)于糖尿病治療相關(guān)的事情”，因患者對“決策”容易產(chǎn)生誤解。預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在職人員極少，對問卷的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行分析時無法進(jìn)行，在Glasgow等[7]研究中也發(fā)現(xiàn)工作單位維度填寫的例數(shù)較少，且分析顯示此維度與問卷的相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合專家建議，刪掉工作單位維度的3個條目，最終形成19個條目的中文版問卷。

由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，由調(diào)查對象單獨逐一認(rèn)真填寫，文化水平較低難以閱讀者由調(diào)查員逐項解釋，并在其協(xié)助下填寫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、t檢驗、相關(guān)分析、主成分分析及因子分析。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷160份，回收率為100%，其中有效問卷160份，有效率為100%。160例糖尿病患者中，男65例(40.6%)，女95例(59.4%)；平均年齡(68.3±7.9)歲；平均病程(9.44±8.11)年；小學(xué)及以下文化64例(40.0%)，初中53例(33.1%)，中專或高中26例(16.3%)，大專及以上17例(10.6%)；家庭人均月收入<3 000元94例(58.8%)，3 000～5 000元52例(32.5%)，>5 000元14例(8.7%)。

2.2 項目分析 采用極端組比較法分析問卷的鑒別度，將問卷各條目得分累加，總得分排名前25%的為高分組，后25%的為低分組，然后對各個條目進(jìn)行獨立樣本t檢驗，將P>0.05的條目予以刪除。結(jié)果顯示，高分組與低分組各條目得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且95%可信區(qū)間均不包括0，各條目均具有較好的鑒別度。

2.3 效度檢驗

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 經(jīng)KMO和Bartlett檢驗，KMO值為0.786，Bartlett球形檢驗χ2值為1 137.609，自由度為171，P<0.01，問卷適合作因子分析。采用主成分分析和因子分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行斜交旋轉(zhuǎn)，因子載荷>0.5的條目予以保留，共提取出5個公因子，因子1為P和MP，因子2為N，因子3為HC，因子4為O，因子5為FF。部分條目存在雙重載荷情況，根據(jù)專業(yè)判斷予以保留，5個因子的累積方差貢獻(xiàn)率為62.66%?？紤]因子1包含了原問卷的兩個維度，結(jié)合碎石圖(見圖1)及因素分析的篩選原則[10]，將因子1分割為原有的兩個維度，即P、MP。與原問卷相比，N、O和FF的條目發(fā)生了變化(見表1)。

2.3.2 集合效度與區(qū)分效度 6個維度下的條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)均>0.6，每個條目的集合效度定標(biāo)成功。同時，6個維度下的條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)均大于該條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)，每個條目的區(qū)分效度定標(biāo)成功(見表2)。

圖1 碎石圖

2.3.3 內(nèi)容效度 各維度與中文版CIRS問卷總分均呈中高度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.445～0.759(P<0.05，見表3)。

表1 中文版CIRS問卷各條目在5個因子上的載荷量

Table1 Entry load coefficient of five factors in CIRS

條目載荷量因子1因子2 因子3 因子4因子5共同度條目160.7940.646條目80.7850.652條目90.7590.672條目150.6850.529條目70.6230.414條目140.5960.388條目20.8790.783條目30.8520.741條目10.7340.604條目110.8280.702條目40.6860.646條目100.5110.6330.564條目130.5890.578條目190.5460.5610.547條目50.8820.787條目60.8490.726條目170.8320.754條目180.5720.7650.724條目120.6090.450方差貢獻(xiàn)率(%)27.93711.53710.0467.0856.060累積方差貢獻(xiàn)率(%)27.93739.47349.51956.60462.664

2.4 信度檢驗 中文版CIRS問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.845，各維度在0.649～0.788；分半信度為0.754，各維度在0.524～0.807(見表4)。

表2 各條目的集合效度與區(qū)分效度

Table2 Convergent validity and discriminant validity of the items

維度條目數(shù)集合效度區(qū)分效度P30.734～0.8680.160～0.522MP30.759～0.8250.161～0.581N50.611～0.7480.173～0.457HC30.788～0.8680.177～0.243O30.629～0.8370.158～0.533FF20.869～0.8940.162～0.308

注：P=個體，MP=媒體和政策，N=鄰里或社區(qū)，HC=醫(yī)護團隊，O=組織機構(gòu)，F(xiàn)F=家人和朋友

表3 各維度間及維度與中文版CIRS問卷總分間的相關(guān)系數(shù)

Table3 Correlation coefficient between each factor and between factor and scale

維度中文版CIRSPMPNHCOP0.759*MP0.685*0.594*N0.756*0.428*0.374*HC0.445*0.219*0.1360.094O0.693*0.413*0.344*0.420*0.301*FF0.477*0.253*0.1150.299*0.202△0.213*

注：△P<0.05，*P<0.01；CIRS=慢性病資源調(diào)查

表4 各維度與中文版CIRS問卷的Cronbach′s α系數(shù)和分半信度

Table4 Cronbach′s α and split-half reliability of factors and CIRS

條目數(shù)Cronbach'sα系數(shù)分半信度P30.7560.788MP30.7030.782N50.7410.743HC30.7880.807O30.6490.524FF20.7480.748中文版CIRS190.8450.754

3 討論

3.1 中文版CIRS問卷的效度評價

3.1.1 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度是指問卷能測量所構(gòu)造概念的準(zhǔn)確程度，集合效度和區(qū)分效度可用于驗證結(jié)構(gòu)效度[11]。集合效度是指測驗分?jǐn)?shù)與所測量構(gòu)造概念應(yīng)有較高的相關(guān)性；區(qū)分效度是指測驗分?jǐn)?shù)應(yīng)與其他構(gòu)造概念有較低的相關(guān)性。當(dāng)條目與所屬維度相關(guān)系數(shù)大于0.4，且大于該條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)，則該條目的集合效度和區(qū)分效度定標(biāo)成功[12]。本研究因子分析共提取5個公因子，即P與MP、N、HC、O、FF。因子1包含了原問卷的P與MP維度。吳明隆[10]認(rèn)為，因素分析時，提取特征根大于1的方法?？稍斐筛吖阑虻凸酪蜃訑?shù)目的情形，在提取特征根的基礎(chǔ)上應(yīng)根據(jù)碎石圖表現(xiàn)和原有的理論構(gòu)架，結(jié)合實際意義綜合考量。從碎石圖中可以看出較為明顯的6個因子，從第6個因子開始坡度趨于平緩，同時因子1中包含著原問卷的兩個維度。因此，將因子1分割為兩個維度，按6個維度進(jìn)行分析，問卷的結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度及內(nèi)容效度均較好。

3.1.2 維度的條目發(fā)生變化的原因 本屬于FF維度的條目4“家人或朋友是否陪你一起鍛煉？”被納入N維度，可能是因為N維度原本就包含兩個與運動相關(guān)的條目，這與Glasgow等[7]研究相符，即將此條目與N維度中的兩個條目組合成運動維度。而本屬于O維度的條目19“你是否參加健身項目或使用健身設(shè)備？”也被納入N維度，本屬于N維度的條目12“你是否在能提供多種多樣可口且低脂食物的餐廳吃飯？”則被納入O條目?？赡芘c我國的文化背景及社會環(huán)境有關(guān)，在我國，健身設(shè)備一般均建在社區(qū)，人們的健身活動大多在社區(qū)進(jìn)行，而餐飲行業(yè)一般集中在繁華區(qū)域，不在社區(qū)里。

3.2 中文版CIRS問卷的信度評價 本研究顯示，中文版CIRS問卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.845，各因子在0.649～0.788。在社會研究領(lǐng)域中，當(dāng)量表總體Cronbach′s α系數(shù)大于0.8時，表明信度比較理想；大于0.7時，表明信度良好；大于0.6時，表明信度尚可[10]。本研究結(jié)果顯示，中文版CIRS問卷總體Cronbach′s α系數(shù)大于0.8，各維度中，除O外，均大于0.7。表明中文版CIRS問卷有較好的內(nèi)部一致性，可以適用于社區(qū)糖尿病患者。

3.3 綜合評價 CIRS問卷是基于社會生態(tài)支持模型[6]建立的，此模型為4層金字塔型，第一層是文化大背景，包括來自媒體政策和社區(qū)的支持；第二層是生活環(huán)境，包括工作場所、組織機構(gòu)、鄰居和物理環(huán)境；第三層是與自己關(guān)系密切的人，包括醫(yī)務(wù)人員和家人朋友；第四層是個體應(yīng)對，包括疾病管理和其他方面的應(yīng)對。不同于既往只針對家人朋友的較單一社會支持，CIRS問卷涵蓋廣闊，既包括生活行為方式的支持，也包括疾病管理的資源，如家人朋友、鄰里、社區(qū)、媒體政策等，從社會生態(tài)學(xué)的角度全面的納入影響慢性病管理的資源。同時CIRS問卷與以往從心理學(xué)角度評價社會支持的問卷相比，評價較為客觀具體，更能反映慢性病自我管理得到的社會支持水平[7]。

本研究顯示，中文版CIRS問卷有較好的信度和效度，能用于評價社區(qū)糖尿病患者慢性病資源利用狀況。但本研究將工作場所維度刪除，是否適用于在職糖尿病患者有待進(jìn)一步研究探討。

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