陸一鳴，金 穎，劉海霞，保承國，李金暉，王小兵，裴泓波

眾所周知，合理應(yīng)用抗生素已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生熱點(diǎn)問題。我國“十二五”期間《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》[1]中明確提出引導(dǎo)公眾科學(xué)就醫(yī)和安全合理用藥。社區(qū)醫(yī)生作為基層醫(yī)療保健服務(wù)的提供者，他們對(duì)抗生素的臨床用藥行為直接關(guān)系到社區(qū)人群合理使用抗生素的水平[2]；且在我國醫(yī)療防治重心向社區(qū)下移的大背景下，其發(fā)揮著越來越重要的作用[3]。本研究旨在了解社區(qū)醫(yī)生對(duì)抗生素的臨床用藥行為及影響因素，為針對(duì)開展臨床合理使用抗生素的健康教育干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究基于2012—2013年中國/WHO衛(wèi)生技術(shù)合作項(xiàng)目《東中西部合理使用抗生素的現(xiàn)狀及健康教育干預(yù)研究》的規(guī)劃，根據(jù)城鄉(xiāng)地域、經(jīng)濟(jì)條件分布狀況，在甘肅省城關(guān)、西固、金川、皋蘭、古浪、渭源6個(gè)縣區(qū)中各選取規(guī)模相當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2所，按照樣本量總額分配、通過隨機(jī)抽取其中有處方權(quán)的臨床各科室醫(yī)生并通過知情同意開展調(diào)查。

1.2 研究方法 問卷設(shè)計(jì)由項(xiàng)目組專家參考2011年WHO總干事陳馮富珍在世界衛(wèi)生日關(guān)于《抗菌素耐藥性的聲明》和2001年WHO頒布的《遏制抗生素耐藥的全球戰(zhàn)略》相關(guān)內(nèi)容完成、并經(jīng)過預(yù)調(diào)查進(jìn)行論證和修訂。問卷由培訓(xùn)合格的調(diào)查員于2013年3—7月現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、醫(yī)生自填后現(xiàn)場(chǎng)收回。問卷收集了社區(qū)醫(yī)生臨床應(yīng)用抗生素的認(rèn)知、體驗(yàn)及用藥行為相關(guān)的信息。共發(fā)放調(diào)查問卷240份，回收后剔除不合格問卷1份，有效問卷239份，有效回收率為99.6%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 239名社區(qū)醫(yī)生中男150例(占62.8%)，女89例(占37.2%)；平均年齡為38.9歲，其中<30歲57例(占23.9%)，30～44歲112例(占46.8%)，≥45歲70例(占29.3%)；大?；虮究莆幕潭?72例(占72.0%)，高中或職高或中專61例(占25.5%)，初中4例(占1.7%)，小學(xué)、碩士均1例(分別占0.4%)；初級(jí)職稱108例(占45.2%)，中級(jí)86例(占36.0%)，副高及以上45例(占18.8%)。

2.2 社區(qū)醫(yī)生抗生素臨床用藥行為 社區(qū)醫(yī)生對(duì)所調(diào)查的十項(xiàng)應(yīng)該遵循的抗生素臨床用藥相關(guān)行為的一直堅(jiān)持實(shí)踐率為36.0%～65.3%；總的來看，貫徹實(shí)踐(包括“一直”和“經(jīng)常”)較好的前三位分別為：“不依賴商業(yè)公司推薦用藥”(93.8%)、“詳細(xì)詢問患者病史，獲取充足診斷依據(jù)”( 92.9%)及“能用一種就不聯(lián)合多種”(91.6%)；較差的前三位分別為：“安排時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行合理使用抗生素的宣教”( 71.1%)、“告知并督促患者隨訪，以便隨時(shí)了解患者病情”(85.8%)及“能用窄譜不用廣譜”(86.2%)。見表1。

表1 社區(qū)醫(yī)生臨床抗生素用藥行為〔 n(%)〕Table 1 The behaviors of clinical antibiotics use among community doctors

2.3 不同人口學(xué)特征社區(qū)醫(yī)生的用藥行為分析 對(duì)社區(qū)醫(yī)生臨床抗生素用藥相關(guān)行為進(jìn)一步分析，分別予以每個(gè)問項(xiàng)的回答賦分，由“一直”到“從來不”依次計(jì)5到1分，社區(qū)醫(yī)生用藥行為總得分為(86.7±10.1)分，最高100分、最低50分。對(duì)每一項(xiàng)人口學(xué)特征各自對(duì)不同組別的用藥行為平均得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示不同性別、年齡、文化程度、職稱組得分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 不同人口學(xué)特征社區(qū)醫(yī)生的用藥行為得分比較分)Table 2 Comparison of scores for prescribing antibiotics among community doctors with different demographic characteristics

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值

2.4 社區(qū)醫(yī)生抗生素認(rèn)知狀況、主觀體驗(yàn)與用藥行為的相關(guān)分析

2.4.1 認(rèn)知狀況 社區(qū)醫(yī)生對(duì)所調(diào)查的十六項(xiàng)抗生素知識(shí)的正確回答率為67.4%～97.1%，其中回答正確前三位分別為：“對(duì)新生兒、孕婦用抗生素要慎重，以免產(chǎn)生不必要的毒副作用”(97.1%)、“使用抗生素期間應(yīng)忌酒”(95.8%)、“為了避免日常生活中的感染，可以經(jīng)常預(yù)防性地使用抗生素”(95.4%)。見表3。

2.4.2 主觀體驗(yàn) 社區(qū)醫(yī)生主觀感受到存在臨床合理應(yīng)用抗生素的障礙因素，主要有“自身的抗生素相關(guān)知識(shí)還有待學(xué)習(xí)提高”(57.3%)、“缺乏診斷支持，擔(dān)心初診不用抗生素會(huì)產(chǎn)生不良后果”(54.0%)、“患者或家屬的態(tài)度堅(jiān)決要求，為防糾紛只好滿足”(49.4%)。見表4。

表3 社區(qū)醫(yī)生臨床抗生素用藥認(rèn)知狀況〔n(%)〕Table 3 The knowledge of clinical antibiotics use among community doctors

表4 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)用臨床抗生素時(shí)的主觀感受Table 4 The experience of clinical antibiotics use among community doctors

2.4.3 相關(guān)關(guān)系 對(duì)社區(qū)醫(yī)生抗生素認(rèn)知狀況分別予以每個(gè)問項(xiàng)的正確回答賦1分，并進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)換，結(jié)果顯示認(rèn)知得分為(85.5±12.8)分，最高100分、最低43.8分。對(duì)社區(qū)醫(yī)生應(yīng)用臨床抗生素的主觀感受予以每體驗(yàn)到一項(xiàng)賦1分，并進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)換，結(jié)果顯示主觀體驗(yàn)得分為(34.4±21.7)分，最高100分、最低0分。對(duì)社區(qū)醫(yī)生抗生素認(rèn)知狀況、主觀感受與用藥行為之間進(jìn)行Spearman相關(guān)分析顯示，認(rèn)知得分與用藥行為存在正相關(guān)(rs=0.41，P<0.000 1)，而主觀感受得分與用藥行為無相關(guān)關(guān)系(rs=0.01，P=0.913)。

3 討論

本次調(diào)查的社區(qū)醫(yī)生文化程度分布以“大?；虮究啤睘橹?，中級(jí)及以上職稱占一半以上，可能對(duì)臨床用藥有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，但仍不能忽視目前在臨床不合理使用抗生素的普遍存在[4-5]及其造成的不良后果[6-7]。醫(yī)生的臨床用藥行為是基于患者的病情、政府法令、社會(huì)保障制度以及醫(yī)院的規(guī)章制度等條件、結(jié)合自己的知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)而表現(xiàn)出來的社會(huì)行為[3]。本研究顯示，社區(qū)醫(yī)生對(duì)所調(diào)查的十項(xiàng)應(yīng)該遵循的抗生素臨床用藥相關(guān)行為中，部分貫徹實(shí)踐較好：如不依賴商業(yè)公司推薦用藥、詳細(xì)問診后用藥和不盲目聯(lián)合用藥。結(jié)合社會(huì)人口學(xué)特征與社區(qū)醫(yī)生抗生素臨床用藥行為無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)果來看，社區(qū)臨床醫(yī)生的用藥行為在逐步地走向規(guī)范，這可能與近年來，全社會(huì)倡導(dǎo)合理用藥、國家衛(wèi)生以及醫(yī)療部門的行政干預(yù)有一定關(guān)系[8]。但是，也存在對(duì)廣譜抗生素的盲目依賴、不能一貫堅(jiān)持告知或督促患者隨訪等問題，尤其在主動(dòng)向患者進(jìn)行合理使用抗生素的宣教能夠一貫堅(jiān)持的實(shí)踐率并不高。醫(yī)生對(duì)公眾合理用藥行為的影響不容輕視[9-10]，對(duì)患者進(jìn)行合理使用抗生素的宣教、藥物信息的傳達(dá)會(huì)直接或間接影響患者用藥行為，因此，主動(dòng)承擔(dān)合理使用抗生素的宣教的社會(huì)責(zé)任，應(yīng)成為社區(qū)臨床醫(yī)生加強(qiáng)自身職業(yè)素養(yǎng)的重要方面。

社區(qū)醫(yī)生對(duì)所調(diào)查的十六項(xiàng)抗生素知識(shí)的正確回答率為67.4%～97.1%，較大的波動(dòng)幅度，說明社區(qū)醫(yī)生對(duì)抗生素臨床用藥的部分知識(shí)掌握得較好，但有些知識(shí)仍不盡人意，如有近三分之一的社區(qū)醫(yī)生對(duì)“靜脈用藥一定比口服用藥療效好”深信不疑、五分之一以上的社區(qū)醫(yī)生對(duì)局部用抗生素以及老年患者服用抗生素應(yīng)注意的事項(xiàng)仍不清晰。社區(qū)醫(yī)生是疾病診斷和治療的主要責(zé)任人，對(duì)臨床應(yīng)用抗生素,不應(yīng)停留在合理使用的一般知識(shí)及原則上，而應(yīng)兼顧提高療效、避免耐藥以及經(jīng)濟(jì)節(jié)約三個(gè)方面[11]深入細(xì)致地掌握各種情況下的具體用藥特點(diǎn)。

社區(qū)醫(yī)生大量接觸基層患者各類抗生素用藥狀況，對(duì)臨床合理應(yīng)用抗生素障礙因素有較深入和實(shí)際的體驗(yàn)。從社區(qū)醫(yī)生主觀感受到存在的臨床合理應(yīng)用抗生素的障礙因素來看，醫(yī)師抗生素用藥行為受到多方面主、客觀因素的影響，尤其是醫(yī)生感到自身的用藥知識(shí)的局限、客觀上基層醫(yī)院硬件條件缺乏對(duì)診斷的充分支持，另外，各類媒體藥品廣告對(duì)藥物的大量宣傳，使患者過高估計(jì)了自己的藥品知識(shí)、使民眾對(duì)抗生素過分依賴[11]，由此主動(dòng)要求用抗生素，甚至要求靜脈輸液、要求新藥貴藥等，成為醫(yī)患關(guān)系壓力下醫(yī)生不合理用藥的不容忽視的一個(gè)原因。由此說明，一方面要加大政府對(duì)社區(qū)醫(yī)院的衛(wèi)生資源投入和配置、加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生抗生素用藥崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育[12]。同時(shí)，優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的醫(yī)療服務(wù)要求還必須動(dòng)員社會(huì)各個(gè)方面的力量，采取全面、綜合、系統(tǒng)的方法來切實(shí)保證[13]。

本研究顯示，社區(qū)醫(yī)生對(duì)抗生素認(rèn)知得分與用藥行為存在正相關(guān)，而主觀感受得分與用藥行為之間未發(fā)現(xiàn)線性相關(guān)關(guān)系。提示社區(qū)醫(yī)生對(duì)抗生素的認(rèn)知是其抗生素用藥行為的直接影響因素之一。另外，人類的行為和環(huán)境條件作為交互決定的因素而起作用，包括體驗(yàn)和自我知覺的人的內(nèi)部因素與行為同樣是彼此交互決定的[14]。社區(qū)醫(yī)生對(duì)抗生素臨床用藥的主觀感受對(duì)用藥行為的影響需要進(jìn)一步深入的研究。

綜上所述，臨床合理使用抗生素應(yīng)該引起社區(qū)醫(yī)生的高度重視，切實(shí)改善社區(qū)醫(yī)生抗生素用藥行為。須將加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生臨床用藥知識(shí)有計(jì)劃、有針對(duì)性的培訓(xùn)，積極關(guān)注和聽取一線臨床醫(yī)生的體驗(yàn)，開展用藥行為的動(dòng)態(tài)督導(dǎo)[15]有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建綜合、系統(tǒng)的干預(yù)策略。

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