何曉蘊(yùn),侯一軍,秦 芳, 王書方, 尹 璐, 周云芝

(煤炭總醫(yī)院呼吸科中醫(yī)科，北京 100028)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是嚴(yán)重影響健康的常見疾病之一[1]。許多國家和地區(qū)制定了各自的診斷治療指南，都強(qiáng)調(diào)抗生素在肺炎治療中的重要地位，但CAP的病死率并無明顯下降。中醫(yī)學(xué)雖無“肺炎”病名，但對肺炎很早就有一定的認(rèn)識，不同學(xué)者結(jié)合老年人的疾病特點(diǎn)，如器官功能衰減、免疫功能低下、基礎(chǔ)疾病多，對老年肺炎的治療在辨證、立法、選方、用藥上進(jìn)行了許多研究，表明中醫(yī)藥治療老年人肺炎確有療效，有著不可忽視的作用，但對于中醫(yī)藥治療肺炎的機(jī)制仍不清楚。本研究的目的是：在老年CAP患者早期經(jīng)驗性使用抗生素同時，結(jié)合中醫(yī)辨證治療，觀察分析中西醫(yī)結(jié)合治療對老年CAP患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月至2012年3月在煤炭總醫(yī)院呼吸科住院的≥65歲、符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有結(jié)締組織疾病并長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；器官移植后使用免疫抑制劑者；有原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷性疾病者；惡性腫瘤正行放化療的社區(qū)獲得性肺炎患者81人。按2∶1隨機(jī)分成治療和對照2組。排除標(biāo)準(zhǔn)：按住院后72 h內(nèi)死亡者；住院后72 h內(nèi)自動出院者；不服從或不配合治療者。表1顯示，治療組54人剔除3人完成51人，對照組27人剔除1人完成26人。

1.2 治療方法

2組患者住院后均統(tǒng)一由主治醫(yī)師按《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]制定治療方案，包括經(jīng)驗性抗生素使用、基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥等綜合治療。

表1 老年CAP患者一般情況比較

注：對2組年齡分布用雙樣本同分布Wilcoxon秩和檢驗、雙樣本同分布的Kolmogorov-Smirnov檢驗，在5%顯著水平下2組年齡分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性

1.3 中醫(yī)辨證施治

對治療組患者在住院24 h內(nèi)，由指定的中醫(yī)主任醫(yī)師進(jìn)行辨證施治。中醫(yī)辨證施治參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]“咳嗽”、“風(fēng)溫肺熱病”辨證分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證治療。藥物組成：生石膏30 g，炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，炙甘草6 g，羚羊角粉0.6 g，魚腥草20 g，前胡10 g，百部10 g。表證未解加金銀花30 g、連翹10 g、荊芥穗6 g、薄荷6 g；痰熱壅盛加海浮石30 g、天竺黃10 g、膽星10 g、射干10 g、炙桑白皮10 g；痰濕阻肺加半夏10 g、干姜6 g；腹氣不通加焦四仙40 g、 熟大黃6 g、萊菔子10 g、栝樓30 g；正氣虛衰視其虛實(shí)之程度、病變之深淺、權(quán)衡扶正、祛邪之藥量的多少。陰虛加太子參15 g、地骨皮10 g、北沙參10 g；陽虛加黃芪30 g、半夏10 g、橘紅10 g；熱盛血瘀加赤芍10 g、牡丹皮10 g、紅花10 g，療程5～7 d。

1.4 觀察項目

入院第1天和治療后第7天觀察實(shí)驗室資料，如血常規(guī)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)。

2 結(jié)果

治療組和對照組治療前各臨床指標(biāo)的數(shù)據(jù)經(jīng)兩樣本方差F-檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步采用方差未知但相等的兩樣本均值t檢驗，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 表明老年肺炎治療組和對照組的樣本病例選擇合理，2組臨床數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2顯示，與治療前比較，2組治療后血WBC、N、L比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且2組間治療后N、L比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由此說明中藥干預(yù)對老年CAP患者中性粒細(xì)胞下降、淋巴細(xì)胞升高有調(diào)節(jié)作用。

表3顯示，與治療前比較，治療組治療后IgA、IgM的升高有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療后IgA有統(tǒng)計學(xué)意義,但其數(shù)值是下降的。由此可以認(rèn)為，中藥干預(yù)對老年CAP患者有提高機(jī)體體液免疫功能的作用。

表4顯示，與治療前比較，2組治療后CD3+、CD4+差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組治療后CD8+升高、CD4+/CD8+變化不明顯，而對照組治療后CD8+降低，CD4+/CD8+升高，說明中藥干預(yù)對老年CAP患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能有調(diào)節(jié)作用。

表2 2組病例治療前后WBC、N、L比較

注1：*P<0.01，表示治療前后均值t檢驗；#P<0.01，表示2組治療后均值t檢驗

注2:WBC：白細(xì)胞計數(shù)；N：嗜中性粒細(xì)胞；L：淋巴細(xì)胞；PLT：血小板計數(shù)

表3 2組病例治療前后血清免疫球蛋白比較

注1：*P<0.01，表示治療前后均值t檢驗

注2： IgG：免疫球蛋白G； IgA：免疫球蛋白A； IgM：免疫球蛋白M

表4 2組病例治療前后T細(xì)胞亞群比較

注：*P<0.01，表示治療前后均值t檢驗

3 討論

呼吸系統(tǒng)是人體與體外環(huán)境接觸最頻繁的系統(tǒng)之一，空氣中混雜的微生物、粉塵、有害因子等侵襲呼吸道可誘發(fā)肺部感染。為防止肺部感染，機(jī)體則會啟動各種特異性和非特異性防御機(jī)制，包括免疫性與非免疫性防御機(jī)制[3]。隨著年齡的增長，組織器官老化及功能減退，特別是呼吸防御機(jī)能和免疫(包括細(xì)胞免疫和體液免疫)防御機(jī)能下降，肺炎發(fā)生率將逐年增高。

中醫(yī)學(xué)尚無“肺炎”病名，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為肺炎屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱”、“風(fēng)溫”等范疇，其病機(jī)首先是正氣不足,加以感受風(fēng)熱之邪或風(fēng)寒之邪入里化熱、煉津為痰,痰熱壅肺而成。老年肺炎是由于年齡增大、肺功能減退、氣血不足、機(jī)體免疫力低下、自我調(diào)節(jié)恢復(fù)能力不足,外邪侵犯于肺,使肺氣閉阻、郁生痰熱、壅塞氣道而致[4-5]。

免疫是機(jī)體非常重要的抗感染防御機(jī)制,對感染的發(fā)生、發(fā)展、恢復(fù)及預(yù)后都有顯著的影響。我們對住院的老年CAP患者盡早經(jīng)驗性給予適當(dāng)抗生素及綜合治療的同時聯(lián)合中醫(yī)辨證治療的研究發(fā)現(xiàn)，治療7 d后2組比較血嗜中性粒細(xì)胞降低有統(tǒng)計學(xué)意義。眾所周知，在機(jī)體抗感染免疫中，中性粒細(xì)胞具有強(qiáng)大的非特異性吞噬殺菌能力。少量微生物進(jìn)入肺泡，被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬并不產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，但大量細(xì)菌侵入肺臟會導(dǎo)致明顯炎癥反應(yīng)。中性粒細(xì)胞強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)對殺菌非常重要，然而也存在肺損傷的危險，但中性粒細(xì)胞所引起的炎癥反應(yīng)常常與侵入的病原體一起消散，如發(fā)生過度、失控的炎癥反應(yīng)則導(dǎo)致肺組織損傷[3]。本研究結(jié)果顯示，早期中藥干預(yù)使老年CAP患者中性粒細(xì)胞降低優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)藥治療中藥可能對機(jī)體非特異性免疫功能有增效作用，促進(jìn)中性粒細(xì)胞等吞噬細(xì)胞的吞噬和清除病原體的能力，同時減緩過度的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體致炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)平衡。研究表明[6],中藥對增強(qiáng)非特異性免疫功能抑或特異性體液或細(xì)胞免疫功能均有廣泛的激活作用,因而既能有效地提高機(jī)體的抗感染免疫能力,又能明顯提高抑制其變態(tài)反應(yīng)的能力。

呼吸系統(tǒng)局部的非特異性免疫防御機(jī)制和特異性免疫反應(yīng)對維持呼吸系統(tǒng)的正常免疫功能非常重要。當(dāng)病原微生物侵入人體后，IgG、IgA、IgM與相應(yīng)的抗原特異性結(jié)合發(fā)揮免疫效應(yīng)，以清除病原微生物或?qū)е旅庖卟±頁p傷。IgG是抗感染的主要抗體，大多數(shù)抗細(xì)菌抗體、抗病毒抗體和抗毒素抗體屬于IgG類抗體。IgA分血清型和分泌型2種，分泌型IgA在局部抗感染中發(fā)揮著重要的作用，是參與黏膜局部免疫的主要抗體，其與相應(yīng)的病原微生物(細(xì)菌、病毒等)結(jié)合，阻止病原體黏附到細(xì)胞表面。而IgM在早期免疫防御中具有重要作用，是在抗原刺激誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答中最先產(chǎn)生的抗體，IgM是血管內(nèi)抗感染的主要抗體[7]。本研究中，治療組的老年CAP患者較對照組治療后IgA、IgM升高明顯，顯示對CAP患者經(jīng)驗性恰當(dāng)抗生素抗感染同時結(jié)合中醫(yī)辨證治療可能較早地促進(jìn)機(jī)體體液免疫功能。IgG變化不明顯，可能與我們研究觀察的時間相對較早(治療7 d左右)有關(guān)。

細(xì)胞免疫對消除下呼吸道細(xì)胞內(nèi)感染是必需的，對細(xì)胞外病原體感染也有一定防御作用。T淋巴細(xì)胞不僅僅是細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，還是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞。T細(xì)胞亞群保持一定的比例對維持機(jī)體正常免疫功能十分重要。T細(xì)胞活化釋放各種淋巴因子，可刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，擴(kuò)大吞噬細(xì)胞的殺菌途徑。CD3分子與T細(xì)胞受體(TCR)組成TCR/CD3復(fù)合物分布于T細(xì)胞表面，在T細(xì)胞活化過程中起關(guān)鍵作用。CD4+T細(xì)胞(也稱輔助性T細(xì)胞，Th， CD4+Th) 是機(jī)體抵抗感染的重要細(xì)胞，其功能是輔助巨噬細(xì)胞的活化，促進(jìn)CD8+T細(xì)胞(殺傷性T細(xì)胞，Tc)的增殖、分化和成熟以及合成細(xì)胞因子白介素-10，能抵抗肺部的病原體，如結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、隱球菌、卡氏肺孢子蟲等。CD8+T細(xì)胞(又稱細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，CTL)對細(xì)菌、分枝桿菌和真菌等具有廣譜的殺菌活性，其活化后釋放細(xì)胞毒性介質(zhì)破壞感染的靶細(xì)胞，從而干擾病原微生物的生長。但CD8+T細(xì)胞在殺傷宿主細(xì)胞的同時自身的破壞不明顯[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中藥治療后老年CAP患者外周血淋巴細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+增高尤為明顯，但對CD8+水平影響不明顯。顯示中醫(yī)藥可能有促進(jìn)淋巴細(xì)胞生成的作用，而且以CD4+T細(xì)胞明顯，對CD8+T細(xì)胞可能有促進(jìn)其成熟的作用。有報道在COPD急性加重期加用清開靈也能提高患者細(xì)胞免疫功能，治療后T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+水平明顯升高[8]。本研究對治療組病人的中醫(yī)辨證治療中主要用藥是清熱藥。藥理研究證實(shí)，清熱藥不僅有增強(qiáng)機(jī)體抗感染的免疫能力，有些清熱藥還具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，既能促進(jìn)機(jī)體清除病原體，又能抑制免疫反應(yīng)引起的過度炎癥反應(yīng)，從而避免組織細(xì)胞的損傷。如穿心蓮、赤芍不僅促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的吞噬能力，還具有抑制免疫的作用，抑制T細(xì)胞的超敏反應(yīng)[9]，揭示大多數(shù)清熱藥在體內(nèi)雖不能達(dá)到抑菌濃度卻能有效控制感染。

對于老年CAP患者，在經(jīng)驗性使用抗生素及綜合治療的同時，應(yīng)盡早結(jié)合中醫(yī)辨證治療，可能會調(diào)節(jié)患者的免疫防御功能，減輕炎癥反應(yīng)及其對肺臟的損傷，有助于促進(jìn)中性粒細(xì)胞吞噬殺菌，殺滅病原體緩解病情。但能否提高治愈率、降低病死率尚有待進(jìn)一步的深入研究。

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