孫 玫，馮 輝，李華艷，Jeffrey Fuller，徐 霜，崔虹艷，王秀華，唐四元

我國基于慢性病管理模型的社區(qū)慢性病管理服務已逐步開展，但區(qū)域上呈現(xiàn)的不平衡性，慢性病服務人員自身素質(zhì)和團隊協(xié)作能力的參差不齊等都導致服務水平存在較大差異。現(xiàn)有的評價指標單一，如慢性病的患病率、檔案的有效管理率、慢性病患者的實驗室檢查指標、患者的滿意度等，慢性病患者所接受的服務是否與慢性病保健模型所建議的相一致，因缺乏公認的、科學的評價方法和工具而無從考證[1]。因此，為了比較不同服務機構(gòu)的慢性病服務水平、促進服務質(zhì)量改進項目的實施、評價干預性研究等，發(fā)展一個實用的、可行的評價工具非常必要。經(jīng)過系統(tǒng)文獻回顧，認為慢性病保健評估問卷(ACIC)是迄今最為全面、科學、實用的評估工具[2]。此問卷在國外已被廣泛應用，美國、德國、荷蘭等地研究表明相關機構(gòu)在使用此評估工具跟進慢性病管理后，其人員的管理服務水平得到了很大提升，慢性病管理效果得到改善[3-5]。由于各國在醫(yī)療體系、社會環(huán)境和文化等方面存在諸多差異，因此直接將英文版ACIC翻譯成中文版ACIC使用并不恰當。本研究旨對原版ACIC漢化及跨文化修訂，形成適合我國慢性病服務體系的簡體中文版ACIC，并對其進行信度、效度檢驗，以便在國內(nèi)慢性病管理領域應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年11月—2014年2月，采用多階段分層整群隨機抽樣方法，以湖南省行政區(qū)域劃分為抽樣框架，共調(diào)查102家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，選取每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事慢性病管理工作的領導(慢性病科/公共衛(wèi)生科主任)、全科醫(yī)生/臨床醫(yī)生、護士以及公共衛(wèi)生醫(yī)生共4類人群為研究對象。共發(fā)放調(diào)查問卷438份，收回問卷400份，其中城市210份，農(nóng)村190份,剔除信息不完整的問卷，最后得到有效問卷390份，有效回收率為89.0%。納入標準：目前從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的管理人員、全科醫(yī)生、社區(qū)護士以及參與慢性病管理的公共衛(wèi)生醫(yī)生；在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作滿12個月；書面告知其研究目的，并取得同意后，自愿參加本次調(diào)查研究。排除標準：從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作不滿一年；有嚴重的軀體疾?。挥芯窦膊』蛘J知障礙；非自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 中文版ACIC的形成 ACIC由美國麥科爾研究中心研發(fā)，主要用來評估慢性病保健服務水平[3,6]。ACIC以慢性病管理模型為理論框架，分為兩部分。第一部分包括慢性病管理模型中的6個維度，共28個條目；第二部分是針對慢性病保健模型中各組成部分的整合，包括了慢性病保健模型中的所有要素，共有6個條目(見表1)。第二部分每個條目分為很少支持、基本支持、良好支持以及全力支持4個等級，由相應的分值“0～11”來評價。第二部分總平均分值為各條目得分相加，除以6，若平均分在5分以下，則表明該慢性病保健服務團隊很有必要開始協(xié)作式慢性病管理。

表1 ACIC量表每個維度對應條目Table 1 Items of each subscale in ACIC

1.2.2 ACIC漢化和文化調(diào)試過程 我們在取得了美國麥科爾研究中心的同意后，由3名英語和漢語掌握較好的社區(qū)護理專業(yè)教師將ACIC問卷獨立翻譯成中文，由專家組經(jīng)過討論，直至所有參與正譯過程的人員達成統(tǒng)一意見，形成翻譯初稿和翻譯評論報告。第二步由2名英語水平較高的專業(yè)人員(對原問卷不知情)將翻譯初稿回譯為英文，專家組將回譯問卷與原問卷進行比較，找出差別，對翻譯初稿進行相應的修改，最后形成中文版ACIC問卷和評論報告。第三步通過專家組對中文版ACIC問卷進行文化調(diào)試，采用認知訪談，考察其概念等價性、習語等價性和語意等價性形成第二版問卷；最后再將第二版問卷呈送5位專家對問卷進行內(nèi)容效度評定，依據(jù)他們的意見以及課題組的討論后進行必要的修改和補充。在社區(qū)進行預調(diào)查(包括問卷調(diào)查和訪談)，充分利用預調(diào)查的反饋信息對問卷進行進一步的修訂與完善，形成最終版的調(diào)查問卷。

1.2.3 信、效度檢驗指標和方法 (1)量表的信度檢驗：①重測信度：30名社區(qū)醫(yī)務人員在第一次填寫問卷的兩周后再次填寫問卷,通過Pearson相關系數(shù)測量其時間穩(wěn)定性 ；②量表的內(nèi)部一致性：采用計算克朗巴赫系數(shù)(Cronbach′s α)進行分析，其意義是檢驗量表各維度內(nèi)部條目之間的一致性水平。(2)量表的效度檢驗：①內(nèi)容效度(content validity)：經(jīng)過翻譯與回譯，在保證譯文與原量表一致的基礎上，選取公共衛(wèi)生管理、社區(qū)護理管理領域、社區(qū)護理教育、社會學等6名專家組成專家組，對譯稿的每個條目進行評價，計算其內(nèi)容效度比；②結(jié)構(gòu)效度:運用結(jié)構(gòu)方程模型的驗證性因子分析來評價其結(jié)構(gòu)效度。

1.3 質(zhì)量控制 嚴格培訓調(diào)查員，統(tǒng)一培訓教材，統(tǒng)一調(diào)查方法和指標解釋；抽取部分問卷電話隨訪；每份問卷要求調(diào)查員和督導員簽名；完成率不到85%的問卷予以刪除；質(zhì)控員核實問卷中出現(xiàn)的邏輯錯誤；問卷錄入員培訓后按照統(tǒng)一標準錄入。

2 結(jié)果

2.1 量表的效度

2.1.1 結(jié)構(gòu)效度 ACIC量表有合理的理論框架和完善的結(jié)構(gòu)，因此我們利用驗證性因子分析驗證漢化量表結(jié)構(gòu)效度(見表2)。

2.1.2 內(nèi)容效度 本研究邀請了6名專家對量表的中文版進行文化調(diào)適及內(nèi)容效度的評價。6名專家未增減條目，但對條目的表達方式進行了修改，使其更通俗易懂，如將“效益”改為“績效”，將“臨床教育者”改為“臨床專家”，將“特定的資料描述了患者在遵循指南過程中的角色”改為“明確指導患者健康行為的健康教育資料”等。根據(jù)每個條目與測試目的的相關性，分為毫不相關、有點相關、相關、很相關4個選項，6名專家對量表的內(nèi)容效度進行了評價，結(jié)果顯示，量表的平均CVR為0.83。一般認為CVR大于0.8時，量表的內(nèi)容效度較好。同時專家認為量表的條目符合中國語言的表達習慣，容易理解。

2.2 量表的信度

2.2.1 同質(zhì)性檢驗 采用Cronbach′s α進行考察。一般認為維度內(nèi)系數(shù)≥0.8為好。ACIC量表總Cronbach′s α為0.826，各維度的Cronbach′s α系數(shù)見表3。

表2 中文版ACIC模型擬合指數(shù)Table 2 Model fit index of Chinese version ACIC

表3 量表每個維度的信度檢驗結(jié)果Table 3 Cronbach′s α of each subscale in scale

量表的7個維度得分與量表總得分的相關系數(shù)為0.855～0.903。維度與量表總分的相關系數(shù)均大于各維度間的相關系數(shù)(見表4)。

表4 量表總得分與各維度得分的相關系數(shù)Table 4 The correlation coefficient among total score and the scores of subscales

注：*為在雙側(cè)檢驗下，P<0.01

2.2.2 重測信度 6家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)共32名慢性病管理醫(yī)務人員參與了量表的測試。15天后同樣一批醫(yī)務人員測量其ACIC得分，其中有2名醫(yī)務人員因故沒有參加，共30人參與了調(diào)查，2次測量的Pearson相關系數(shù)為0.722，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明重測信度的相關性良好。

3 討論

對于引進的國外量表，由于醫(yī)療體制、文化背景、意識觀念等差異，量表的信度和效度的評價顯得尤為重要。本研究漢化后的ACIC具有較好的信度和效度。重測信度檢測兩次測量結(jié)果的一致性程度，它考察量表是否具有跨時間的穩(wěn)定性[7]。按照公認的標準，兩次測量結(jié)果的相關系數(shù)大于0.7，可認為重測信度較好，量表的穩(wěn)定性高。本研究兩次測量總分的相關系數(shù)為0.722，說明采用中文版ACIC評估機構(gòu)慢性病管理水平具有很好的時間穩(wěn)定性。臨床上評價量表效度指標一般包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、預測效度、效標效度等[8]。本研究評價了中文版ACIC量表的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度。由于目前國際上尚沒有其他公認的機構(gòu)慢性病管理評估量表，故本研究沒有對量表做效標效度的測定。內(nèi)容效度涉及量表語言表達的準確性問題，通常由專家進行評議[9-10]。量表所有條目的平均CVR為0.83，接近1，提示中文版ACIC的內(nèi)容效度較高，各條目所涉及的內(nèi)容符合基于慢性病保健模型的慢性病管理，該量表適合中國內(nèi)地文化，量表所涉及的各個條目與慢性病保健模型中的六個維度具有很高的一致性。本問卷的設計以慢性病保健模型為理論基礎，因此本研究中直接用驗證性因子分析對中文版ACIC進行結(jié)構(gòu)效度分析，結(jié)果顯示工具中各個方面結(jié)構(gòu)均良好，僅優(yōu)化擬合指標略低于0.9，可能與個別條目設置不合理有關或者個別條目表述不符合我國慢性病管理體系。

漢化后的中文版ACIC具有良好的信度和效度，建議其可以作為評估慢性病患者所接受的服務是否與慢性病保健模型所建議的相一致的工具。實際應用中應注意及時對量表進行更新，多注重量表的編制和修訂，對量表的適用性和有效性提出質(zhì)疑，并注意量表的正確使用及結(jié)果的合理解釋。

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5 Jane MC,Mathilde MH,Apostolos T,et al.Development and validation of a short version of the Assessment of Chronic Illness Care (ACIC) in Dutch Disease Management Programs[J].Health and Quality of Life Outcomes,2011,9:49-61.

6 Bonomi AE,Glasgow R,Wagner EH,et al.Assessment of Chronic Illness Care:How Well Does Your Organization Provide Care for Chronic Illness? [C].Paper presented at the Institute for Healthcare Improvement National Congress:Seattle,Wash;2000.

7 Swan JA,Roraes LF,Cooper CL.Developing the Occupation Stress Indicator(OSI) for the use in Brazil:A report on the reliability and validity of the translated OSI[J].Stress Medicine,1993.

8 邱皓政.量化研究與統(tǒng)計分析：SPSS中文視窗版數(shù)據(jù)分析范例解析[M].重慶：重慶大學出版社，2009:3.

9 戴海崎，張鋒，陳雪楓.心理教育測量[M].廣州：暨南大學出版社，1999：73.

10 朱桂華，王永志，童宗武，等.中文版風濕病治療依從性問卷的信度和效度研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(8)：2803-2805.